Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
Luận án tiến sĩ : Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan
Ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ác tính có xuất độ cao ở Việt Nam. Phương pháp điều trị triệt để được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là cắt gan. Do gan có vị trí giải phẫu tương đối đặc biệt, nằm ngay dưới cơ hoành, được khung sườn che chắn xung quanh nên khi mổ mở cắt gan, bệnh nhân (BN) phải chịu một vết mổ lớn, mức xâm hại cao. Vết mổ dài gây nhiều đau đớn, ẩn chứa nhiều nguy cơ biến chứng và làm BN hồi phục chậm sau mổ. Vì vậy, việc nghiên cứu ứng dụng một phương pháp điều trị ít xâm hại hơn, mang đến cho BN nhiều lợi ích là vấn đề cần thiết.
Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã chứng minh được ý nghĩa của phương pháp điều trị ít xâm hại khi cần cắt bỏ ruột thừa, túi mật, đại tràng, dạ dày… thế nhưng vai trò của PTNS cắt gan điều trị UTTBG chưa được nghiên cứu và đánh giá đầy đủ. Vẫn còn rất nhiều câu hỏi mà các nghiên cứu trong và ngoài nước chưa có lời giải đáp thuyết phục: PTNS cắt gan có thể thực hiện được hay không, cắt gan đến mức độ nào, đâu là chỉ định thích hợp? PTNS có thể thực hiện các kỹ thuật cắt gan như mổ mở được hay không? Có an toàn không? Có mang lại ý nghĩa của phẫu thuật ít xâm hại?… [18],[29],[56],[70],[85]. Sau cùng, nhưng cũng là điều quan trọng nhất, PTNS có đảm bảo được hiệu quả của phương pháp điều trị bệnh UTTBG hay không? [53],[61],[71],[81],[97]. Tất cả các câu hỏi trên cần được nghiên cứu với số lượng cỡ mẫu lớn, thuần nhất và theo dõi lâu dài để có những lời giải đáp thuyết phục.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan” nhằm giải đáp phần nào các vấn đề trên.
Với nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá vai trò của PTNS cắt gan điều trị UTTBG thông qua khả năng thực hiện thành công các loại cắt gan, mức độ an toàn, ý nghĩa ít xâm hại và hiệu quả điều trị về phương diện ung thư của phẫu thuật. Cụ thể:
1.Đánh giá tính khả thi thông qua tỷ lệ thành công và loại cắt gan mà PTNS thực hiện được trong nghiên cứu.
2.Đánh giá độ an toàn của PTNS cắt gan dựa trên lượng máu mất, tỷ lệ tai biến- biến chứng và tử vong của phẫu thuật.
3.Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt gan thông qua những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại và kết quả điều trị về phương diện ung thư (tỷ lệ diện cắt sạch tế bào ung thư, tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ sau 1 năm, 3 năm và 5 năm).
MỤC LỤC
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU3
1.1.Tình hình UTTBG trên Thế giới và Việt Nam hiện nay3
1.2.Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay3
1.3.Chẩn đoán giai đoạn UTTBG10
1.4.Vấn đề điều trị UTTBG12
1.5. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật mở (mổ mở)14
1.6. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật nội soi22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU43
2.1.Đối tượng nghiên cứu43
2.2.Phương pháp nghiên cứu46
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU59
3.1.Đặc điểm bệnh nhân nhóm thực hiện PTNS cắt gan59
3.2.Kết quả phẫu thuật ở các nhóm đặc biệt70
3.3.Kết quả sớm sau mổ72
3.4.Kết quả sống thêm sau phẫu thuật74
3.5.Tình trạng tái phát ung thư sau mổ78
Chương 4. BÀN LUẬN83
4.1. Khả năng của PTNS trong việc điều trị UTTBG83
4.2. Mức độ an toàn của PTNS cắt gan104
4.3.Vai trò của phẫu thuật ít xâm hại107
4.4. Vai trò điều trị ung thư tế bào gan của PTNS109
KẾT LUẬN116
KIẾN NGHỊ118
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT PHỤ LỤC 3: BẢNG THEO DÕI SAU MỔ CẮT GAN
PHỤ LỤC 4: BẢNG THEO DÕI TÁI KHÁM BỆNH NHÂN PTNS CẮT GAN PHỤ LỤC 5: BẢN THÔNG TIN ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
American Association for the Study of Liver Diseases Alpha-feto-protein
