Đánh giá thực trạng điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội

Luận văn Đánh giá thực trạng điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội.Sự ra đời của van tim nhân tạo năm 1961 là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực tim mạch. Trong suốt 52 năm qua kỹ thuật thay van tim, công nghệ chế tạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải tiến và số lượng bệnh nhân van nhân tạo ngày càng tăng. Hàng năm ở Anh có hơn 6.000, ở Mỹ có hơn 90.000 và trên toàn thế giới có khoảng 280.000 bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [1],[2],[3]. Việt Nam là nước có tỷ lệ bệnh van tim khá cao trong nhóm bệnh tim mạch và số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van tim cũng ngày càng nhiều. Trong điều kiện nước ta hiện nay, phương pháp thay van tim bằng van cơ học vẫn là lựa chọn chủ yếu [4],[5],[6].

Người mang van tim cơ học có tiềm năng huyết khối tắc mạch cao nên bắt buộc phải điều trị bằng thuốc chống đông máu và phải điều trị lâu dài. Cho đến nay thuốc chống đông kháng vitamin K vẫn là lựa chọn hàng đầu cho người mang van cơ học. Tuy nhiên, việc điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K gặp phải hai trở ngại chính đó là giới hạn dược lý của điều trị hẹp và hiệu quả của thuốc thay đổi bởi nhiều yếu tố như: mức độ nhạy cảm với thuốc của từng người bệnh, chế độ ăn, sự tuân thủ, tương tác thuốc, các bệnh nội khoa (suy gan, suy thận…)…[1],[7],[8]. Tại một số nước có nền y học phát triển như ở châu Âu và Bắc Mỹ, nơi bệnh nhân điều trị thuốc kháng vitamin K được giáo dục và giám sát tốt thì tỷ lệ đạt INR mục tiêu từ 60-75%, khoảng 1/3 là ngoài mục tiêu điều trị [9],[10],[11]. Ở Việt Nam theo một số nghiên cứu gần đây, tỷ lệ INR đạt mục tiêu chỉ từ 30-45% [12],[13],[14]. Do đó việc điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K vẫn đang là một thách thức lớn đối với những người mang van tim cơ học và cả với người thầy thuốc. 
Xét nghiệm INR (chỉ số bình thường hóa quốc tế-International Normalized Ratio) được xem là chỉ số tin cậy nhất để đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc kháng vitamin K. Đối với người có van tim cơ học, đa số là duy trì INR ở mức từ 2,5-3,5 (mức INR mục tiêu) [8],[15],[16], cần phải xét nghiệm thường xuyên và liều thuốc kháng vitamin K được điều chỉnh để đạt INR trong khoảng này. Nếu INR <2,0 thì có nhiều nguy cơ hình thành huyết khối, ngược lại nếu INR >3,5 thì có nguy cơ gây tai biến chảy máu. Biến chứng huyết khối và tắc mạch là hai biến chứng chính liên quan đến thuốc kháng vitamin K và cũng chiếm đến 75% các biến chứng xảy ra ở người mang van cơ học. Tỷ lệ biến chứng huyết khối xảy ra từ 0,01-2,04/100 bệnh nhân-năm và biến chứng chảy máu là 0,1-6,2/100 bệnh nhân-năm, hai biến chứng này cũng là nguyên nhân chính gây bệnh tật, tử vong cho bệnh nhân sau thay van [10],[17],[18],[19]. Theo cơ quan sức khỏe quốc gia Anh quốc, thuốc kháng vitamin K là một trong năm nhóm thuốc có liên quan tới tai biến tử vong, cần được quan tâm đến mức độ an toàn cho người bệnh [20]. Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị kháng vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học, đặc biệt là đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài
“Đánh giá thực trạng điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thực trạng điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin
K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị chống đông
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 0
