Đánh giá tác dụng giảm mất máu sau mổ tim mở của Tranexamic acid dùng trong mổ

Giảm chảy máu sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) bằng thuốc chống  tiêu  sợi huyết tranexamic acid (TA) được áp dụng trên thế giới  nhưng liều  lượng  hiệu  quả  chưa thống  nhất. tại Việt Nam, TA liều 10 mg/kg khởi mê, 5 mg/kg vào dịch THNCT rồi duy trì 1 mg/kg/giờ làm giảm nhưng chưa có ý nghĩa thống kê lượng máu mất và máu truyền [9]. Liều TA cao hơn có hiệu quả hơn không?.  Chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  nhằm mục tiêu:
1.    Đánh  giá  tác  dụng  giảm  chảy  máu  và truyền máu sau mổ tim mở của tranexamic acid với  liều  20 mg/kg lúc  khởi  mê,  10 mg/kg vào dịch THNCT rồi duy trì 2 mg/kg/giờ trong mổ.
2.    Đánh  giá  thay đổi  xét  nghiệm  đông  máu với tranexamic acid liều này.
II.    ĐỐI   TƯỢNG   VÀ   PHƯƠNG   PHÁP NGHIÊN CỨU
1.    Đối tượng nghiên cứu
    Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: trên 14 tuổi, mổ  tim mở  dưới  THNCT đẳng  nhiệt  để  thay/sửa
van tim, bắc  cầu  chủ vành; không  rối loạn  đông máu trước mổ, ngừng thuốc chống đông tối thiểu 3 ngày với nhóm kháng vitamin K và 8 ngày với nhóm ức chế tiểu cầu.
    Tiêu chuẩn loại trừ: ngừng tuần hoàn có hạ thân  nhiệt;  chảy  máu  do nguyên  nhân  ngoại khoa; tắc  mạch  khí trong mổ;  bệnh  huyết  khối, suy thận.
2.    Phương pháp nghiên cứu
    Thiết kế
Nghiên  cứu  lâm  sàng  ngẫu  nhiên  mù  kép  có đối chứng ở 80 bệnh nhân (BN) tại bệnh viện Việt Đức. Nhóm I (n = 40) nhận dung dịch 1 chứa 50 mg/ml TA với liều 0,4 ml/kg khởi mê, rồi duy trì 0,04 ml/kg/giờ và 0,2 ml/kg vào dịch THNCT (tương đương lần lượt TA 20 mg/kg, 2 mg/kg/giờ và 10 mg/kg). Nhóm II (n = 40) như trên, chỉ khác là dùng dung dịch 2 chứa NaCl 0,9%. Người nghiên cứu không biết trước bản chất dung dịch 1 và 2.
    Tiêu chí đánh giá
–  Các   tiêu   chí  chính  (primary  endpoints): Lượng  máu  mất  sau mổ  vào  thời  điểm  6 giờ,  12 giờ,  24 giờ,  trên  24 giờ  (khi rút  dẫn  lưu ngực)  + lượng  hồng  cầu  khối  và  lượng  huyết  tương tươi đông  lạnh  truyền  sau  mổ  (25% <  hct <  30%: truyền 1 đơn vị hồng cầu khối, 20% < hct < 25%: truyền 2 – 3 đơn vị hồng cầu khối) + hematocrit sau mổ vào thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, trên 24 giờ.
– Các tiêu chí khác (secondary endpoints): Xét nghiệm đông máu gồm fibrinogen, prothrombin, PT, INR, APTT, số lượng tiểu cầu, D – Dimer (xét nghiệm vào lúc trước mổ, sau khi đóng da, sau mổ 24 giờ);  creatinin huyết  tương sau mổ;  số  bệnh nhân suy thận, huyết khối sau mổ.
    Cách tiến hành
Monitoring, gây  mê  hồi  sức,  mổ  xẻ  và  tuần hoàn ngoài cơ thể đẳng nhiệt bằng bộ trao đổi khí màng sợi rỗng Capiox với dịch mồi gelafundin và ringer lactate. Heparin 3 mg/kg tĩnh mạch trước chạy THNCT, protamin sulphate 3 mg/kg để trung hoà  heparin sau rút  canule động  mạch  chủ.  Thử thời gian đông máu hoạt hoá (ACT) trước và 2 phút sau heparin (đạt ACT > 400 giây) và 10 phút sau protamin (đạt ACT ± 10% mức nền). Chống đông sau mổ thay van tim bằng heparin 1 mg/kg/24 giờ bắt đầu 6 giờ sau mổ và dùng gối thêm 48 giờ từ khi chuyển tiếp kháng vitamin K. Hút liên tục áp lực – 25 cmH2O các dẫn lưu ngực. Kiểm tra siêu âm tim, siêu âm Doppler, troponin IC khi nghi rối loạn chức năng van tim, nhồi máu cơ tim, tắc mạch.
3.    Xử lí số liệu
Bằng phần mềm SPSS 13.0 với t – student cho biến định lượng và ÷2 cho biến định tính giữa hai nhóm. P < 0,05 là có ý nghĩa thống kê.
Liều lượng hiệu quả của tranexamic acid (TA) để giảm chảy máu sau mổ tim mở chưa được thống nhất. Mục tiêu: (1) Đánh giá tác dụng giảm chảy máu và truyền máu sau mổ tim mở của TA liều 20 mg/kg khởi mê, 10 mg/kg vào dịch tuần hoàn ngoài cơ thể rồi duy trì 2 mg/kg/giờ trong mổ; (2) Đánh giá thay đổi xét nghiệm đông  máu với  TA liều này.  Đối  tượng  và  phương pháp  nghiên  cứu:  nghiên cứu lâm sàng  ngẫu nhiên đối chứng, mù kép trên 80 BN được chia thành nhóm TA và nhóm chứng. Kết quả: ở nhóm TA, tổng lượng máu mất sau mổ 393,50 ± 136,64 ml, Hct 35,31 ± 3,38 %, số BN và lượng máu và/hoặc HTTĐL cần truyền ít hơn nhóm chứng (p < 0,001). Kết luận: TA liều nghiên cứu trên làm giảm xấp xỉ một nửa lượng máu mất và tăng Hct sau mổ dù số BN và lượng máu và/hoặc HTTĐL truyền sau mổ ít hơn; số lượng tiểu cầu tăng, nồng độ D – Dimers giảm nhưng không thay đổi Fibrinogen, PT, INR và aPTT.