American Joint Committee on Cancer Alanine Amino Transferase
Asian Pacific Association for the Study of the Liver Aspartate aminotransferase Barcelona Clinic Liver Cancer Bệnh nhân
Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Chụp cắt lớp điện toán Cộng hưởng từ
Cancer of the Liver Italian Program
European Association for the Study of the Liver
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Focal Nodula Hyperplasia
Giai đoạn
Hạ phân thùy
International Hepato-Pancreato Biliary Association
Liver Cancer Study Group of Japan
Odds ratio
Performance status
Phẫu thuật nội soi
Radiofrequency ablation
Số nhập viện
Transcatheter Arterial Chemo Embolization Trans Arterial Chemo Embolization Trường hợp Tĩnh mạch cửa
Union Internationale Contre le Cancer Ung thư tế bào gan
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL)
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)
Computed Tomography Scan (CT scan)
European Association for the Study of the Liver (EASL)
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
Focal Nodula Hyperplasia (FNH)
Hand Assisted- Laparoscopic Liver Resection
Hepatocellular carcinoma (HCC)
International Hepato-Pancreato Biliary Association (IHPB)
Laparoscopic Liver Resection- Hybrid Technique
Liver Cancer Study Group of Japan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Odds ratio (OS)
Performance status (PS)
Pure Laparoscopic Liver Resection
Radiofrequency Ablation (RFA)
Stapler
Microscopically margin-negative resection (R0)
Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ
Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á Thái Bình Dương
Trung tâm Ung thư Gan Barcelona Chương trình Ung thư Gan của Ý Chụp cắt lớp điện toán Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu
Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu
Tổn thương tăng sản dạng nốt
Phẫu thuật nội soi cắt gan với bàn tay hỗ trợ
Ung thư tế bào gan
Hiệp hội Gan-Mật-Tụy Quốc Tế
Phẫu thuật nội soi cắt gan qua vết mổ nhỏ
Nhóm Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản Hình ảnh cộng hưởng từ Tỷ số chênh Chỉ số tổng trạng
Phẫu thuật nội soi cắt gan hoàn toàn (thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi)
Hủy u bằng sóng cao tần
Máy cắt đóng hay khâu nối
Diện cắt sạch tế bào ung thư
Totally Laparoscopic Liver Resection
Transcatheter Arterial Chemo Embolization (TACE)
Transarterial Embolization (TAE)
Transient Ascites Trocar
Union Internationale Contre le Cancer (UICC)
PTNS cắt gan hoàn toàn (thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật nội soi)
Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi khối u
Làm tắc động mạch
Báng bụng thoáng qua
Kênh thao tác xuyên thành bụng của PTNS
Hiệp hội chống ung thư thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG4
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân44
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ45
Bảng 2.3. Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo47
Bảng 3.1. Chỉ số khối cơ thể (Phân loại cho người Châu Á theo WHO)60
Bảng 3.2. Tình trạng viêm gan siêu vi trong nghiên cứu61
Bảng 3.3. Phân độ xơ gan theo Child-Pugh61
Bảng 3.4. Mức độ dãn tĩnh mạch thực quản của BN62
Bảng 3.5. Số lượng tiểu cầu theo từng nhóm62
Bảng 3.6. Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu63
Bảng 3.7. Nhóm nồng độ AFP máu63
Bảng 3.8. Nguy cơ phẫu thuật trong nghiên cứu64
Bảng 3.9. Số lượng u trong nghiên cứu65
Bảng 3.10. Tình trạng vỏ bao u trong nghiên cứu65
Bảng 3.11. Nhóm kích thước u trong nghiên cứu65
Bảng 3.12. Vị trí khối u trong nghiên cứu66
Bảng 3.13. Độ biệt hóa của UTTBG66
Bảng 3.14. Giai đoạn UTTBG theo BCLC67
Bảng 3.15. Nguyên nhân chuyển mổ mở68
Bảng 3.16. Các loại phẫu thuật cắt gan trong nghiên cứu68
Bảng 3.17. Lượng máu mất trong mổ69
Bảng 3.18. Truyền máu trong mổ69
Bảng 3.19. Khoảng cách từ khối u đến diện cắt70
