Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi ung thư đại tràng được điều trị hóa chất sau phẫu thuật
Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi ung thư đại tràng được điều trị hóa chất sau phẫu thuật.Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường phát triển từ lớp niêm mạc của đại tràng, hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) [1].
Trên thế giới UTĐT đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư (UT) kể cả giới chỉ sau UT phổi ở nam và UT vú ở nữ [2]. Năm 1998 đã có 131.000 trương hợp UTĐT và 56.000 ca tử vong ở Hoa Kỳ. Ở Việt Nam bệnh đứng hàng thứ năm trong các loại UT, đứng hàng thứ 3 trong các UT đường tiêu hóa sau UT gan và UT dạ dày, là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong ở các nước đang phát triển. Theo số liệu ghi nhận của hội ung thư Hà Nội, tỷ lệ mắc theo tuổi của UTĐT năm 1991 là 4,3/ 100 000 nhưng đến năm 1999 đã tăng tới 13,3/ 100 000 [3],[4],[5],[6].
UTĐT nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng phác đồ thì tỷ lệ được cứu sống cao. Các nghiên cứu tại BV K cho thấy, bệnh thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng trẻ hóa với nhiều trường hợp mắc UTĐT ở lứa tuổi 18 – 20, cá biệt là trường hợp mới có 12 tuổi [7]. Một thực tế lo ngại là hầu hết BN UTĐT đều đến với giai đoạn muộn [8]. Phẫu thuật thường là lựa chọn đầu tiên và hiệu quả nhất để điều trị khỏi UTĐT. Mặc dù đã điều trị triệt căn nhưng vẫn có khoảng 50% trường hợp sẽ bị tái phát và di căn vi thể âm thầm đã xảy ra trước hoặc ngay trong và sau khi PT, đồng thời một số chi tiết về kỹ thuật gần đây đã được ghi nhận là các yếu tố làm ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ cũng như chất lượng cuộc sống của BN, vì thế sau phẫu thuật BN sẽ được lựa chọn điều trị hóa chất. Có nhiều công trình nghiên cứu và ứng dụng điều trị hóa chất 5FU (Fluorouracil) đơn chất trong 30 năm nay trong điều trị các di căn của UTĐT, tuy nhiên người ta cũng đưa ra được chứng minh hóa trị bổ trợ có tác dụng tốt hơn nhằm mục đích diệt tận gốc những di căn xa vi thể này, đó là việc dùng kết hợp giữa 5FU với Oxaliplatin, giữa Oxaliplatin với capecitabine. Hóa trị bổ trợ có vai trò rõ ràng và đáng tin cậy làm giảm tỷ lệ tái phát, tăng thời gian sống thêm sau 5 năm cho BN UTĐT giai đoạn II trở đi nhất là sau PT.
Hiện nay để chẩn đoán và theo dõi ung thư đại tràng trong quá trình điều trị được sử dụng nhiều phương pháp, trong đó một số phương pháp không đánh giá được các giai đoạn xâm lấn của UTĐT hay di căn, tái phát ở cơ quan khác, bệnh nhân không chấp nhận được các thủ thuật. CLVT là một trong các phương pháp chọn lựa. CLVT cho hình ảnh nhanh, rõ nét nhất là xâm lấn tại chỗ, xung quanh tổn thương nguyên phát, hạch di căn, di căn xa ở các tạng với các đặc điểm về số lượng, kích thước, tỷ trọng và tính chất ngấm thuốc của các di căn trước và sau điều trị một cách chính xác hơn.
Ở Việt Nam, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong y học, việc dùng CLVT để chẩn đoán UTĐT và theo dõi UTĐT được điều trị hóa chất sau phẫu thuật đã được áp dụng. Chưa có đề tài nghiên cứu nào đi sâu và tìm hiểu về vấn đề này.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi ung thư đại tràng được điều trị hóa chất sau phẫu thuật” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính một số di căn thường gặp của ung thư đại tràng.
