Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da

Luận văn chuyên khoa cấp II Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da.Đau là một triệu chứng rất thường gặp sau phẫu thuật. Hậu quả của đau là các rối loạn về huyết động như: mạch nhanh, huyết áp tăng, các rối loạn về hô hấp: thở nhanh, suy thở, xẹp phổi, các rối loạn về nội tiết: tăng cathecolamin, tăng đường huyết, các rối loạn về thần kinh, tâm thần: vật vã, kích động. Đau cũng để lại một dấu ấn nặng nề lên tinh thần của người bệnh [1, 2, 3, 4].

Điều trị đau sau mổ một mặt là vấn đề nhân đạo, một mặt nhằm giúp cho bệnh nhân sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, đồng thời tạo nên một sự thoải mái trên tinh thần người bệnh sau phẫu thuật. Do đó việc tìm kiếm các thuốc và các phương pháp điều trị thích hợp luôn là mối quan tâm của các bác sỹ gây mê hồi sức cũng như các bác sỹ phẫu thuật.

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y học cũng ngày càng phát triển. Phẫu thuật nội soi là một thành tựu của khoa học kỹ thuật trong y học hiện đại. Với các ưu điểm vượt trội như giảm tới mức tối đa các sang chấn do phẫu thuật, do đó giảm mức độ đau và thời gian nằm viện cũng được rút ngắn… Số lượng bệnh nhân có bệnh phụ khoa được phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều. Đau sau phẫu thuật nội soi phụ khoa có những đặc trưng riêng và được đánh giá ở mức độ trung bình, tuy vậy cũng ảnh hưởng khá nhiều lên người bệnh [5].

Ropivacain là một thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử dụng trên thế giới từ năm 1996. Với những tính chất ưu việt hơn bupivacain như: ổn định về huyết động, ít độc với thần kinh và tim mạch hơn, nên ngày càng được sử dụng rộng rãi để gây tê vùng [6]. Việc sử dụng ropivacain để gây tê tại chỗ những điểm chọc troca được áp dụng gần đây nhằm giảm đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng là một phương pháp gây tê vùng đem lại một số kết quả giảm đau khá tốt [7, 8, 9]. Đây là một phương pháp giảm đau được coi là đơn giản, có độ an toàn và có hiệu quả cao đối với loại phẫu thuật đau vừa như mổ nội soi [10]. Một số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phương pháp giảm đau này, đa số bệnh nhân không cần dùng các thuốc giảm đau khác hoặc lượng thuốc giảm đau sau mổ khác được dùng giảm một cách đáng kể trong vòng 24 giờ sau mổ, đặc biệt là trong 6 giờ đầu [7, 8, 9, 11, 12, 13, 14].

Tuy nhiên việc nghiên cứu tác dụng của phương pháp này vẫn còn ít. Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về nghiên cứu áp dụng phương pháp giảm đau này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da”

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổnội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng phương pháp tiêm ropivacain 0,25% gây tê các điểm chọc trocar ở thành bụng.

2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp này.

MỤC LỤC Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng tiêm ropivacain 0,25% tại chỗ rạch da

