ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT BẰNG LASER CO2 TRONG UNG THƯ DÂY THANH GIAI ĐOẠN T1

LUẬN VĂN ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT BẰNG LASER CO2 TRONG UNG THƯ DÂY THANH GIAI ĐOẠN T1. Ung thư thanh quản là một khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp biểu mô của thanh quản. Ở Việt Nam, trong các loại ung thư vùng đầu cổ ung thư thanh quản đứng thứ 2 sau ung thư vòm mũi họng[1],[2],[3],[4].

Ung thư thanh quản liên quan mật thiết với các yếu tố nguy cơ là rượu và thuốc lá[2],[5]. Gặp chủ yếu ở nam giới với tần suất nam/nữ vào khoảng 8-9/1[1],[2],[6]. Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 40-70[1],[2].

Biện pháp cơ bản trong điều trị ung thư thanh quản hiện nay vẫn là phẫu thuật và tia xạ.

Ung thư dây thanh thuộc ung thư của vùng thanh quản. Trong ung thư dây thanh giai đoạn sớm bệnh nhân thường đi khám với dấu hiệu đầu tiên là khàn tiếng kéo dài, bệnh có tiên lượng tốt vì có thể phẫu thuật cắt dây thanh triệt để đồng thời bảo tồn tối đa về chức năng của thanh quản[6],[7]. Nguyên nhân là do vùng thanh môn vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết, vì vậy khi khối u mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thường ít di căn hạch.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt dây thanh được áp dụng như mở sụn giáp cắt dây thanh, soi treo thanh quản cắt dây thanh bằng dụng cụ vi phẫu, soi treo thanh quản cắt dây thanh bằng dao laser CO2 …

Mặc dù có những thuận lợi và khó khăn nhất định, nhưng phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser CO2 trong ung thư dây thanh giai đoạn sớm đã được sử dụng khá phổ biến trên thế giới cho kết quả phẫu thuật rất hữu hiệu mà ít gây chảy máu, đau đớn, phù nề, giảm thiểu tối đa thời gian phẫu thuật và không gây khó chịu cho bệnh nhân, thời gian hồi phục sau mổ nhanh chóng[8],[9],[10],[11],[12]. 

ĐẶT VẤN ĐỀ ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT BẰNG LASER CO2 TRONG UNG THƯ DÂY THANH GIAI ĐOẠN T1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN    14

1.1.    Lịch sử nghiên cứu    14

1.1.1.    Trên thế giới    14

1.1.2.    Ở Việt Nam    14

1.2.    Giải phẫu thanh quản    15

1.2.1.    Các sụn của thanh quản    16

1.2.2.    Các khớp của thanh quản    16

1.2.3.    Các màng và dây chằng của thanh quản    16

1.2.4.    Các khoang của thanh quản    17

1.2.5.    Các cơ nội tại    17

1.2.6.    Các cơ ngoại lai    17

1.2.7.    Mạch máu của thanh quản    18

1.2.8.    Thần kinh    18

1.2.9.    Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản    19

1.2.10.    Cấu tạo dây thanh    20

1.2.11.    Chức năng dây thanh    22

1.2.12.    Phân vùng và ứng dụng    22

1.3.    Đặc điểm ung thư thanh quản    24

1.3.1.    Dịch tễ học và các yếu tố nguy    cơ    24

1.3.2.    Triệu chứng lâm sàng    25

1.3.3.    Cận lâm sàng    26

1.3.4.    Phân loại TNM trong ung thư thanh môn theo AJCC năm 2010. . 28

1.3.5.    Hướng lan của ung thư dây thanh    28

1.3.6.    Điều trị    30 

1.3.7.    Tiên lượng    31

1.4.    Cấu tạo, cơ chế tác dụng và an toàn khi sử dụng Laser CO2    31

1.4.1.    Cấu tạo và cơ chế tác dụng    31

1.4.2.    An toàn khi sử dụng Laser CO2    34

1.4.3.    Ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật bằng Laser CO2    36

