Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau mổ cắt bè điều trị Glôcôm nguyên phát bằng máy Visante OCT

Luận văn thạc sỹ nhãn khoa Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau mổ cắt bè điều trị Glôcôm nguyên phát bằng máy Visante OCT.Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thƣơng thị thần kinh và mù nếu không điều trị. Đây là bệnh đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù trên thế giới. Số ngƣời mắc bệnh ngày càng tăng. Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu ngƣời mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi > 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu ngƣời bị mù do bệnh này [56].
Phƣơng pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đƣợc áp dụng từ những năm 1960 và trở thành phƣơng pháp phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị glôcôm. Đó cũng là phƣơng pháp điều trị phổ biến cho các hình thái glôcôm. Trong phẫu thuật này, thủy dịch sẽ lƣu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ cắt bè ra khoang dƣới kết mạc và tạo thành một bọng thấm (sẹo bọng) rồi đƣợc hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc. Sự hình thành sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là dấu chuẩn (hallmark) đánh giá sự thành công của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn.

Trong một số trƣờng hợp bệnh nhân tuổi còn trẻ (<55 tuổi), để đề phòng tái phát do bít sẹo bọng, bệnh nhân đƣợc áp thêm chất chống tăng sinh mô sợi nhƣ MMC hoặc 5FU [15], [39], [57]. Nhƣ vậy sự thành công của phẫu thuật cắt bè phần lớn dựa trên sự hình thành của các sẹo bọng, đặc biệt là sự liền sẹo và sẹo hóa. Tuy nhiên, theo thời gian chức năng của các sẹo bọng có thể bị ảnh hƣởng, gây tăng nhãn áp thứ phát [42]. Việc quan sát các sẹo bọng theo các tiêu chí về mặt hình thái học sẽ giúp nhận biết các dấu hiệu sớm của quá trình liền sẹo và là cơ sở cho các can thiệp tiếp theo sau phẫu thuật [25].
Việc đánh giá sẹo bọng sau phẫu thuật có thể dựa trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng. Trên thế giới và Việt Nam hiện nay có nhiều phƣơng pháp đánh giá tình trạng sẹo bọng nhƣ: siêu âm, đo nhiệt độ giác mạc (nhiệt học), chụp cắt lớp quang học bán phần trƣớc (Optical Coherence Tomography–OCT)….2
Phƣơng pháp OCT là một phƣơng pháp mới đang đƣợc áp dụng triển khai trên thế giới. Đã có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá tình trạng sẹo bọng bằng OCT nhƣ Leung CK [34], Muller M [40], Savini G [46], Singh M [49], Zhang Yi [58]. Các tác giả khẳng định OCT là phƣơng pháp dễ thực hiện, không xâm hại, có độ nhậy và độ chính xác cao hơn so với phƣơng pháp đánh giá bằng lâm sàng (Slitlamp) hoặc siêu âm. Một khả năng vƣợt trội khác của OCT là đánh giá đƣợc cấu trúc nội tại của sẹo bọng, liên quan chặt chẽ với đánh giá lâm sàng và chức năng của sẹo bọng. Do vậy OCT có giá trị trong nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay vẫn chƣa có một nghiên cứu nào về sử dụng máy OCT bán phần trƣớc đánh giá sẹo bọng và các mối liên quan đến sẹo bọng. Nhằm hiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau mổ cắt bè điều trị Glôcôm nguyên phát bằng máy Visante OCT ” với các mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau mổ cắt bè củng giác mạc bằng máy Visante OCT.
2. Khảo sát sự phù hợp giữa tình trạng sẹo bọng bằng OCT với khám nghiệm lâm sàng

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………..1
CHƢƠNG I………………………………………………………………………………………………….3
TỔNG QUAN………………………………………………………………………………………………3
1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC VÀ QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO
SAU PHẪU THUẬT …………………………………………………………………………………….3
1.1.1. Giải phẫu và tổ chức học của củng mạc……………………………………………….3
1.1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. ………………………………………………………..3
1.1.3. Quá trình liền sẹo (hàn gắn vết thƣơng) của củng mạc sau phẫu thuật cắt
bè……………………………………………………………………………………………………………..6
1.2. OCT BÁN PHẦN TRƢỚC ……………………………………………………………………..9
1.2.1. Lịch sử ra đời và phát triển của OCT…………………………………………………..9
1.2.2. Nguyên lý hoạt động của máy OCT…………………………………………………..10
1.2.3. Ứng dụng của Visante OCT trong nhãn khoa……………………………………..13
1.3. SẸO BỌNG VÀ PHÂN LOẠI ……………………………………………………………….14
1.3.1. Sinh lý bọng thấm và sự lƣu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè……….14
1.3.2. Phân loại sẹo bọng…………………………………………………………………………..15
CHƢƠNG II……………………………………………………………………………………………….28
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………28
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………..28
2.1.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu:……………………………………..28
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân…………………………………………………………28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân…………………………………………………………..28
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………………………..28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………28
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu……………………………………………………………………29
2.2.3. Các bƣớc tiến hành………………………………………………………………………….29
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu………………………………………………………………………33
2.2.5. Thu thập số liệu. ……………………………………………………………………………..35
2.2.6. Xử lý số liệu. ………………………………………………………………………………….35
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. …………………………………………………….36
CHƢƠNG III ……………………………………………………………………………………………..37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………..37
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. ……………………………………………37
3.1.1. Tuổi……………………………………………………………………………………………….38
3.1.2. Giới tính…………………………………………………………………………………………38
3.1.3. Thị lực mắt nghiên cứu…………………………………………………………………….38
3.1.4. Nhãn áp mắt nghiên cứu…………………………………………………………………..395
3.1.5. Thời gian sau phẫu thuật. …………………………………………………………………39
3.1.6. Hình thái Glôcôm. …………………………………………………………………………..40
3.1.7. Giai đoạn bệnh………………………………………………………………………………..40
3.1.8. Sử dụng chất chống chuyển hóa………………………………………………………..41
3.2. TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG NGHIÊN CỨU TRÊN MÁY OCT. ……………….41
3.2.1. Đặc điểm sẹo bọng theo hình thái. …………………………………………………….41
3.2.2. Đặc điểm sẹo bọng theo chiều cao của bọng. ……………………………………..41
3.2.3. Đặc điểm sẹo bọng theo độ phản âm bên trong bọng. ………………………….42
3.2.4. Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát đƣờng dịch dƣới vạt củng mạc………….43
3.2.5. Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát khoang dịch dƣới kết mạc. ………………44
3.2.6. Đặc điểm sẹo bọng theo khoang dịch trên vạt củng mạc………………………45
3.2.7. Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát lỗ mở bè…………………………………………46
3.2.8. Mối liên quan giữa tình trạng sẹo bọng bằng OCT với một số yếu tố…….47
3.2.8.1. Tình trạng sẹo bọng và độ tuổi…………………………………………………47
3.2.8.2. Tình trạng sẹo bọng và giới……………………………………………………..48
3.2.8.3. Tình trạng sẹo bọng và tình hình sử dụng chất CCH…………………..49
3.2.8.4. Tình trạng sẹo bọng và hình thái Glôcôm. …………………………………49
3.2.8.5. Tình trạng sẹo bọng và giai đoạn bệnh Glôcôm………………………….50
3.2.8.6. Tình trạng sẹo bọng và thời gian sau mổ. ………………………………….51
3.3. SỰ PHÙ HỢP VỀ ĐẶC ĐIỂM SẸO BỌNG TRÊN OCT VỚI CÁC KHÁM
NGHIỆM LÂM SÀNG………………………………………………………………………………..52
3.3.1. Đặc điểm sẹo bọng theo lâm sàng……………………………………………………..52
3.3.2. Mối liên quan giữa lâm sàng và OCT. ……………………………………………….53
3.3.3. Liên quan giữa lâm sàng, OCT và nhãn áp. ………………………………………..54
3.3.4. Liên quan giữa hình thái sẹo bọng và nhãn áp…………………………………….55
3.3.5. Liên quan giữa chiều cao của sẹo bọng và nhãn áp. …………………………….56
3.3.6. Liên quan giữa độ phản âm của sẹo bọng và nhãn áp…………………………..57
3.3.7. Liên quan giữa đƣờng dịch dƣới vạt củng mạc và nhãn áp. …………………58
3.3.8. Liên quan giữa khoang dịch trên vạt củng mạc và nhãn áp………………….59
3.3.9. Liên quan giữa lỗ mở bè và nhãn áp. ………………………………………………..60
3.3.10. Liên quan giữa tình trạng sẹo bọng trên lâm sàng và nhãn áp……………..61
CHƢƠNG IV ……………………………………………………………………………………………..63
BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………………….63
4.1. NHẬN XÉT VỀ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU…………………………..63
4.2. NHẬN XÉT VỀ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG TRÊN OCT………………………..67
4.2.1. Về hình thái. …………………………………………………………………………………..67
4.2.2. Về chiều cao sẹo bọng……………………………………………………………………..71
4.2.3. Về độ phản âm bên trong sẹo bọng và khoang dịch dƣới kết mạc. ………..72
4.2.4. Về độ dày thành của sẹo bọng, đƣờng dịch dƣới vạt củng mạc và tình
trạng lỗ mở bè………………………………………………………………………………………….746
4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng sẹo bọng bằng OCT với một số yếu tố…….76
4.2.5.1. Với tuổi và giới. ………………………………………………………………………..76
4.2.5.2. Với chất CCH……………………………………………………………………………78
4.2.5.3. Với hình thái Glôcôm. ……………………………………………………………….78
4.2.5.4. Với giai đoạn bệnh Glôcôm………………………………………………………..79
4.2.5.5. Với thời gian sau mổ………………………………………………………………….79
4.3. NHẬN XÉT SỰ PHÙ HỢP VỀ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG TRÊN OCT
VỚI CÁC KHÁM NGHIỆM LÂM SÀNG…………………………………………………….80
4.3.1. Đặc điểm sẹo bọng giữa OCT và lâm sàng…………………………………………80
4.3.2. Đặc điểm sẹo bọng giữa OCT và nhãn áp…………………………………………..82
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………..86
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP ……………………………………………………………………….
PHỤ LỤC 1……………………………………………………………………………………………………
PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN ……………………………………………………………..
PHỤ LỤC 2……………………………………………………………………………………………………
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………………..
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………………………………

TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau mổ cắt bè điều trị Glôcôm nguyên phát bằng máy Visante OCT
TIẾNG VIỆT
1. Bệnh Glôcôm (1993-1994),“Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng’’, NXB Y học, tập 10, tr 14-47, 109-133.
2. Bùi Thị Vân Anh (1998), Nghiên cứu sử dụng áp 5 Fluorouracil lên nắp củng mạc trong phẫu thuật lỗ rò điều trị glôcôm người trẻ và glôcôm tái phát, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện, Trƣờng đại học y Hà Nội, tr 57.
3. Tôn Thất Hoạt (1973), “Bệnh Glôcôm”, Nhãn khoa tập II, NXB Y học, tr 5-35.
4. Nguyễn Trọng Nhân và cs (1978), “Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc: chỉ định, kỹ thuật, kết quả”, Nhãn khoa thực hành số 1, tr 39-42. 5. Đào Ngọc Phong, Nguyễn Trần Hiển, Lƣu Ngọc Hoạt và cs (2006), “Chọn mẫu, cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học”, Phương pháp nghiên cứu khoa học trong Y học và sức khỏe cộng đồng, NXB Y học, Hà Nội, tr 68.
6. Hoàng Thị Phúc (2005), “Nhãn Cầu”, Bài giảng nhãn khoa Bán phần trước nhãn cầu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 115.
7. Nguyễn Cảnh Thắng (2005), Nghiên cứu hình ảnh tổn thương của màng trước võng mạc bằng chụp cắt lớp võng mạc, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, tr 54.
8. Nguyễn Thị Hà Thanh (2007), Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glôcôm nguyên phát tại khoa Glôcôm Bệnh Viện Mắt Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, tr 73.95
9. Trần Thị Nguyệt Thanh, Phạm Thị Thu Thủy (2004), “Glôcôm”, Nhãn khoa giản yếu (tập II), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 219-288.
10. Trần Kế Tổ (2007), “Chụp cắt lớp quang học kết hợp”, Nhãn khoa cận lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, tr. 102-110.
11. Bộ Y tế (2004-2006), Niên giám thống kê y tế, Bộ Y tế.
12. Nguyễn Quốc Vƣơng (2005), Nghiên cứu tổn thương đầu dây thần kinh thị giác trên bệnh nhân glôcôm bằng phương pháp chụp cắt lớp võng mạc, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, tr 69