2. Đánh giá vai trò của cắt lớp vi tính trong theo dõi ung thư đại tràng được điều trị hóa chất sau phẫu thuật.
Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi ung thư đại tràng được điều trị hóa chất sau phẫu thuật
sau 6CKHC. Tỷ trọng và tính chất ngấm thuốc: cũng có sự thay đổi hình thái khi có sự đáp ứng điều trị của hóa chất; di căn gan khi điều trị thu nhỏ kích thước < 10mm, đặc biệt là có đường kính <5mm thì nốt di căn trước tiêm có tỷ trọng giảm, sau tiêm ngấm thuốc đều và ngấm muộn. Nốt di căn phúc mạc cũng có 1 vài nốt khi đáp ứng điều trị tạo thành nốt có tỷ trọng vôi và không thay đổi qua các lần kiểm tra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Cancer Institute USA.gov.
2. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Trường (1993). Ung thư Hà Nội 1991 -1992. Y học Việt Nam, Số 7, tr. 14-21.
3. Nguyễn Đức Bình, Đỗ Đức Vân (1996). Nhận xét về kết quả điều trị phẫu thuật Ung thư đại tràng qua 351 trường hợp điều trị tại Bệnh viện Việt Đức trong 15 năm (1977 – 1991). Kỷ yếu công trình Trường đại học
Y Hà Nội, tr. 7 – 205.
4. Phạm Lộng Chương, Nguyễn Đức Chính, Nguyễn Như Bằng (1995). Báo cáo một trường hợp u mạch của đại tràng. Ngoại khoa, 4(25). Hà Nội, tr. 8-14.
5. Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bản (1979). Phát hiện sớm ung thư đại tràng.
Y học Việt Nam. Hà Nội, tr. 8-35.
6. Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị (1993). Nhận xét chẩn đoán và điều trị Ung thư đại tràng tại Bệnh viện K từ năm 1983 – 1993. Y học Việt Nam, tr. 8-54.
7. Phan Văn Hạnh (2004) Nhận xét tổn thương ung thư đại tràng qua nội soi ống mềm đối chiếu với lâm sàng và giải phẫu bệnh tại bệnh viện K từ 2000-2004. Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, tr.61-65.
8. Nguyễn Đình Hối (1992). Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa. Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 64-208.
9. Đỗ Xuân Hợp (1977). Đại tràng, Giải phẫu bụng, tr. 206-232
10. Patel, R.R. and K. Planche (2013). Apploied peritoneal anatomy. Clinical Radiology. 68, p. 509-520.
11. Wesley Norman, Peritoneum and Peritoneal Reflections. 1999. https: //home.comcast.net/~wnor/peritoneum.htm.
12. Frank H.Netter (2015). Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản Y học.
13. Gothlin JH, Lerner RM, Gadeholt G and et al (1987). CT staging of early rectal carcinoma. Gastrointest Radiol, p. 253-256.
14. Moron, F.E. and J. Szklaruk (2007). Learning the nodal stations in the abdomen. Br JRadiol, 80(958): p. 841-8.
15. Nguyễn Bá Đức (1997). Các chất chỉ điểm khối u trong ung thư. Bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, p. 60- 68.
16. Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu Nghị, Khổng Thị Hồng (2000). Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi CEA trong ung thư đại tràng trước và sau phẫu thuật. Tạp chí thông tin y dược. Hội thảo quốc tế phong chống ung thư, tr 94-98.
17. Nguyễn Thị Nga, Ngô Quang Lực, Đỗ Mai Dung (1990). Đánh giá sơ bộ ban đầu các Tumor marker trong việc chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa và ung thư tiền liệt tuyến. Báo cáo khoa học, Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Tổng hội Y dược học Việt Nam, Hội ngoại khoa, Hà Nội,Tập II, tr. 9-345.
18. Nguyễn Văn Hiếu (1997). Chan đoán bệnh ung thư – bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản y học, tr. 44-51.
19. Trần Văn Hạ, Nguyễn Danh Thanh (2012). Biến đổi nồng độ CEA huyết thanh ở bệnh nhân ung thư đại tràng sau phẫu thuật và hóa trị. Tạp chíy- dược học quân sự, số 8, tr. 128- 131.
20. Rosen N (1997). Molecular biology of gastrointestinal cancer, cancer of the gastrotestinal tract. Cancer:principles and practice of oncology, 5th Edition, Lippincott- Raven, p. 917- 980.
21. Morrin MM, Farrell RJ, Raptopoulos V, McGee JB, Bleday R, Raptopoulos (2000). Role of virtual CT colonography in patients with colorectal cancers and obstructing colorectal lesions. Dis Colon Rectum, 43, p.303-311.
22. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009). CT bụng chậu. Nhà xuất bản đại học quốc gia tp. Hồ Chí Minh, tr. 39-79
23. Willem P.J (1994). Le cancer rectocolique héréditaire. Chapitre XIV, Almanch, p.67-70.
http://www.drmulier.com/3%20en%20pat%20info%20hipec.html.
24. Thomassen, I., et al (2013). Incidence, prognosis, and treatment options for patients with synchronous peritoneal carcinomatosis and liver metastases from colorectal origin. Dis Colon Rectum. 56(12): p. 1373-80.
25. Phạm Đức Huấn (2006). Ung thư đại tràng – Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học, tr. 249- 259.
26. Dr Craig Hacking, Dr Frank Gaillard, and e. al., Peritoneal metastases.
http://radiopaedia.org/articles/peritoneal-metastases.
27. Engstrom P.F, Lenhard R.E, Osteen R.T, et al (2001). Colorectal cancer.
Clinical oncology, Americal Cancer Society, p. 361- 370.
28. Guillem J.G, Paty P.B, Cohen A.M (1997). Surgical treatment of colorectal cancer. CA . 47(2),p. 113- 128.
29. Nguyễn Bá Đức (2000). Hóa chất điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 87-94.
30. Dr Colin Tidy Colonrectal cancer.
31. http://patient.info/doctor/colorectal-cancer.
32. Blanco, C.A. and el al, Management of Non-Hepatic Metastatic Disease in Colorectal Cancer. 2014.
33. Phạm Đức Huấn, Ung thư đại tràng- Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học, 2006: p. tr 249- 259.
34. J.R, D., et al., Surgical resection of locally recurrent colorectal adenocarcinoma. Biritish Journal of Surgery, 1998. 85: p. pp 372- 376.
35. P.F, E., et al., Colorectal cancer. Clinical oncology, Americal Cancer Society, 2001: p. pp 361- 370.
36. J.G, G., P. P.B, and C. A.M, Surgical treatment of colorectal cancer. CA, 1997. 47(2): p. pp 113- 128.
37. Nguyễn Bá Đức (2000). Hóa chất điều trị bệnh ung thư. nhà xuất bản y học, Hà Nội. p. tr 87-94.
38. Choi, A.H, et al (2015). Accuracy of computed tomography in nodal staging of colon cancer patients. World J Gastrointest Surg. 7(7), p. 116-22.
39. Boonsirikamchai, P., et al (2011). CT findings of response and recurrence, independent of change in tumor size, in colorectal liver metastasis treated with bevacizumab. AJR Am J Roentgenol, 197(6): p. W1060-6.
40. Dr Henry Knipe, Dr Abhilash Sandhyala, and et al, Metastases to the
ovary. http://radiopaedia.org/articles/metastases-to-the-ovary.
41. Nguyễn Thanh Tâm (2004). Tổn thương hạch lympho trong bệnh lý ung thư đại tràng. Tạp chíy học Việt Nam, p. 208- 214
42. Nguyễn Văn Cầu, Đặng Như Bảo, Nguyễn Danh Lam (2004). Đánh giá hóa chất bổ trợ hậu phẫu phác đồ FU- FA trên bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn tiến triển đã phẫu thuật tại bệnh viện trung ương Huế. Y học Việt Nam, Số đặc biệt tháng 4: p. 131-135.