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37

2.1.    Đối tượng nghiên cứu    37

2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    37

2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    37

2.2.    Phương pháp nghiên cứu    37

2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    37

2.2.2.    Phương pháp chọn mẫu    37

2.2.3.    Các bước tiến hành nghiên cứu    38

2.2.3.1.    Lâm sàng    38

2.2.3.2.    Thăm khám thực thể và cận lâm sàng    38

2.2.3.3.     Phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser CO2    40

2.2.4.    Phương tiện nghiên cứu    44

2.2.5.    Địa điểm nghiên cứu    45

2.2.6.    Xử lý số liệu    45

2.2.7.    Đạo đức nghiên cứu    45

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    47

3.1.    Đặc điểm dịch tễ học    47

3.1.1.    Phân bố theo tuổi    47

3.1.2.    Phân bố theo giới    47

3.2.    Kết quả nghiên cứu lâm sàng    48

3.2.1.    Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng    48

3.2.1.1.    Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng    48

3.2.I.2.    Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện    49

3.2.2.    Đánh giá hình thái và vị trí tổn thương    49

3.2.2.1.    Hình thái tổn thương qua nội soi và soi trực tiếp    49

3.2.2.2.    Vị trí tổn thương khi soi bằng Optic 70°    50

3.2.2.3.    Vị trí tổn thương khi soi thanh quản trực tiếp    51

3.2.2.4.    Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT    52

3.2.2.5.    Đối chiếu tổn thương giữa soi bằng Optic 700 với soi trực

tiếp    53

3.2.2.6.    Đánh giá tổn thương tại dây thanh trên phim chụp CLVT với

soi trực tiếp    55

3.2.3.    Kết quả phẫu thuật    57

3.2.3.1.    Các type phẫu thuật    57

3.2.3.2.    Đối chiếu giai đoạn TNM sau mổ với type phẫu thuật    59

3.2.3.3.    Vấn đề mở khí quản    59

3.2.3.4.    Biến chứng    60

3.2.3.5.    Giải phẫu bệnh lý rìa diện cắt    61

3.2.3.6.    Đối chiếu giai đoạn TNM trước và sau mổ    62

3.2.3.7.    Hình thái vết mổ sau phẫu thuật    62

3.2.3.8.    Thời gian điều trị    63

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN    65

4.1.    Đặc điểm dịch tễ học    65

4.1.1.    Về tuổi    65

4.1.2.    Về giới    65

4.2.    Đặc điểm và hình thái lâm sàng    65

4.2.1.    Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng    65

4.2.2.    Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện    66

4.2.3.    Hình thái đại thể của tổn thương    67

4.3.    Đối chiếu tổn thương qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính và soi thanh

quản trực tiếp    67

4.3.1.     Đối chiếu kết quả nội soi và soi trực tiếp    67

4.3.2.     Đối chiếu kết quả chụp CLVT và soi thanh quản trực tiếp    68

4.4.    Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt bỏ ung thư dây thanh T1 bằng

Laser CO2    70

4.4.1.    Chỉ định các type phẫu thuật    70

4.4.2.    Cách thức phẫu thuật    72

4.4.3.    Vấn đề mở khí quản    73

4.4.4.    Biến chứng    73

4.4.5.    Mô bệnh học lát cắt rìa    75

4.4.6.    Sự hồi phục của diện cắt    76

4.4.7.    Những khó khăn trong việc phẫu thuật bằng Laser CO2    76

KẾT LUẬN    78

1.    Về đặc điểm lâm sàng của UTDT giai đoạn T1    78

2.    Đối chiếu tổn thương của UTDT giai đoạn T1 qua nội soi, soi trực tiếp và

CLVT    78

3.    Kết quả của phẫu thuật bằng Laser CO2 trong UTDT giai đoạn T1    79

KIẾN NGHỊ    80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 

Ảnh 2.1 Các thông số trên dao Laser CO2    40

Ảnh 2.2 Một số hình ảnh phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser CO2    43

