Đánh giá vai trò của thông số E/E’ trên siêu âm tim gắng sức với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
Đánh giá vai trò của thông số E/E’ trên siêu âm tim gắng sức với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính hoặc Suy vành.BTTMCB là tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa hệ ĐMV làm hẹp lòng động mạch vành. Biến chứng của bệnh nặng nề gồm suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử…[1][2][3][24].
Hiện nay,đây là loại bệnh khá thường gặp và có xu hướng ngày càng gia tăng rất mạnh ở những nước phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo ước tính ở Mỹ có hơn 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV) và hàng năm có thêm 350.000 người mới mắc. Tại châu Âu tử vong do bệnh mạch vành hàng năm là 600.000 người.Ở Việt Nam,theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh tim nói chung là 7,7% Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [2],[3],[12],[34].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều phương pháp chẩn đoán không xâm nhập như nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ bằng thảm chạy,siêu âm tim stress,xạ hình tưới máu cơ tim… đã được sử dụng để chẩn đoán phát hiệh sớm BTTMCB.Tuy nhiên mỗi kĩ thuật này đều có những hạn chế nhất định.ĐTĐ gắng sức là phương pháp khá đơn giản được sử dụng rộng rãi nhưng có đé nhây và độ đặc hiêu không cao (60-70%). Ngược lại siêu âm stress và xạ hình cơ tim đều có độ nhậy và độ đặc hiệu cao.Tuy nhiên siêu âm tim stress còn chưa được ứng dụng thường xuyên hàng ngày,đó là do kết quả của siêu âm tim stress dùa vào đánh giá vận động của từng vùng cơ tim.Vì vậy đòi hỏi người làm phải được đào tạo và có kinh nghiệm [8],[10].
.Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim cho thÊy đây là phương pháp giúp đánh giá chức năng tim thông qua vận tốc siêu âm doppler mô tại vòng van hai lá mang lại cho các bác sỹ lâm sàng có thêm những lùa chọn đánh giá mức độ bệnh cũng như tiên lượng bệnh.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy các thông sè nh vận tốc tâm thu tối đa Sm, và gần đây là chỉ số E/E’ sử dụng trong quá trình siêu âm tim stress có giá trị khách quan và tin cậy trong chẩn đoán BTTMCB.
Ở Việt Nam siêu âm doppler mô đã được nghiên cứu trên bệnh nhân tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim cho thấy rất có giá trị trong việc chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh.Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán,phân tầng nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá vai trò của thông số E/E’ trên siêu âm tim gắng sức với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi của thông số E/E’ trong quá trình siêu âm tim gắng sức với Dobutamin ở các bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB.
2. Tìm hiểu vai trò của thông số E/E’ trên siêu âm tim gắng sức với Dobutamin trong góp phần chẩn đoán BTTMCB.
mục lục
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. Ở Việt Nam 3
1.2. Giải phẫu hệ ĐMV 4
1.3. Sinh lý của tuần hoàn vành 6
1.4. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 10
1.4.1. Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ 10
1.4.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ 11
1.4.3. Thang điểm nguy cơ Framingham đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch 13
1.4.4. Các phương pháp chẩn đoán BTTMCB 14
1.5. Siêu âm tim gắng sức 20
1.5.1. Nguyên lý của siêu âm gắng sức 20
1.5.2. Các dạng của siêu âm tim stress 21
1.5.3. Mục đích của siêu âm stress 22
1.5.4. Chỉ định và chống chỉ định của siêu âm tim stress 22
1.5.5. Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin 24
1.6. Đại cương siêu âm doppler mô cơ tim. 29
1.6.1.Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) 29
1.6.2. Ứng dụng lâm sàng của siêu âm Doppler mô cơ tim. 31
1.6.3. Đại cương về thông số E/E’. 37
1.7. Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam. 43
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu 45
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 45
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán SÂSD. 46
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCB. 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu 47
2.2.1. Quy trình làm nghiệm pháp siêu âm tim gắng sức với Dobutamin: 48
2.2.2. Phương pháp đánh giá kết quả của siêu âm tim Stress với Dobutamin: 52
2.2.3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 57
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 58
3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58
3.1.1. Đặc điểm chung . 58
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng đau ngực của nhóm nghiên cứu. 59
3.1.3. Đặc điểm về siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu. 60
3.1.4. Kết quả chụp ĐMV của đối tượng nghiên cứu. 60
3.1.5. Kết quả siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin. 61
3.1.6. Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim. 61
3.2. Kết quả những biến đổi của một số thông số lâm sàng, ĐTĐ,vận động thành tim và siêu âm Doppler mô cơ tim trong quá trình siêu âm gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng doppler mô. 62
3.2.1. Sự biến đổi tần số tim qua các liều Dobutamin. 62
3.2.2. Sù biến đổi của huyết áp trong quá trình làm siêu âm gắng sức. 64
3.2.3. Biến đổi về điện tâm đồ trong quá trình gắng sức. 65
3.2.4. Sự biến đổi vận động thành thất trái trong quá trình gắng sức 66
3.2.5. Sự biến đổi của một số chỉ số tâm trương của siêu âm doppler mô cơ tim trong quá trình gắng sức. 67
3.3. Vai trò của E/E’ trong SÂSD góp phần chẩn đoán BTTMCB. 77
3.3.1 Mối liên quan giữa triệu chứng đau ngực và tổn thương ĐMV. 77
3.3.2 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ của BTTMCB với tổn thương ĐMV. 78
3.3.3. Vai trò của thang điểm Framingham với kết quả chụp ĐMV. 78
3.3.4. Mối liên quan của kết quả siêu âm tim gắng sức và tổn thương ĐMV. 79
3.3.5. Mối liên quan của siêu âm Doppler mô cơ tim và tổn thương ĐMV 79
3.3.6. Kết quả phối hợp SÂSD với siêu âm Doppler mô cơ tim và chụp ĐMV. 81
3.3.7. So sánh độ nhậy và độ đặc hiệu của chỉ số E/E’ và SÂSD. 81
Chương 4: Bàn luận 82
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 82
4.1.1. Về tuổi và giới: 82
4.1.2. Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch 82
4.1.3. Kết quả chụp ĐMV 83
4.1.4.Kết quả siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin. 83
4.1.5.Kết quả siêu âm doppler mô cơ tim. 83
4.2. Sự biến đổi của các thông số lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình siêu âm tim gắng sức. 83
4.2.1. Biến đổi tần số tim, huyết áp trong quá trình gắng sức 83
4.2.2. Biến đổi về điện tâm đồ. 85
4.2.3. Sự biến đổi của các thông số siêu âm doppler mô cơ tim trong quá trình gắng sức. 85
4.3.Vai trò của chỉ số E/E’ trong chẩn đoán BTTMCB. 88
4.3.1. Đánh giá nguy cơ tim mạch trong 10 năm theo phân loại 88
4.3.2. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh ĐMV 89
4.3.3. Vai trò của siêu âm tim gắng sức. 90
4.3.4.Vai trò của siêu âm tim Doppler mô. 91
4.4. Bàn luận về giá tri dương tính giả và âm tính giả. 93
4.5. Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp. 98
Kết luận 100
Kết luận 101
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada – CCS) 16
Bảng 1.2. Kết quả một số phân tích gộp về giá trị của ĐTĐ GS trong chẩn đoán BTTMCB 18
Bảng 1.3. Dược động học của thuốc Dobutamin 25
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. 58
Bảng 3.2. Mét số đặc điểm về siêu âm tim lúc nghỉ của nhóm nghiên cứu 141
Bảng 3.3. Kết quả chụp ĐMV. 60
Bảng 3.4. Kết quả siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin. 61
Bảng 3.5. Kết quả siêu âm Doppler môcơ tim. 62
Bảng 3.6. Sự biến đổi tần số tim qua các mức liều Dobutamin. 63
Bảng 3.7. Biến đổi huyết áp trong quá trình làm SÂSD. 64
Bảng 3.8. Biến đổi của đoạn ST trong quá trình làm SÂSD 65
Bảng 3.9. Sự biến đổi của sóng T trên điện tâm đồ trong quá trình SÂSD 65
Bảng 3.10. Điểm vận động thành của các bệnh nhân nghiên cứu tại 4 thời điểm khác nhau 66
Bảng 3.11. Sự biến đổi của các chỉ số E,A,E’,A’ qua các thời điểm siêu âm gắng sức của nhóm có bệnh 67
Bảng 3.12. Sù biến đổi của các chỉ số E,A,E’,A’ qua các thời điểm siêu âm gắng sức của nhóm không có bệnh 69
Bảng 3.13. So sánh các thông số tâm trương giữa liều nghỉ và liều đỉnh 71
Bảng 3.14. Sù thay đổi của E,A,E’,A’,E/E’,E’/A’ giữa lúc nghỉ và đỉnh của nghiệm pháp. 73
Bảng 3.15. Sù thay đổi của chỉ số E/E’ giữa liều nghỉ và liều đỉnh của số bệnh nhân không có tổn thương ĐMV,có tổn thương ĐMV ,tổn thương <3 thân ĐMV và tổn thương 3 thân ĐMV. 74
Bảng 3.16. So sánh hiệu E/E’ trong nhóm bệnh nhân không tổn thương ,có tổn thương ĐMV, tổn thương <3 thân và tổn thương 3 thân ĐMV. So s¸nh hiÖu E/E’ trong nhãm bÖnh nh©n kh«ng tæn th¬ng ,cã tæn th¬ng §MV, tæn th¬ng <3 th©n vµ tæn th¬ng 3 th©n §MV. 76
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa triệu chứng đau ngực và tổn thương ĐMV 77
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và BTTMCB. 78
Bảng 3.19. Tỉ lệ bệnh nhân có hẹp ĐMV so với thang điểm Framingham. 78
Bảng 3.20. Đối chiếu kết quả của SÂSD với kết quả chụp ĐMV 79
Bảng 3.21. Đối chiếu kết quả của siêu âm Doppler mô với kết quả chụp ĐMV §èi chiÕu kÕt qu¶ cña siªu ©m Doppler m« víi kÕt qu¶ chôp §MV 79
Bảng 3.22. Kết quả phối hợp SÂSD với siêu âm Doppler mô cơ tim và chụp ĐMV. 81
Bảng 3.23. Phân tich độ nhậy và độ đặc hiệu siêu âm tim gắng sức và chỉ sè E/E’ 81
Bảng 4.1. So sánh về tuổi và giới trong các nghiên cứu khác 82