43. Choi, A.H., et al (2015). Accuracy of computed tomography in nodal staging of colon cancer patients. World J Gastrointest Surg, 7(7): p. 116¬22.
44. Smolle, M.A., et al (2015). Genetic markers of recurrence in colorectal cancer. Pharmacogenomics, p. 1-14.
45. Nguyễn Xuân Hùng (2002). Kết quả điều trị ung thư đại tràng tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (1994- 1998). Y học thực hành, 11: p. 15-17.
46. Mai Liên (2010). Đánh giá kết quả điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn DUKES B tại bệnh viện K. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
47. http://www.radiologyassistant.nl/en/p52e664d5a306a/small-bowel-tumors.html.
48. Bùi Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hương, Ung thư và một số chỉ điểm khối u (tumor marker) áp dụng trong lâm sàng. Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.
49. Giessen-Jung, C., et al (2015). Preoperative serum markers for individual patient prognosis in stage I-III colon cancer. Tumour Biol.
50. Vukobrat-Bijedic, Z., et al (2013). Cancer Antigens (CEA and CA 19-9) as Markers of Advanced Stage of Colorectal Carcinoma. Med Arch, 67(6): p. 397-401.
51. Nguyễn Quang Thái (2003). Nghiên cứu giá trị một số phương pháp chẩn đoán và kết quả sống 5 năm sau điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng. Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
52. D, L. and Kater FR (2011). Conversion treatment of hepatic metastases of colon adenocarcinoma by bevacizumab and FOLFOX.
53. Nagano, I., et al (2014). A case of advanced sigmoid colon cancer with metastases in the liver and the paraaortic lymph nodes successfully treated with 5-FU/l-LV and FOLFOX4 followed by S-1 leading to long¬term complete response. Gan To Kagaku Ryoho, 41(1): p. 113-6.
54. Omranipour R., and A Abasahl., (2009). Ovarian metastases in colorectal cancer. Int J Gynecol Cancer, 19(9): p. 1524-8.
55. http://www.dieutri.vn/bggiaiphaubenh/27-11-2012/S3487/Giai-phau-benh-ung-thu-buong- trung-do-di-can.htm.
56. Ohnishi, T., et al (2010). Adjuvant chemotherapy with FOLFOX4 regimen after curative resection of liver metastases from colorectal cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 37(12): p. 2554-6.
57. M, A., et al (2010). An elderly colon cancer patient with hepatic, lunge and peritoneal metastases was treated by hepatic arterial infusion and systemic chemotherapy-a case report. Article in Japanese.
: Ung thư đại tràng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Định nghĩa 3
1.2. Các đặc điểm giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý của ĐT 3
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu 3
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán UTĐT 8
1.2.3. Một số di căn thường gặp 19
1.3. Điều trị 23
1.3.1. Phẫu thuật 23
1.3.2. Hóa chất 24
1.4. Tiêu chuẩn đánh giá sự đáp ứng của bệnh lý khối u trước và sau điều trị
theo RECIST 1.1 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn cho bệnh nhân 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.2. Các bước tiến hành 29
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 30
2.3. Thiết kế nghiên cứu 30
2.3.1. Các biến số nghiên cứu 31
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu 33