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. T ổng quan về van tim nhân tạo 3
1.1.1. Khái niệm van tim nhân tạo 3
1.1.2. Đặc điểm và phân loại van tim nhân tạo 3
1.1.3. Triệu chứng bệnh nhân van tim cơ học 5
1.1.4. Các biến chứng sau thay van tim cơ học 7
1.2. Điều trị thuốc kháng vitamin K ở bệnh nhân van tim cơ học 9
1.2.1. Cơ chế tác dụng 9
1.2.2. Dược động học và tác dụng trên đông máu 10
1.2.3. INR và ngưỡng điều trị chống đông khuyến cáo 11
1.2.4. Liều dùng và cách dùng 13
1.2.5. Nhịp độ kiểm tra sinh học 14
1.2.6. Điều chỉnh quá liều chống đông 14
1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc kháng vitamin K… 15
1.3. Các nghiên cứu về điều trị kháng vitamin K ở người mang van cơ học .. 18
1.3.1. Trên thế giới 18
1.3.2. Tại Việt Nam 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 23
2.2.4. Cách chọn mẫu: 24 
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 24
2.2.6. Xét nghiệm đông máu (PT, INR) 25
2.3. Xử lý số liệu 29
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30
3.1.1. Đặc điểm chung 30
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới 31
3.1.3. Phân bố theo địa dư 32
3.1.4. Phân bố theo vị trí van 32
3.1.5. Các bệnh lý đi kèm 33
3.1.6. Thuốc và liều thuốc chống đông kháng vitamin K 33
3.1.7. Kiến thức và hành vi của bệnh nhân sau thay van 35
3.1.8. Một số đặc điểm theo thời gian sau mổ thay van 36
3.1.9. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37
3.2. Kết quả INR và các biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K 38
3.2.1. Kết quả xét nghiệm INR 38
3.2.2. Các biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K 39
3.2.3. Liên quan giữa liều thuốc chống đông và các biến chứng 40
3.2.4. Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo các mức INR 41
3.2.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng chảy máu khi điều trị thuốc kháng
vitamin K 41
3.2.6. Đặc điểm của các bệnh nhân biến chứng huyết khối 42
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị chống đông 43
3.3.1. Các yếu tố dịch tể 43
3.3.2. Các yếu tố lâm sàng 44
3.3.3. Phân tích hồi quy đa biến Logistic các yếu tố nguy cơ INR
ngoài mục tiêu 48
Chương 4. BÀN LUẬN 50 
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 50
4.1.1. Tuổi và giới 50
4.1.2. Địa dư 51
4.1.3. Vị trí van cơ học 51
4.1.4. Các bệnh lý đi kèm 52
4.1.5. Thuốc và liều thuốc chống đông kháng vitamin K 52
4.1.6. Kiến thức và hành vi của bệnh nhân sau thay van 54
4.2. Kết quả INR và các biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K 55
4.2.1. Kết quả xét nghiệm INR 55
4.2.2. Các biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K 57
4.2.3. Các yếu tố nguy cơ biến chứng chảy máu khi điều trị thuốc kháng
vitamin K 59
4.2.4. Đặc điểm của các bệnh nhân biến chứng huyết khối 62
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị chống đông 63
4.3.1. Ảnh hưởng của tuổi 63
4.3.2. Ảnh hưởng của giới tính 64
4.3.3. Yếu tố địa dư 64
4.3.4. Ảnh hưởng của kiến thức và hành vi của bệnh nhân sau thay van 64
4.3.5. Ảnh hưởng của rượu 66
4.3.6. Ảnh hưởng của chế độ ăn 66
4.3.7. Liên quan giữa INR ngoài mục tiêu và thời gian sau mổ 67
4.3.8. Liên quan giữa INR ngoài mục tiêu và suy tim 68
4.4. Hạn chế của đề tài 70
KẾT LUẬN 71
KIẾN NGHỊ 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Philippe Pibarot, Jean G. Dumesnil (2009), “Vavular Heart Disease: Changing Concepts in Disease Management Prosthetic Heart Valves: Selection of the Optimal Prosthesis and Long-Term Management”, Circulation, 119, pp. 1034-1048.

2. Lin S, Wong J (2000), “Prosthetic heart valves”. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven.

3. Vongratanasin W, Hillis L.D, et al (1996), “Prosthetic heart valves”. N Engl JMed, 335, pp. 407-416.

4. Nguyễn Lân Việt (2007), “Thực hành bệnh tim mạch”, NXB Y học, tr 374-392.

5. Nguyễn Hữu ước, Đặng Hanh Đệ (2002), “Điều trị ngoại khoa trong bệnh van tim do thấp”, Thấp tim và bệnh tim do thấp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 288-312.

6. Nguyễn Văn Phan (2008), “Tổng quan điều trị bệnh lý van tim”, Y học Việt nam, 356, tr. 49-55.

7. Gerard P Aurigemma, William H. Gaasch (2000), “Management of patients with prosthetic heart valves”, Uptodate 2013.

8. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et al (2008), “Pharmacology and managemant of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”, Chest, 133, pp. 160-198.

9. Shaff I.W, Giuliani E.R, Oersh B.J, et al (1996). Prosthetic Valves. Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd ed. St. Louis: Mosby, pp. 1484-1495.

10. Koertke H, Zittermann A, Tenderich G, et al (2007), “Low-dose oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve prostheses: final report from the early self-management anticoagulation trial II”, Eur Heart J, 20, pp. 2479-2484.

11. Arbring K, Uppugunduri S, Lindahl T.L (2013), “Comparison of prothrombin time (INR) results and main characteristics of patients on warfarin treatment in primary health care centers and anticoagulation clinics”, BMC Health Serv Res, 13, pp. 85.

12. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), “Đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học”, Y học Việt Nam, số 2, tr. 44-46.

13. Đỗ Quốc Hùng và cộng sự (2011), “So sánh việc sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol và warfarin ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo cơ học”, Y học Việt Nam – Năm 2011.

14. Hồ Thị Thiên Nga (2009), “Theo dõi điều trị kháng vitamin K ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại bệnh viện Việt Đức”, Y học Việt Nam, tập 355, số 2, tr. 72-76.

15. ACC/AHA guidelines (2006), “ACC/AHA guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease”, Circulation, 114, pp. 450-537.

16. Butchart E.G, Gohlke-Barwolf C, Antunes M.J, et al (2005), “Recommendations for the management of patients after heart valve surgery”, Eur Heart J, 26, pp. 2463.

17. Koertke H, Korfer R (2001), “INR self management after mechanical heart valve replacement: is an early start advantageous”, Ann Thorac Surg, 72, pp. 44-48.

18. Cannegieter S.C, Rosendaal F.R, Wintzen, et al (1995), “Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves”, N Engl J Med, 333(1), pp. 11-17.

19. Wolkanin Bartnik J, Zielinski T, Pogorzelska H, et al (2005), “Thromboembolic and haemorrhagic complications in patients treated with anticoagulants after artificial heart valve replacement. Risk factors dependent on quality of anticoagulant treatment”, Pol Arch Med Wewn, 114(1), pp. 673-680.

20. David Keeling, Trevor Baglin, Campbell Tait, et al (2011), “Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition”, British Journal of Haematology, pp. 1-14.

21. Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Van nhân tạo”, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, 2, tr. 427-433.

22. Jamieson W.R.E (2002), “Current and advanced prostheses for cardiac valvular replacement and reconstructive surgery”, Cardiovascular Surgery. Surgical technology international. USA, pp. 1-29.

23. Christian Seiler (2004), “Management and Follow up of prosthetic heart valves”, Heart, 90, pp. 818-824.

24. Mohamed H.A (2009), “Antithrombotic Therapy in Patients with Prosthetic Heart valves”, Libyan JMed. 4(1), pp. 54-56.

25. Chesebro J.H, Fuster V (1992), Valvular heart disease and prosthetic heart valves. In: Fuster V, Verstraete M, eds. Thrombosis in Cardiovascular Disorders. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, pp. 191-214.

26. Palareti G, Cosmi B (2009), “Bleeding with anticoagulation therapy – Who is at risk, and how best to identify such patients”, Thromb Haemost, 102, pp. 268-278.

27. Schapkaitz E, Jacobson B.F, Becker P, et al (2006), “Thrombo¬embolic and bleeding complications in patients with mechanical valve replacements – a prospective observational study”, S Afr Med J, 96, pp. 710-713.

28. Gerard P Aurigemma (2008), “Complication of prosthetic heart valves”, Uptodate.

29. Hoàng Quốc Toàn, Ngô Vi Hải, Ngô Tuấn Anh và cộng sự (2010), “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại viện TWQĐ 108 – Biến chứng và các yếu tố liên quan tới việc sử dụng thuốc chống đông”, Y học Việt Nam, tập 375, tr. 106-116.

30. Kulik A, Rubens F.D, Wells P.S, et al (2006), “Early postoperative anticoagulation after mechanical valve replacement: a systematic review”, Ann Thorac Surg, 81(2), pp. 770-781.

31. Andrea Rubboli, Ceccilia Becattini, Freek W.A Verheugt (2011), “Incidence, clinical impact and risk of bleeding during oral anticoagulation therapy”, World J Cardiol, 3(11), pp. 351-358.

32. Ban chỉ đao biên soan Dươc thư Quốc gia Viêt Nam và Hôi đồng dược điển Việt Nam. “Warfarin”. Dược thư Quốc gia Việt Nam, Bộ Y tế, 2002, tr. 989-991.