Ảnh 2.3 Dụng cụ vi phẫu và nội soi thanh quản    44

Ảnh 3.1 U sùi 2/3 trước dây thanh phải, chưa lan tới mép trước    50

Ảnh 3.2 U sùi toàn bộ dây thanh phải, lan tới mép trước    51

Ảnh 3.3 U sùi 2 dây thanh và mép trước    51

Ảnh 3.4 U sùi 1/3 trước dây thanh phải, lan đến mép trước    52

Ảnh 3.5 Hình ảnh dầy dây thanh phải    52

Ảnh 3.6 Hình ảnh nội soi bằng Optic 700 dây thanh trái    55

Ảnh 3.7 Hình ảnh soi trực tiếp sùi toàn bộ dây thanh trái    55

Ảnh 3.8 Tổn thương dây thanh trái trên phim CLVT    56

Ảnh 3.9 Tổn thương dây thanh trái khi soi trực tiếp    56

Ảnh 3.10 Type III diện cắt qua cơ dây thanh trái    57

Ảnh 3.11 Type IV cắt toàn bộ dây thanh trái    58

Ảnh 3.12 Type Va cắt dây thanh trái    58

Ảnh 3.13 Ung thư dây thanh trái, sau phẫu thuật ngày thứ 10    63

Ảnh 3.14 Ung thư dây thanh trái, sau phẫu thuật ngày thứ 12    63

Bảng 1.1 Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy    27

Bảng 3.1 Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng    48

Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện    49

Bảng 3.3 Hình thái tổn thương qua soi bằng Optic 700 và soi trực tiếp    49

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương khi soi bằng Optic 700    50

Bảng 3.5 Vị trí tổn thương khi soi thanh quản trực tiếp    51

Bảng 3.6 Vị trí tổn thương trên phim chụp CLVT    52

Bảng 3.7 Đối chiếu tổn thương giữa soi bằng Optic 700 và soi trực tiếp theo

phân độ T    53

Bảng 3.8 Đối chiếu vị trí tổn thương giữa soi bằng Optic 700 và soi trực tiếp .. 54

Bảng 3.9 Đánh giá số lượng dây thanh bị tổn thương    55

Bảng 3.10 Tổn thương ở mép trước    56

Bảng 3.11 Đối chiếu vị trí tổn thương khi soi trực tiếp với type phẫu thuật .. 58

Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn TNM sau mổ với type phẫu thuật    59

Bảng 3.13 So sánh mở khí quản với vị trí tổn thương khi soi trực tiếp    60

Bảng 3.14 Biến chứng trong mổ    60

Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ    61

Bảng 3.16 Đối chiếu giai đoạn TNM trước và sau soi trực tiếp    62

Bảng 3.17 Hình thái vết mổ khi soi bằng Optic 700    62 

Biểu đồ 3.1    Phân bố theo nhóm tuổi    47

Biểu đồ 3.2    Phân bố theo giới    48

Biểu đồ 3.3 Các type phẫu thuật    57

Biểu đồ 3.4    Tỉ lệ mở khí quản    59

Biểu đồ 3.5    Thời gian điều trị    63 

Hình 1.1 Các sụn thanh quản    16

Hình 1.2 Các khoang và màng của thanh quản    17

Hình 1.3 Các thần kinh của thanh quản    19

Hình 1.4 Các lớp của dây thanh    20

Hình 1.5 Các cơ nội tại thanh quản    21

Hình 1.6 Các tầng của thanh quản    23

Hình 1.7 Hướng lan của ung thư dây thanh    30

Hình 1.8 Buồng phát laser    32

Hình 1.9 Tổn thương mô ở diện cắt bằng Laser CO2    33

Hình 1.10 Vi thể quá trình liền vết thương sau mổ bằng Laser CO2    33

Hình 1.11 Ông Mallinckrodt laser tube và Xomed laser shield II tube    34

Hình 1.12 Cảnh báo khi sử dụng Laser CO2    35

Hình 2.1 Các type cắt dây thanh theo Hội thanh quản Châu Âu    42

Hình 2.2 Máy laser CO2 PC030-BS và bộ gá Accu Beam 7004    44

TÀI LIÊU THAM KHẢO

1.    Trần Thị Hợp (2001). Ung thư thanh quản và hạ họng. Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 118 – 121.
2.    Ngô Ngọc Liễn (2000). Ung thư thanh quản. Giản yếu Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 198 – 204.
3.    Nguyễn Đình Phúc và cs (2005). Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư thanh quản-hạ họng tại khoa Ung bướu- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 2000-2004. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc 2005.
4.    Trần Hữu Tước (1984). Ung thư hạ họng thanh quản. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
5.    Nguyễn Đình Phúc (2010). Yếu tố nguy cơ và dấu hiệu khàn tiếng trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm T1. Tạp chí Tai Mũi Họng, 55(1), 29-34.
6.    Bailey, B.J. (1993). Early glottic carcinoma. Head and neck surgery otolaryngology, Stieernberg, 1313-1333.
7.    Hoffman H.T., et al (2005). Management of early glottic cancer. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, part 7: 4th edition. p. chapter 100.
8.    Eckel, H.E. and W.F. Thumfart (1992). Laser surgery for the treatment of larynx carcinomas: indications, techniques, and preliminary results. Ann Otol Rhinol Laryngol, 101(2 Pt 1): p. 113-8.
9.    Eckel, H.E., et al (2000). Transoral laser surgery for early glottic carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol, 257(4): p. 221-6.
10.    Remacle, M., et al (1997). CO2 laser in the diagnosis and treatment of early cancer of the vocal fold. Eur Arch Otorhinolaryngol, 254(4): p. 169-76.
11.    Wetmore, S.J., J.M. Key, and J.Y. Suen (1986). Laser therapy for T1 glottic carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 112(8): p. 853-5.
12.    Wolfensberger, M. and J.C. Dort (1990). Endoscopic laser surgery for early glottic carcinoma: a clinical and experimental study. Laryngoscope, 100(10 Pt 1): p. 1100-5.
13.    Strong, M.S. and G.J. Jako (1972). Laser surgery in the larynx. Early clinical experience with continuous CO 2 laser. Ann Otol Rhinol Laryngol, 81(6): p. 791-8.
14.    Peretti, G., et al (2001). Oncological results of endoscopic resections of Tis and T1 glottic carcinomas by carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol, 110(9): p. 820-6.
15.    Bocciolini, C., L. Presutti, and P. Laudadio (2005). Oncological outcome after CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital, 25(2): p. 86-93.
16.    Trần Văn Thiệp và cs (2004). Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn III-IV. Y học TP Hồ Chí Minh, 8: p. 117-123.
17.    Nguyễn Đình Phúc Phạm Thị Kư và cs (1999). Ung thư thanh quản và hạ họng : nhận xét lâm sàng qua 58 bệnh nhân được phẫu thuật từ 1995-1998. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc 1999.
18.    Phạm Văn Hữu và Lê Công Định (2013). Kết quả phẫu thuật cắt dây thanh điều trị ung thư thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học lâm sàng, (69).
19.    Trịnh Văn Minh (1999). Giải phẫu thanh quản, Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 579 – 594.
20.    Nguyễn Quang Quyền (1997). Giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 85 – 88.
21.    Kirchner, J.A. (1986). A historical and histological view of partial laryngectomy. Bull N Y Acad Med, 62(8): p. 808-17.
22.    Gray, S.D. (2000). Cellular physiology of the vocal folds. Otolaryngol Clin North Am, 33(4): p. 679-98.
23.    Hirano, M. (1974). Morphological structure of the vocal cord as a vibrator and its variations. Folia Phoniatr (Basel), 26(2): p. 89-94.
24.    Võ Tấn (1983). Ung thư thanh quản, Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 95 – 104.