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Một số vấn đề về đau 3
1.1.1. Khái niệm 3
1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau 3
1.1.3. Nguyên nhân gây đau sau mổ 6
1.1.4. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau 7
1.1.5. Hiện tượng tăng cảm giác đau 8
1.1.6. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân 8
1.1.7. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng 9
1.1.8. Chi phối cảm giác đâu ở các lỗ chọc trocar 10
1.1.9. Chi phối cảm giác đau vùng tử cung phần phụ 11
1.2. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 12
1.2.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật 12
1.2.2. Tâm, sinh lý và cơ địa người bệnh 13
1.2.3. Các ảnh hưởng khác 13
1.2.4. Dự phòng đau sau mổ 13
1.3. Tóm tắt dược lý của ropipivacain 14
1.3.1. Tính chất lý hóa 14
1.3.2. Dược động học 14
1.3.3. Dược lực học 15
1.3.4. Chỉ định và liều lượng 16
1.3.5. Độc tính của ropivacain 17
1.4. Giải phẫu tử cung và phần phụ 18
1.4.1. Giải phẫu tử cung 18
1.4.2. Buồng trứng 19
1.4.3. Vòi trứng 19
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ cắt tử cung nội soi 19
1.5.1. Phương pháp khách quan 19
1.5.2. Phương pháp chủ quan 20
1.5.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn đã được áp dụng trên lâm sàng 21
1.6. Một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 24
2.2.Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cỡ mẫu 25
2.2.3. Chọn mẫu 25
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25
2.3. Tiến hành nghiên cứu 25
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 25
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc 26
2.3.3. Phương pháp gây mê 27
2.3.4. Kỹ thuật mổ 28
2.3.5. Giảm đau sau mổ 28
2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 30
2.4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 30
2.4.2. Đau 31
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp 32
2.4.4. Buồn nôn và nôn sau mổ 32
2.5. Phân tích và xử lý số liệu 32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng 34
3.1.2. Phân loại ASA 35
3.1.3. Phân bố về nghề nghiệp 35
3.1.4. Tiền sử liên quan 36
3.2. Đặc điểm cuộc mổ 36
3.2.1. Cách thức phẫu thuật 36
3.2.2. Thời gian phẫu thuật, áp lực bơm hơi ổ bụng và lượng thuốc sử dụng trong gây mê 36
3.3. Đau sau mổ 38
3.4. Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ 41
3.5. Các chỉ số đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp 42
3.5.1. Thay đổi về tần số tim 42
3.5.2. Thay đổi về huyết áp tâm thu 43
3.5.3. Thay đổi huyết áp tâm trương 44
3.5.4. Thay đổi SpO2 45
3.5.5. Nôn và buồn nôn 46
3.6. Biến chứng sau mổ 46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 47
4.1.1. Tuổi 47
4.1.2. Chiều cao 47
4.1.3. Cân nặng 48
4.1.4. Đặc điểm phân loại ASA 48
4.1.5. Nghề nghiệp 48
4.1.6. Đặc điểm tiền sử liên quan 49
4.1.7. Thời gian phẫu thuật và áp lực bơm hơi 49
4.1.8. Đường rạch da 50
4.1.9. Các thuốc dùng trong gây mê 50
4.2. Tác dụng giảm đau sau mổ của phương pháp tiêm ropivacain gây tê tại chỗ rạch da 51
4.2.1. Cảm giác đau tại chỗ rạch da 51
4.2.2. Nhu cầu dùng thêm morphin để giảm đau sau mổ 55
4.3. Đặc điểm các chỉ số thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp 57
4.3.1. Tần số tim 57
4.3.2. Huyết áp tâm thu 59
4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương 60
4.3.4. Thay đổi vể SpO2 61
4.3.5. Nôn và buồn nôn sau mổ 61
KẾT LUẬN 63
KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 34
Bảng 3.2. Phân loại ASA của 2 nhóm 35
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp 35
Bảng 3.4. Tiền sử liên quan 36
Bảng 3.5. Thời gian mổ, áp lực bơm hơi ổ bụng 36
Bảng 3.6. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê 37
Bảng 3.7. Mức độ đau ở nơi rạch da khi nghỉ ngơi 38
Bảng 3.8. Mức độ đau ở nơi rạch da khi hít sâu 39
Bảng 3.9. Mức độ đau ở nơi rạch da khi vận động 40
Bảng 3.10. Thời điểm yêu cầu lần đầu và số bệnh nhân cần thêm thuốc ở
2 nhóm 41
Bảng 3.11. Lượng morphin trung bình (mg) ở 2 nhóm trong 6 giờ đầu 41
Bảng 3.12. Tần số tim tại các thời điểm đánh giá 42
Bảng 3.13. Huyết áp tâm thu tại các thời điểm đánh giá 43
Bảng 3.14. Huyết áp tâm trương tại các thời điểm đánh giá 44
Bảng 3.15. SpO2 tại các thời điểm đánh giá 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau 4
Hình 1.2. Chi phối cảm giác đau ngoài da 10
Hình 1.3. Thần kinh chi phối tử cung phần phụ 11
Hình 1.4. Cơ chế đau quy chiếu 12
Hình 1.5. Thước VAS 20
Hình 2.1. Kỹ thuật gây tê thấm 27
Hình 2.2. Kỹ thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn 28
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Gia Cường (2001). Đau, Nhà xuất bản Y học,8-22, Hà nội
2. Phạm Thị Minh Đức (2001). Sinh lý đau, Chuyên đề sinh lý học, 29-44, Hà nội.
3. Doug McWhinnie, Jenny Ellams, Joe Cahill, Ian Smith, Day case laparoscopic cholecystectomy (2004).The British Association of Day Surgery. 256-258.
4. Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Hà Nội (2015).Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 127 – 34, Hà Nội.
5. Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB,et al (1999). Multi-regionnal local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesth Analg,89 :1017-24.
6. Siddall PJ, Cousins MJ, (1997). Neurobiology of pain, Acute andchronic pain, 1-21.
7. Goldstein A., Grimault P., Henique A. et al (2000). Preventing postoperative pain by local anesthetic instillation after laparoscopic gynecologic surgery: a placebocontrolled comparison of bupivacaine and ropivacaine. Anesth. Analg, 91: 403-407.
8. Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB. (1998).Aqualitative systematic review of incisional local anesthesia for postoperative pain relief after abdominal operation. Br J Anaesth,81:377-83.
9. Moiniche S., Jorgensen H.,Wetterslev J., Dahl J.B. (2000).Local anesthetic infiltration forpostoperative pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitativesystematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block. Anesth. Analg., 90: 899-912.
10. Contardo V, Colo R, Terrosu F et al (1996). Preemptive Analgesia: Intraperitoneal Local Anesthetic in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized, Double-blind,Placebo-controlled Study.Anesthesiology. 85(1):11-20, July.
11. Pasqualucci A, Contardo R, Da Baroi U, et al (1994). The effecs of intraperitoneal local anesthetic on analgesic requirements and endocrine response after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double- blind controlled study. J Laparosc Surg. 47-49.
12. Pasqualucci A, De Algelis V, Contardo R, et al. (1996). Preemptive analgesia: intraperitoneal local anesthetic in laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology, 85 :11-20.
13. Labaille T, Mazoit JX, Paqueron X (2002). Dominique Franco and Dan Benhamou. The clinical efficacy and pharmacolokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg,94 :100-5.
14. William E. H, Michael T. B, Kenneth J. D, Kenneth L. H, Carl R. (1998). Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Fifth edition. Lippincott-Raven, Pain, 661-688.
15. Stubhaug A, Breivik H, Eide PK, Kreunen M, Foss A (1997). Mapping of punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain following surgery, Acta Anaesthesiol Scand, 41: 1124-32.
16. Nguyễn Thị Ngân Thanh (2006).Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt túi mật nội soi bằng phương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da bằng bupivacain, luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
17. Nguyễn Thụ (2002). Sinh lý thần kinh về đau, Bài giảng gây mê hồi sức. tập 1, Nhà xuất bản Y học, 142-151.
18. Bars D.I, Adam (2002). Nocicepteurs et médiateurs dans la douleur aigue inflamatoire, Ann.Fi Aneth. Reanim, 21:315-35.
19. Trịnh Hùng Cường (2002). Sinh lý hệ thần kinh, Sinh lý học, tập 2, 214-233.
20. Collin J (1993), Mechanism of pain and control , Principles of Anasthesiology, General and regional anesthesia ; 2, 1317-47.
21. Dahl J.B., Rosenberg J, (1990). Prevention of postoperative pain by balanced analgesia, Br J Anaesth ; 64(4), 518-520.
22. P. Schoeffler, C. Duale (2002). Anesthésie pour coeliochirurgie: reste-t-il encore quelque chose à dire ?. www.jepu.net, Texte des communications médecins , 171-188.
23. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000). “Các thuốc tê”, Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản y học Hà Nội, 269 – 295.
24. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF et al (2011). Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review.Pain Symptom Manage.41(6):1073-93
25. Gibbison B, Kinsella SM .(2009). Postoperative analgesia for gynecol ogical laparoscopy. Saudi J Anaesth; 3: 70-6.
26. Beilin, Y., et al (1999).“Epidural ropivacaine for the initiation of labor epidural analgesia: a dose finding study”,Anesth Analg. 88(6). 1340-5.
27. Conseiller Ch, Ortega D (1991), La douleur postopératoire, Douleur et analgésie posopératoire et obstétricale, 13-27.
28. Dartayer B (2001), Douleur, Protocoles d’anesthésie – réanimation, p: 489-512, Departement d’Anesthésie – Réanimation, Hôpital de Bicêtre.
29. P. Schoeffler, C. Duale. (2002). Anesthésie pour coeliochirurgie: reste-t-il encore quelque chose à dire ?. www.jepu.net, Texte des communications médecins, 171-188.
30. Bùi Thị Bích Ngọc (2014). Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacain 0,5%-fentanyl trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng, luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
31. Bộ môn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội (2002). Bài giảng GMHS, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, 531-49.
32. Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học y Hà Nội (1994). Giải phẫu học, Nhà xuất bản y học.Tập 2, 168 – 76.
33. Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Hà Nội (2004).Dược lý học lâm sàng,Nhà xuất bản Y học, 127 – 34.
34. Bộ y tế (2015). Dược thư quốc gia Việt Nam, 202 – 204.
35. Oates JD, Snowdon SL, Jayson DW (1994). Failure of pain relief after surgery. Attitudes of ward staff and patients to postoperative analgesia.Anaesthesia;49(9):755-8.
36. Đặng Đức Hậu (2001). Lý thuyết xác suất thống kê vầ thống kê ứng dụng, BM Toán tin trường ĐH Y Hà Nội, 47-87.
37. Ghezzi F, Cromi A, Bergamini Vat al (2005). Preemptive port site local anesthesia in gynecologic laparoscopy: A randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol. May-Jun;12(3):210-5.
38. Kong TW, Park H, Cheong JY et al (2014). Efficacy of continuous wound infiltration of local anesthetic for pain relief after gynecologic laparoscopy.Int J Gynaecol Obstet. 124(3):212-5.
39. Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách, Nguyễn Trần Hiếu, Lưu Ngọc Hoạt (2003). Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng, Trường Đại học Y Hà Nội.
40. Nguyễn Ngọc Tuyến (2003).Nghiên cứu sử dụng Morphin tiêm cách quãng dưới da để giảm đau sau mổ bụng trên, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà nội, Hà Nội.
41. MIMS Việt Nam (2015). 378 – 382. CMPMedica.
42. Nguyễn Thị Tuyết (2011).Hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vào ổ bụng và gây tê tại chỗ rạch da, luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
43. Scalia Catenacci S, Lovisari F, Peng S et al. (2015).Postoperative Analgesia after Laparoscopic Ovarian Cyst Resection: Double-blind Multicenter Randomized Control Trial Comparing Intraperitoneal Nebulization and Peritoneal Instillation of Ropivacaine.J Minim Invasive Gynecol. 22(5):759-66.
44. Somaini M, Brambillasca P, Ingelmo PM, et al. (2014). Effects of peritonealropivacaine nebulization for pain control afterlaparoscopicgynecologic surgery.J Minim Invasive Gynecol. Sep-Oct;21(5):863-9.
45. Liu HL, Ma CH, Zhang XQ (2013). Combined efficacy of parecoxib and incisional ropivacaine infiltration on pain management after diagnostic hysteroscopy and laparoscopy.Beijing Da Xue Xue Bao. 18;45(6):901-5.
46. De Oliveira GS Jr, Milad MP, Fitzgerald P, (2011). Transversus abdominis plane infiltration and quality of recovery afterlaparoscopichysterectomy:a randomized controlled trial.Obstet Gynecol.Dec;118(6):1230-7.
47. Kaufman Y, Hirsch I, Ostrovsky L, (2008). Pain relief by continuous intraperitoneal nebulizationofropivacaineduringgynecologiclaparoscopic surgery – a randomized study and review of the literature.J Minim Invasive Gynecol. 15(5):554-8.
