ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH

ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH.Bệnh lý ở trẻ sơ sinh rất đa dạng và phức tạp, diễn tiến khó lƣờng do sự khác nhau về nhiều yếu tố nhƣ tuổi thai, cân nặng lúc sinh (CNLS), bệnh lý nền hay mức độ bệnh nặng. Ngoài ra, khả năng hồi sức cũng góp phần quan trọng đáng kể trong tiên lƣợng sống – tử vong của trẻ đặc biệt tại các quốc gia có thu nhập trung bình – thấp. Mặc dù các phƣơng tiện chẩn đoán, điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh ngày càng tiến bộ trong mọi lĩnh vực, tỷ lệ tử vong sơ sinh có giảm dần nhƣng vẫn còn cao ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của Unicef cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36,6 ‰ (năm 1990) giảm còn 18‰ (năm 2017) [113], tại Mỹ (năm 2010) là 6,1‰ [84], tại Việt Nam (năm 2014) là 12‰ [27]. Tại khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS) Bệnh viện (BV) Nhi đồng 2 năm 2019, tỷ lệ tử vong và bệnh nặng xin về là 9,7%.

Vai trò của việc đánh giá mức độ nặng của bệnh lý và nguy cơ tử vong luôn là vấn đề quan trọng trong điều trị ở trẻ sơ sinh. Vì lý do đó, y học thế giới đã hình thành hệ thống các thang điểm để đánh giá tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh một cách có hệ thống. Trong hệ thống các thang điểm tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh, thang điểm SNAP- II, SNAPPE- II và CRIB- II có tính đơn giản hóa, phản ánh mức độ bệnh nặng mang tính chất sinh lý. Các thang điểm này đƣợc áp dụng rất rộng rãi ở nhiều quốc gia nhƣ Mỹ, Anh, Canada, Úc, Ý, Pháp, Brazil,… nh m giúp bác sĩ lâm sàng tiên lƣợng kết cuộc điều trị của trẻ, cải thiện tính hợp lý trong việc đánh giá tiên lƣợng, chọn lựa phƣơng pháp điều trị trong các nghiên cứu can thiệp ở trẻ sơ sinh, so sánh năng lực của các khoa HSSS khác nhau và giúp ƣu tiên điều trị trong trƣờng hợp nguồn lực còn hạn chế tại các khoa HSSS.
Tuy nhiên, tại Việt Nam việc sử dụng các thang điểm để tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi, đặc biệt trong lĩnh vực HSSS. Phạm Lê An (2004) đã sử dụng thang điểm tiên lƣợng tử vong là CRIB [1].2 Do đặc điểm tình hình điều trị bệnh lý sơ sinh vào thời điểm này còn hạn chế, nên mô hình chỉ xây dựng đƣợc trên cơ sở số lƣợng bệnh nhân có hạn (172 trẻ) và việc áp dụng thang điểm tiên lƣợng tử vong là CRIB chƣa thật sự phù hợp vì số lƣợng trẻ sinh non rất ít (58 trẻ). Nguyễn Thị Thùy Linh (2018) đánh giá tiên lƣợng tử vong trên 219 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi Trung Ƣơng b ng thang điểm SNAP [11]. Tác giả chƣa đƣa vào các yếu tố lâm sàng góp phần làm tăng nguy cơ tử vong bên cạnh các thông số của thang điểm SNAP chƣa cập nhật. Ngoài ra, nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh tại Việt Nam không những phụ thuộc vào mức độ bệnh nặng mà còn phụ thuộc vào khả năng hồi sức trẻ. Khả năng hồi sức trẻ sơ sinh bị bệnh nặng không đồng nhất giữa các tuyến của hệ thống y tế Việt Nam, đặc biệt năng lực điều trị còn hạn chế trong các trƣờng hợp trẻ sinh non. Do đó, áp dụng các thang điểm tiên lƣợng tử vong sơ sinh giống nhƣ các nghiên cứu đã đƣợc thực hiện trên thế giới để áp dụng cho dân số sơ sinh ở Việt Nam có thể không chính xác mà cần phải hiệu chỉnh thêm các yếu tố nguy cơ khác và theo dõi diễn tiến mức độ bệnh nặng trong quá trình điều trị từ đó xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong riêng cho trẻ sơ sinh tại Việt Nam.
Do là ngành non trẻ nên HSSS tại Việt Nam còn nhiều vấn đề phải giải quyết b ng cơ sở khoa học thực tiễn nhƣ việc tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam có tƣơng đồng với các báo cáo tại các nƣớc đã và đang phát triển hay không; yếu tố lâm sàng hay cận lâm sàng nào có giá trị giúp tiên lƣợng nguy cơ tử vong tại khoa HSSS; việc giá trị hóa các thang điểm đã cập nhật nhƣ CRIB- II, SNAP- II và SNAPPE- II trên dân số trẻ em tại khoa HSSS ở Việt Nam nhƣ thế nào; mô hình tiên lƣợng tử vong nào có thể áp dụng phù hợp để tiên đoán nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2 với các mục tiêu sau:3
MỤC TI U NGHI N CỨU
1. Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh.