2.3.3. Phương pháp xử lý số liệu 33
2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 34
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 34
3.1.2. Các chỉ số [CEA] 35
3.2. Đặc điểm hình ảnh các di căn thường gặp của UTĐT 35
3.2.1. Di căn gan 35
3.2.2. Đối chiếu di căn UTĐT với giai đoạn UTĐT được chẩn đoán trước
phẫu thuật 38
3.3. Vai trò CLVT trong TD UTĐT sau PT được điều trị HC 39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44
4.2. Đặc điểm các di căn thường gặp của UTĐT 45
4.3. Vai trò của chụp CLVT trong theo dõi UTĐT được điều trị hóa chất sau
phẫu thuật 48
4.3.1. Di căn hạch 48
4.3.2. Di căn xa 49
KẾT LUẬN 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi & giới 34
Bảng 3.2. Chỉ số [CEA] 35
Bảng 3.3. Số lượng nốt di căn gan 35
Bảng 3.4. Tỷ trọng nốt di căn gan và tính chất ngấm thuốc 36
Bảng 3.5. Di căn hạch 36
Bảng 3.6. Số nốt di căn phúc mạc 37
Bảng 3.7. Nốt và dịch khoang PM 37
Bảng 3.8. Trước điều trị HC 38
Bảng 3.9. Sau 3 CKHC 38
Bảng 3.10. Sau 6 CKHC 39
Bảng 3.11. Số bệnh nhân di căn 39
Bảng 3.12. Số lượng nốt qua các lần kiểm tra định kỳ CLVTOB 40
Bảng 3.13. Số lượng hạch di căn qua các lần kiểm tra định kỳ CLVTOB. … 40
Bảng 3.14. Vị trí hạch di căn qua các lần kiểm tra định kỳ 41
Bảng 3.15. Di căn phúc mạc qua các lần kiểm tra định kỳ 41
Bảng 3.16. Nốt di căn phúc mạc và dịch phúc mạc qua các lần kiểm tra định kỳ .. 43
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc khoang PM và trên CLVT 5
Hình 1.2. Hình ảnh minh họa phúc mạc thành và phúc mạc tạng tầng trên
và tầng giữa ổ bụng 5
Hình 1.3. Hệ thống tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết đại tràng 6
Hình 1.4. Hình vẽ nhóm hạch cạnh đại tràng và hạch trung gian 7
Hình 1.5. Hình vẽ các nhóm hạch trung tâm 8
Hình 1.6. Giải phẫu những lớp cắt cơ bản khi chụp CLVT vùng bụng theo
các hướng ngang, hướng trán, hướng dọc 18
Hình 1.7. Hình ảnh minh họa 1 số di căn thường gặp của UTĐT 20
Hình 1.8. Di căn phúc mạc có thể dạng đóng bánh, dạng nốt, dày lên bất
thường, dạng dịch 21
Hình 1.9. Tỷ trọng và tính chất ngấm thuốc của nốt di căn 22
Hình 1.10. Số lượng và hình dạng nốt di căn gan 22
Hình 1.11. Di căn 1 bên buồng trứng 22
Hình 1.12. Di căn 2 buồng trứngUTĐT 23
Hình 1.13. Nốt di căn đặc xương 23
Hình 1.14. Di căn đáy phổi 23
Hình 2.1. Máy chụp CLVT 6 dãy đầu dò 30
Hình 4.1. Nốt giảm tỷ trọng ở gan, sau tiêm ngấm thuốc dạng viền 46
Hình 4.2. Hạch trung gian đường kính 10- 15mm 47
Hình 4.3. Di căn PM dạng nốt 23mm, và có dịch khoang PM 47
Hình 4.4. Di căn buồng trứng phải, kích thước 88x118x124mm, tỷ trọng hỗn
hợp, có phần ngấm thuốc mạnh sau tiêm 48
Hình 4.5. Di căn hạch trung gian đường kính trục ngắn 12mm sau 6 CKHC không còn quan sát thấy hạch di căn 49
Di căn gan giảm tỷ trọng trước tiêm, thì ĐM ngấm thuốc dạng viền … 50 Sau cắt u nguyên phát có 2 nốt di căn PM Đk 23mm, tỷ trong tổ chức, ngấm thuốc sau tiêm (từ 37HU -> 52HU), và di căn dạng
dịch ổ phúc mạc 50
Di căn buồng trứng phải, BN Nguyễn Thị V.Mã VV 13226118.51 Sau PT cắt u nguyên phát có 2 nốt giảm tỷ trọng gan phải, Đk 14mm và 27mm. Sau tiêm ngấm thuốc dạng viền, sau 6 CKHC
không còn quan sát thấy tổn thương 53
Trước HC có di căn PM dạng nốt và dịch PM, sau 6 CKHC không còn quan sát thấy di căn PM 54