48. El Hachem L, Small E, Chung P, (2015). Randomized controlled double-blind trial of transversus abdominis plane block versus trocar site infiltration ingynecologic laparoscopy.Am J Obstet Gynecol. Feb;212(2):182.e1-9.
49. Tam T, Harkins G,WegrzyniakL (2014). Infiltrationofbupivacainelocalanesthetictotrocar insertion sites after laparoscopy: a randomized, double-blind, stratified, and controlled trial.J Minim Invasive Gynecol.21(6):1015-21.
50. Wang Q, She SZ, Zhang YF, et al.Effect of intrathecal administration of sufentanil at different doses onbupivacainespinalanesthesiaingynecologic laparoscopy.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.
51. Chung D, Lee YJ, Jo MH, (2013). The ON-Q pain management system in elective gynecology oncologic surgery: Management of postoperative surgical site pain compared to intravenous patient-controlled analgesia.Obstet Gynecol Sci. 56(2):93-101.
52. Canan U, Ornek D, Kilci O (2013). Comparison of the maternal and neonatal effects of bupivacaine plus fentanyl and ropivacaine plus fentanyl during cesarean delivery.Niger J Clin Pract. 16(2):195-200.
53. Yakoshi C, Hashimoto H, Niwa H, (2014). Analgesic efficacy and clinical safety of intraperitoneal instillation combined with rectus sheath block usingropivacaine for pain relief after laparoscopicgynecological surgery.Masui. 63(3):296-302.
54. Sutchritpongsa P, Chaipakdi P, Sirimai K, (2013). Intraperitoneal sub-diaphragmatic instillation of bupivacaine plus morphine for reducing postoperative shoulder pain after gynecologic endoscopy.J Med Assoc Thai. 96(5):513-8.
55. Karaman S, Kocabaş S, Ergun S, (2012).Intraperitonealropivacaineorropivacaine plus meperidine for laparoscopicgynecologicalprocedures.Agri.24(2):56-62.
56. Pusapati RN, Sivashanmugam T, Ravishankar M. (2010). Respiratory changes during spinal anaesthesia for gynaecological laparoscopic surgery.J Anaesthesiol Clin Pharmacol;26(4):475-9.
57. Liu H, Ma C, Zhang X, (2014). Combined incisionalropivacaineinfiltration and pulmonary recruitment manoeuvre for postoperative pain relief after diagnostic hysteroscopy and laparoscopy.Chin Med J (Engl).127(5):825-9.
58. Kato A, Koitabashi T, Masuda S, (2013). Comparison of the efficacy of ropivacaine and that of levobupivacaine for postoperative epidural analgesia in patients undergoing gynecological open abdominalsurgery.Masui.62(10):1160-5.
59. Kawagoe I, Tajima K, Kanai M, (2011). Comparison of intraoperative stress hormones release between propofol-remifentanil anesthesia and propofol with epidural anesthesia during gynecological surgery.Masui. 60(4):416-24.
60. Sakai T, Manabe W, Kamitani T, (2010). Ropivacaine-induced late-onset systemic toxicity after transversus abdominis plane block under general anesthesia: successful reversal with 20% lipid emulsion.Masui. 59(12):1502-5.
61. Griffiths JD, Barron FA, Grant S, (2010). Plasmaropivacaineconcentrationsafter ultrasound-guided transversus abdominis plane block.Br J Anaesth.105(6):853-6.
62. Inoue S, Kawakami T, Seo N. (2009). A comparison of morphine concentrations forpatient-controlled epidural analgesia followinggynecologicalsurgery.Minerva Anestesiol. 75(9):498-503.
63. Møiniche S et al (2000). Local anesthetic infiltration for postoperative pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block. Anesth Analg;90(4):899-912.
64. Hiten M. Patel1, D.D. Duttaroy1, S.M. Kacheriwala et al, (2014). Effectiveness of bupivacaine-soaked oxidized cellulose in the gallbladder-bed vs port-site infiltration of bupivacaine for pain relief after laparoscopic cholecystectomy. Surgical Chronicles: 91-96.
65. El Hachem L, Small E, Chung P et al, (2015). Randomized controlled double-blind trial of transversus abdominis plane block versus trocar site infiltration in gynecologic laparoscopy. Am J Obstet Gynecol.212(2):182.e1-9.
66. Møiniche S1, Mikkelsen S, Wetterslev J et al (1998). A qualitative systematic review of incisional local anaesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations. Br J Anaesth ;81(3):377-83.