2. Xác định điểm cắt tiên lƣợng tử vong của các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II cho trẻ tại khoa Hồi sức sơ sinh.
3. Xây dựng mô hình tiên đoán tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh (kết hợp các yếu tố liên quan tử vong lâm sàng và các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II2
Do đặc điểm tình hình điều trị bệnh lý sơ sinh vào thời điểm này còn hạn chế, nên mô hình chỉ xây dựng đƣợc trên cơ sở số lƣợng bệnh nhân có hạn (172 trẻ) và việc áp dụng thang điểm tiên lƣợng tử vong là CRIB chƣa thật sự phù hợp vì số lƣợng trẻ sinh non rất ít (58 trẻ). Nguyễn Thị Thùy Linh (2018) đánh giá tiên lƣợng tử vong trên 219 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi Trung Ƣơng b ng thang điểm SNAP [11]. Tác giả chƣa đƣa vào các yếu tố lâm sàng góp phần làm tăng nguy cơ tử vong bên cạnh các thông số của thang điểm SNAP chƣa cập nhật. Ngoài ra, nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh tại Việt Nam không những phụ thuộc vào mức độ bệnh nặng mà còn phụ thuộc vào khả năng hồi sức trẻ. Khả năng hồi sức trẻ sơ sinh bị bệnh nặng không đồng nhất giữa các tuyến của hệ thống y tế Việt Nam, đặc biệt năng lực điều trị còn hạn chế trong các trƣờng hợp trẻ sinh non. Do đó, áp dụng các thang điểm tiên lƣợng tử vong sơ sinh giống nhƣ các nghiên cứu đã đƣợc thực hiện trên thế giới để áp dụng cho dân số sơ sinh ở Việt Nam có thể không chính xác mà cần phải hiệu chỉnh thêm các yếu tố nguy cơ khác và theo dõi diễn tiến mức độ bệnh nặng trong quá trình điều trị từ đó xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong riêng cho trẻ sơ sinh tại Việt Nam.
Do là ngành non trẻ nên HSSS tại Việt Nam còn nhiều vấn đề phải giải quyết b ng cơ sở khoa học thực tiễn nhƣ việc tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam có tƣơng đồng với các báo cáo tại các nƣớc đã và đang phát triển hay không; yếu tố lâm sàng hay cận lâm sàng nào có giá trị giúp tiên lƣợng nguy cơ tử vong tại khoa HSSS; việc giá trị hóa các thang điểm đã cập nhật nhƣ CRIB- II, SNAP- II và SNAPPE- II trên dân số trẻ em tại khoa HSSS ở Việt Nam nhƣ thế nào; mô hình tiên lƣợng tử vong nào có thể áp dụng phù hợp để tiên đoán nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2 với các mục tiêu sau:3
MỤC TI U NGHI N CỨU
1. Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh.
2. Xác định điểm cắt tiên lƣợng tử vong của các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II cho trẻ tại khoa Hồi sức sơ sinh.
3. Xây dựng mô hình tiên đoán tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh (kết hợp các yếu tố liên quan tử vong lâm sàng và các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II

MỤC  LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………… iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ……………………………………… xi
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………….. 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 4
1.1. Tình hình tử vong sơ sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong sơ
sinh…………………………………………………………………………….. ……….
4
1.2. Các thang điểm tiên lƣợng tử vong tại khoa HSSS……………………. 12
1.3. Các nghiên cứu dùng các thang điểm CRIB-II, SNAP-II,
SNAPPE-II để tiên lƣợng tử vong sơ sinh………………………………… 24
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….. 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………….. 36
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………………….. 36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………. 36
2.4. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………. 36
2.5. Xác định các biến số………………………………………………………………. 37
2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng …………………………………………… 46
2.7. Quy trình và các bƣớc tiến hành nghiên cứu……………………………… 48
2.8. Phƣơng pháp phân tích số liệu…………………………………………………. 51
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 52
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 53
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ……………………………………. 53iii
3.2. Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh………………………………….. 67
3.3. Giá trị của các thang điểm tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh ………… 72
3.4. Mô hình tiên lƣợng tử vong sơ sinh …………………………………………. 77
3.5. Kiểm định mô hình tiên lƣợng tử vong cho các nhóm trẻ…………………. 85
Chƣơng 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………… 88
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ……………………………………. 88
4.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh…………………………………… 96
4.3. Giá trị của các thang điểm tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh ………… 102
4.4. Mô hình tiên lƣợng tử vong sơ sinh …………………………………………. 112
4.5. Kiểm định mô hình tiên lƣợng tử vong cho các nhóm trẻ 120
ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU……………………….. 122
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………. 123
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
125
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC C C BẢNG
Bảng Nội dung Trang
1.1 Các nghiên cứu nƣớc ngoài sử dụng các thang điểm tiên lƣợng
tử vong sơ sinh…………………………………………….. . 25
1.2. Các nghiên cứu dùng thang điểm tiên lƣợng tử vong ở trẻ sinh
non ………………………………………………………… 27
2.1. Định nghĩa các biến số…………………………………………………………….. 37
2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh………………. 46
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu………………………. 54
3.2. Các đặc điểm về điều trị tuyến trƣớc …………………………………………. 55
3.3 Các bệnh lý nội khoa của dân số nghiên cứu………………….. 56
3.4 Các bệnh lý ngoại khoa của dân số nghiên cứu……………….. 58
3.5. Dị tật bẩm sinh ……………………………………………………………………….. 59
3.6 Các triệu chứng lâm sàng mới nhập khoa HSSS……………… 60
3.7 Các thông số về huyết đồ, đông máu, sinh hóa………………… 61
3.8 Thời gian dùng vận mạch, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch và thời
gian điều trị………………………………………………… 63
3.9. Các thông số của thang điểm SNAP-II lúc nhập khoa HSSS,
24 giờ sau nhập khoa HSSS………………………………………………… 64
3.10. Các thông số của thang điểm SNAPPE-II lúc nhập khoa HSSS ……. 65
3.11. Các thông số của thang điểm CRIB-II ( trẻ có CNLS ≤
1500gr)…………………………………………………………………………….. 66
3.12. Điểm số của các thang điểm SNAP-II, SNAPPE-II và CRIB-II……. 67
3.13. Tỷ lệ tử vong theo nhóm bệnh nhân ………………………………………….. 67
3.14. Mối liên quan của các đặc điểm chung đến tử vong…………………….. 68
3.15. Mối liên quan của yếu tố dịch tễ, điểm số Apgar, đặc điểm lâm
sàng đến tử vong trên nhóm trẻ có CNLS > 1500gr……………….. 69
3.16. Mối liên quan của yếu tố về dịch tễ, điểm số Apgar, đặc điểm 70ix
lâm sàng đến tử vong trên nhóm trẻ CNLS ≤ 1500gr ……………..
3.17. Phân nhóm điểm số các thang điểm theo tỷ lệ tử vong của các
nhóm trẻ …………………………………………………………………………… 72
3.18. Điểm số các thang điểm tiên lƣợng tử vong ……………………………….. 74
3.19. Giá trị tiên lƣợng tử vong các thang điểm của các nhóm trẻ ……….. 74
3.20. Diện tích dƣới đƣờng cong ROC và điểm cắt của các thang
điểm trên các nhóm trẻ ………………………………………………………. 76
3.21. Yếu tố có giá trị tiên lƣợng tử vong trong mô hình 1 của nhóm
có CNLS > 1500gr…………………………………………………………….. 78
3.22. Các yếu tố có giá trị tiên lƣợng tử vong trong mô hình 2 của
trẻ có CNLS > 1500gr………………………………………………………… 79
3.23. Các yếu tố có giá trị tiên lƣợng tử vong trong mô hình 3 của
trẻ có CNLS > 1500gr………………………………………………………… 80
3.24. Tóm tắt kết quả của các mô hình tiên đoán tử vong ở trẻ có
CNLS > 1500gr…………………………………………………………………. 80
3.25. Các hệ số phƣơng trình hồi quy mô hình tiên đoán tử vong của
trẻ có CNLS > 1500gr………………………………………………………… 81
3.26. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lƣợng tử vong trong mô
hình 1 của trẻ có CNLS ≤ 1500gr………………………………………… 82
3.27. Các yếu tố có giá trị tiên lƣợng tử vong trong mô hình 2 của
trẻ có CNLS ≤ 1500gr………………………………………………………… 82
3.28. Các yếu tố có giá trị tiên lƣợng tử vong trong mô hình 3 của
trẻ có CNLS ≤ 1500gr………………………………………………………… 83
3.29. Tóm tắt kết quả của các mô hình tiên đoán tử vong của trẻ có
CNLS ≤ 1500gr………………………………………………………………… 84
3.30. Các hệ số phƣơng trình hồi quy mô hình tiên đoán tử vong của
nhóm có CNLS ≤ 1500gr……………………………………………………. 85
3.31. Ngoại kiểm mô hình tiên lƣợng tử vong cho trẻ có CNLS > 1500gr ……. 86
3.32. Ngoại kiểm mô hình tiên lƣợng tử vong cho trẻ có CNLS ≤ 87x
1500gr ………………………………………………………………………………
4.1. So sánh tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu khác……………………………. 96
4.2. So sánh các thang điểm nghiên cứu của chúng tôi với các
nghiên cứu khác ở nhóm trẻ có CNLS > 1500gr……………………. 106
4.3. So sánh các thang điểm nghiên cứu của chúng tôi với các
nghiên cứu khác ở nhóm trẻ có CNLS ≤ 1500gr……………………. 108
4.4. Xây dựng điểm số các mô hình tiên lƣợng tử vong trẻ sơ sinh
nhập khoa HSSS ……………………………………………………………….. 11