25.    Barnes, L., et al (2005). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Third Edition ed, IARC. 54.
26.    Đỗ Xuân Anh (2007). Nghiên cứu hình thái học u biếu mô dây thanh, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
27.    Nguyễn Tấn Phong (2005). Điện quang chan đoán trong Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
28.    Edge, S.B. and C.C. Compton (2010). The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol, 17(6): p. 1471-4.
29.    Kirchner, J.A. and D. Carter (1987). Intralaryngeal barriers to the spread of cancer. Acta Otolaryngol, 103(5-6): p. 503-13.
30.    Philipp,C.M. and H.P. Berlien (2003). Lasers in otorhinolaryngology. Physical and medical principles. Laryngorhinootologie, 82 Suppl 1: p. S1-20.
31.    Eckel, H.E (2003). Lasers in the larynx, hypopharynx and trachea in benign diseases. Laryngorhinootologie, 82 Suppl 1: p. S89-113.
32.    Lippert, B.M., J.A. Werner, and H. Rudert (1995). Tissue effects of CO2 laser and Nd: YAG laser. Adv Otorhinolaryngol, 49: p. 1-4.
33.    Mihashi, S., et al (1976). Laser surgery in otolaryngology: interaction of CO2 laser and soft tissue. Ann N Y Acad Sci, 267: p. 263-94.
34.    Capizzi, P.J., R.P. Clay, and M.J. Battey (1998). Microbiologic activity in laser resurfacing plume and debris. Lasers Surg Med, 23(3): p. 172¬
4.
35.    Sesterhenn, A.M., et al (2003). Value of endotracheal tube safety in laryngeal laser surgery. Lasers Surg Med, 32(5): p. 384-90.
36.    Nguyễn Vĩnh Toàn (2007). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
37.    Ambrosch, P (2003). Lasers in the upper aerodigestive tract in malignant diseases. Laryngorhinootologie, 82 Suppl 1: p. S114-43.
38.    Remacle, M., G. Lawson, and J.B. Watelet (1999). Carbon dioxide laser microsurgery of benign vocal fold lesions: indications, techniques, and results in 251 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol, 108(2): p. 156-64.
39.    Shapshay, S.M., R.L. Hybels, and R.K. Bohigian (1990). Laser excision of early vocal cord carcinoma: indications, limitations, and precautions. Ann Otol Rhinol Laryngol, 99(1): p. 46-50.
40.    Gallo, A., et al (2002). CO2 laser cordectomy for early-stage
glottic carcinoma:    a long-term follow-up of 156 cases.
Laryngoscope, 112(2): p. 370-4.
41.    Remacle, M., et al (2000). Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol, 257(4): p. 227-31.
42.    Vilaseca-Gonzalez, I., et al (2003). Complications in transoral CO2 laser surgery for carcinoma of the larynx and hypopharynx. Head Neck, 25(5): p. 382-8.
43.    Wan, G.L. and J.W. Sun (2009). Peri- and post-operative complications after carbon dioxide laser surgery of the larynx. Saudi Med J, 30(10): p. 1281-5.
44.    Phạm Văn Hữu (2008). Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
45.    Preuss, S.F., et al (2009). Transoral laser surgery for laryngeal cancer: outcome, complications and prognostic factors in 275 patients. Eur JSurg Oncol, 35(3): p. 235-40.
46.    Nguyễn Hoàng Huy (2004). Nghiên cứu lâm sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
47.    Quản Thành Nam (2013). Đánh giá kết quả cắt thanh quản bán phần kiểu Turker trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn T1b, T2 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
48.    Rucci, L., L. Gammarota, and M.B. Borghi Cirri (1996). Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: I. Embryological and anatomic considerations. Ann Otol Rhinol Laryngol, 105(4): p. 303¬8.
49.    Kallmes, D.F. and C.D. Phillips (1997). The normal anterior commissure of the glottis. AJR Am JRoentgenol, 168(5): p. 1317-9.
50.    Katsantonis, G.P., et al (1986). The degree to which accuracy of preoperative staging of laryngeal carcinoma has been enhanced by computed tomography. Otolaryngol Head Neck Surg, 95(1): p. 52¬62.
51.    Lev, M.H. and H.D. Curtin (1998). Larynx. Neuroimaging Clin N Am, 8(1): p. 235-56.
52.    Sigston, E., et al (2006). Early-stage glottic cancer: oncological results and margins in laser cordectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 132(2): p. 147-52.
53.    Peretti, G., et al (2010). Transoral CO(2) laser treatment for T(is)- T(3) glottic cancer: the University of Brescia experience on 595 patients. Head Neck, 32(8): p. 977-83.
54.    Pearson, B.W. and J.R. Salassa (2003). Transoral laser microresection for cancer of the larynx involving the anterior commissure. Laryngoscope, 113(7): p. 1104-12.
55.    Steiner, W., et al (2004). Impact of anterior commissure involvement on local control of early glottic carcinoma treated by laser microresection. Laryngoscope, 114(8): p. 1485-91.
56.    Ansarin, M., et al (2006). Endoscopic CO2 laser surgery for early glottic cancer in patients who are candidates for radiotherapy: results of a prospective nonrandomized study. Head Neck, 28(2): p. 121-5.