Bảng 3.20. Tế bào ác tính tại diện cắt gan70
Bảng 3.21. Thời gian mổ, máu mất nhóm PTNS cắt gan phân thùy trái bên .71
Bảng 3.22. Thời gian mổ và máu mất nhóm PTNS cắt gan lớn71
Bảng 3.23. Loại phẫu thuật cắt gan ở BN có tiểu cầu dưới 100.000/mm372
Bảng 3.24. Thời gian mổ và máu mất của nhóm tiểu cầu dưới 10.000/mm3.72
Bảng 3.25. Biến chứng sau mổ73
Bảng 3.26. Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo73
Bảng 3.27. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm không bệnh75
Bảng 3.28. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm không bệnh76
Bảng 3.29. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm toàn bộ77
Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm toàn bộ77
Bảng 3.31. Tình trạng tái phát theo diễn tiến thời gian80
Bảng 3.32. Loại PTNS cắt gan ở nhóm tái phát sớm80
Bảng 3.33. Lượng máu mất trong mổ ở nhóm bệnh nhân tái phát sớm81
Bảng 3.34. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tái phát sớm82
Bảng 3.35. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ tái phát sớm82
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ chuyển mổ mở, biến chứng, tử vong các nghiên cứu .. 107 Bảng 4.2. Hiệu quả điều trị ung thư của PTNS cắt gan114
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ..7
Sơ đồ 1.2. Chẩn đoán UTTBG của EASL – EORCT 20128
Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam..9
Sơ đồ 1.4. Hướng dẫn điều trị UTTBG của BCLC năm 201011
Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị UTTBG của APASL năm 201014
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Số lượng bệnh nhân PTNS cắt gan theo từng năm59
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ sống không bệnh sau PTNS cắt gan điều trị UTTBG74
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau PTNS cắt gan điều trị UTTBG 76
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian sống thêm không bệnh của nhóm có diện cắt
cách khối u <1cm và >1cm78
Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian sống còn toàn bộ của 2 nhóm tái phát (< 6 tháng và > 6 tháng)81
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cắt gan kiểu Lortat-Jacob18
Hình 1.2. Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Tôn Thất Tùng18
Hình 1.3. Kỹ thuật Pringle, kiểm soát toàn bộ cuống gan qua PTNS25
Hình 1.4. Cấu trúc cuống Glisson trong gan26
Hình 1.5. Hình cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan và bao Glisson26
Hình 1.6. Kỹ thuật phẫu tích tiếp cận cuống gan trong bao Glisson27
Hình 1.7. Kỹ thuật phẫu tích cuống gan ngoài bao Glisson trong gan28
Hình 1.8. Kỹ thuật cuống Glisson ngoài bao, trong gan theo Machado29
Hình 1.9. Mổ mở kiểm soát cuống gan phân thùy trước và sau30
Hình 1.10. Cắt gan theo giải phẫu38
Hình 2.1. Kẹp tạm cuống gan phải bằng Bulldog nội soi49
Hình 2.2. Cắt nhu mô gan bằng dao cắt siêu âm (Harmonic scalpel)49
Hình 2.3. Kẹp cuống Glisson phân thùy trước bằng Hem o lok (Weck)49
Hình 2.4. Cắt cuống Glisson của gan phải bằng máy (Stapler)50
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân50
Hình 2.6. PTNS cắt gan phân thùy trái bên53
Hình 2.7. PTNS cắt gan HPT 453
Hình 2.8. PTNS cắt gan phân thùy trước53
Hình 2.9. PTNS cắt gan phân thùy sau54
Hình 2.10. PTNS cắt gan phải54
Hình 2.11. PTNS cắt gan trái54
Hình 4.1. PTNS phẫu tích kiểm soát cuống gan trong bao Glisson91
Hình 4.2. PTNS cắt gan phân thùy sau – tiếp cận cuống Glisson trong gan.. 91
Hình 4.3. Kỹ thuật PTNS kiểm soát cuống gan ngoài bao Glisson92
Hình 4.4. Chiến lược sử dụng dụng cụ cắt nhu mô gan theo Kaneko94
Hình 4.5. Cắt nhu mô gan bằng dao cắt đốt siêu âm. Cắt cuống Glisson của
thùy trái bằng stapler95
Hình 4.6. PTNS cắt gan HPT 3 ở BN béo phì xơ gan nặng102
Hình 4.7. Sẹo mổ sau PTNS cắt gan phải 10 ngày108
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất