ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC Y TẾ

by

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC Y TẾ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC Y TẾ.Viêm phổi là một bệnh lý đã được biết đến từ trước công nguyên tuy nhiên cho đến ngày nay nó vẫn là bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới.
Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân nhiễm khuẩn hàng đầu gây tử vong với gần 3,5 triệu người hàng năm [1]. Thêm vào đó, viêm phổi cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [2]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [3] và ở người lớn viêm phổi chiếm 12% trong tổng số các bệnh phổi [4], đứng hàng thứ tư trong các bệnh phổi thường gặp [5].

Trước kia viêm phổi được chia thành hai nhóm là viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện (bao gồm viêm phổi liên quan thở máy) nhưng trong những năm gần đây, Hội lồng ngực Mỹ và Hội các bệnh truyền nhiễm của Mỹ đã đưa ra thêm khái niệm viêm phổi liên quan chăm sóc y tế thể hiện sự nhận dạng một nhóm số lượng lớn bệnh nhân viêm phổi không nằm trong bệnh viện theo nghĩa truyền thống nhưng vẫn có các nguy cơ nhiễm khuẩn giống như nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện [6].Như vậy trong các nhóm viêm phổi hiện nay: viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế thì viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế có đặc điểm chung là đều xảy ra ở bên ngoài bệnh viện nhưng lại có sự khác biệt cơ bản về dich tễ, yếu tố gây bệnh cũng như nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [7]. Điều trị của viêm phổi liên quan chăm sóc y tế giống với điều trị viêm phổi bệnh viện hơn là viêm phổi cộng đồng do đó điều đặc biệt quan trọng đối với các nhân viên y tế tiếp nhận bệnh nhân ban đầu là phải  đánh giá chính xác tình trạng bệnh, cho kháng sinh ban đầu hợp lý giúp giảm nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
Trong khi viêm phổi xuất hiện ngày càng nhiều, sự pha trộn giữa các yếu tố dịch tễ và các nguyên nhân gây bệnh phức tạp, vấn đề sử dụng kháng sinh tràn lan như hiện nay sẽ xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại. Lựa chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng sinh leo thang, làm tăng thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình điều trị cũng như tốn kém nguồn lực của xã hội bao gồm cả chi phí, sức lao động, góp phần vào tình trạng quá tải bệnh nhân tại các tuyến y tế trung ương.
Hiện nay tại Việt nam chưa có nhiều số liệu đầy đủ về sử dụng kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm góp phần đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế tại bệnh viện Bạch Mai, là tuyến cuối cùng với các đặc điểm bệnh riêng, với các mục tiêu:
1.    So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế điều trị tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai năm 2012-2014.
2.    Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC Y TẾ

5.    Trần Chung, et al. (2001), “Tình hình bệnh tật khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996-2000”. Báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ sáng tạo trường Đại học Y Hà nội.
10.    Bộ y tế (2013), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp. Nhà xuất bản Y học.
29.    Nguyễn Thanh Hồi (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng do vi khuẩn hiếu khí điều trị tại khoa Hô hấp- bệnh viện Bạch mai, in Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh việnTrường đại học Y Hà nội.
30.    Ngô Quý Châu, Hoàng Kim Huyền and Nguyễn Thị Đại Phong (2004), “Nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai”. Y học thực hành, 499(12): p. 4-6.
42.    Bộ môn Dược lâm sàng (2012), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại một số bệnh viện Việt Nam, Đại học Dược Hà nội
46.    Phí Thị Thục Oanh (2013), Nghiên cứu áp dụng một số thang điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện Bạch Mai, in Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp IITrường Đại học Y Hà Nội.
51.    Vũ Mạnh Linh and Phan Thu Phương (2015), “Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng ở Việt Nam”. Tạp chí Y học dự phòng, 25(4): p. 149.
54.    Bùi Nghĩa Thịnh, et al. (2010), Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, in Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa họcBệnh viện Trưng Vương.
55.    Quang N N (2011), Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy, in Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà nội.
56.    Bùi Hồng Giang (2013), Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2012, in Luận văn thạc sỹy họcTrường Đại học Y Hà nội. 
57.    Giang Thục Anh (2004), Đánh giá sử dụng kháng sinh Hồi sức nhiễm
khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai    năm 2003-2004, in Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh việnTrường Đại học Y Hà nội.
58.    Đoàn Mai Phương (2011), “Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện”. Hội thảo khoa học chuyên đề Quản lý viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, viêm phổi liên quan chăm sóc y tế trong thời kỳ gia tăng đề kháng kháng sinh
60.    Nhóm nghiên cứu quốc gia của GARS- Việt nam Phân tích    thực trạng: sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam. 2010.

Mục Lục
ĐẶT VẤN ĐỀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN CHĂM SÓC Y TẾ

Chương 1. TỔNG QUAN    3
1.1    Đại cương    3
1.1.1    Định nghĩa và chẩn đoán viêm phổi    3
1.1.2    Chẩn đoán phân biệt    4
1.1.3    Biến chứng của viêm phổi    5
1.1.4    Nguyên tắc điều trị chung    5
1.1.5    Đánh giá tính hợp lý của liệu pháp kháng sinh    7
1.2    Viêm phổi mắc phải cộng đồng    8
1.2.1    Định nghĩa và chẩn đoán    8
1.2.2    Dịch tễ    9
1.2.3    Nguyên nhân    10
1.2.4    Yếu tố nguy cơ    12
1.2.5    Đánh giá mức độ nặng của CAP    12
1.2.6    Điều trị    14
1.3    Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế    15
1.3.1    Định nghĩa và chẩn đoán    15
1.3.2    Dịch tễ    16
1.3.3    Nguyên nhân    17
1.3.4    Yếu tố nguy cơ    18
1.3.5    Điều trị    19
1.4    Tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị viêm
phổi cộng đồng và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế    21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    23
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    23
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    23
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại bệnh nhân    24 
2.2.    Địa điểm và thời gian nghiên cứu    24
2.2.1.    Địa điểm nghiên cứu    24
2.2.2.    Thời gian nghiên cứu    24
2.3.    Phương pháp nghiên cứu    24
2.3.1.    Thiết kế nghiên cứu    24
2.3.2.    Phương pháp thu thập số liệu    25
2.3.3.    Các biến số và chỉ số nghiên cứu    25
2.4.    Xử lý số liệu    29
2.5.    Đạo đức trong nghiên cứu    30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    31
3.1    Đặc điểm chung    31
3.1.1    Tỷ lệ bệnh nhân    31
3.1.2    Tuổi    31
3.1.3    Giới tính    32
3.1.4    Bệnh lý kèm theo    33
3.1.5    Yếu tố liên quan chăm sóc y tế    34
3.3.6    Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc    35
3.2    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện    36
3.2.1    Triệu chứng lâm sàng    36
3.2.2    Xét nghiệm huyết học    38
3.2.3    Xét nghiệm sinh hóa    39
3.3    Mức độ nặng khi vào viện    42
3.3.1    Bảng điểm CURB-65 khi vào viện    42
3.3.2    Bảng điểm APACHE II khi vào viện    42
3.3.3    Mức độ nặng khi vào viện    43
3.4    Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh    44
3.4.1    Kết quả nuôi cấy    44
3.4.2    Kết quả nuôi cấy máu    46
3.4.3    Kết quả nuôi cấy dịch phế quản    47 
3.4.4    Kết quả nuôi cấy đờm    49
3.4.5    Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi    50
3.4.6    Kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc    50
3.5    Kháng sinh sử dụng ban đầu    56
3.5.1    Loại kháng sinh sử dụng ban đầu    56
3.5.2    Tỷ lệ phối hợp kháng sinh    57
3.5.3    Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh    57
3.5.4    Đường dùng kháng sinh    58
3.5.5    Lý do đổi kháng sinh    58
3.6    Kết quả điều trị    60
3.6.1    Kết quả điều trị chung    60
3.6.2    Kết quả điều trị và kháng    sinh ban đầu    61
Chương 4. BÀN LUẬN    62
4.1    Đặc điểm chung    62
4.1.1    Tỷ lệ bệnh nhân    62
4.1.2    Tuổi    62
4.1.3    Giới    63
4.1.4    Bệnh lý kèm theo    63
4.1.5    Yếu tố liên quan chăm sóc y tế    63
4.1.6    Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc    64
4.2    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện    65
4.2.1    Triệu chứng lâm sàng    65
4.2.2    Xét nghiệm huyết học    65
4.2.3    Xét nghiệm sinh hóa    66
4.3    Mức độ nặng khi vào viện    67
4.3.1    Bảng điểm CURB-65    67
4.3.2    Bảng điểm APACHE II    68
4.3.3    Mức độ nặng khi vào viện    68 
4.4    Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh    69
4.4.1    Kết quả nuôi cấy    69
4.4.2    Kết quả nuôi cấy máu    71
4.4.3    Kết quả nuôi cấy dịch phế    quản    71
4.4.4    Kết quả nuôi cấy đờm    72
4.4.5    Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi    73
4.4.6    Kết quả thử nghiệm đánh giá mức độ kháng thuốc    73
4.5    Kháng sinh sử dụng ban đầu    75
4.5.1    Loại kháng sinh sử dụng ban đầu    75
4.5.2    Tỷ lệ phối hợp kháng sinh    76
4.5.3    Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh    77
4.5.4    Đường dùng kháng sinh    77
4.5.5    Lý do đổi kháng sinh    77
4.5.6    Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh    78
4.6    Kết quả điều trị    78
4.6.1    Kết quả điều trị chung    78
4.6.2    Kết quả điều trị và kháng sinh ban đầu    79
KẾT LUẬN    81
KIẾN NGHỊ    83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Bảng 3.1 Tuổi của nhóm nghiên cứu    31
Bảng 3.2 Giới tính của nhóm nghiên cứu    32
Bảng 3.3 Bệnh lý kèm theo    33
Bảng 3.4 Các yếu tố liên quan chăm sóc y tế    34
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện    36
Bảng 3.6 Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện    37
Bảng 3.7 Công thức máu    38
Bảng 3.8 Đông máu cơ bản    38
Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa    39
Bảng 3.10 pH máu    40
Bảng 3.11 PaCO2 trong máu    40
Bảng 3.12 Lactat trong máu    41
Bảng 3.13 Vị trí tổn thương trên phim XQ    41
Bảng 3.14 Điểm CURB-65    42
Bảng 3.15 Mức độ nặng khi vào viện    43
Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm vi sinh    44
Bảng 3.17 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn    45
Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy máu    46
Bảng 3.19 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm    47
Bảng 3.20 Kết quả nuôi cấy dịch phế quản    48
Bảng 3.21 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm    49
Bảng 3.22 Kết quả nuôi cấy đờm    49
Bảng 3.23 Kết quả nuôi cấy dịch màng phổi    50
Bảng 3.24 Các chủng Acinetobacter baumannii    50
Bảng 3.25 Các chủng Pseudomonas aeruginosa    51
Bảng 3.26 Các chủng Escherichia coli    52 
Bảng 3.27 Các chủng Klebsiella pneumoniae    53
Bảng 3.28 Các chủng Burkhoderia cepacia    54
Bảng 3.29 Các chủng Staphylococcus aureus    55
Bảng 3.30 Loại kháng sinh sử dụng ban đầu    56
Bảng 3.31 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh    57
Bảng 3.32 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh    57
Bảng 3.33 Đường dùng kháng sinh    58
Bảng 3.34 Lý do đổi kháng sinh    58
Bảng 3.35 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh    59
Bảng 3.36 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh theo kháng    sinh    đồ    59
Bảng 3.37 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng    60
Bảng 3.38 Kết quả điều trị chung    60
Bảng 3.39 Kết quả điều trị liên quan đến kháng sinh    61 
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân CAP-HCAP    31
Biểu đồ 3.2 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc    35
Biểu đồ 3.3 Điểm APACHE II    42

Leave a Comment