Đánh giá vai trò độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm trong hướng dẫn điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Luận văn Đánh giá vai trò độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm trong hướng dẫn điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.Giảm tưới máu mô dẫn đến nhiều suy cơ quan là nguyên nhân chính có khả năng gây tử vong ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn [1-3]. Hệ thống tim mạch đóng vai trò chìa khóa trong sinh bệnh học nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, trong đó chức năng tim là trung tâm và có vai trò quan trọng [4]. Do đó, khả năng phát hiện sớm suy chức năng của hệ thống tim mạch là rất cần thiết cho việc điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Có khoảng 40 – 60% các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có suy tim trong các đơn vị hồi sức tích cực [5, 6], một nửa trong số này có cung lượng tim thấp [5]. Lâm sàng có thể khó khăn để phát hiện tình trạng cung lượng tim thấp ở nhóm bệnh nhân này [7]. Nghiên cứu của Vieillard-Baron và cộng sự [6] quan sát thấy giảm phân suất tống máu thất trái nhỏ hơn 45% trong 60% bệnh nhân trong 3 ngày đầu điều trị sốc nhiễm trùng.

Trong đó 39% những bệnh nhân này đã phát hiện có tình trạng giảm nhẹ chức năng thất trái khi nhập viện, qua đó tác giả cho rằng có sự phát triển của suy giảm chức năng thất trái có thể xảy ra trong giai đoạn nhiễm trùng sớm. Do vậy cần chẩn đoán sớm, theo dõi quá trình diễn biến tim mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị theo mục tiêulà rất cần thiết có thể giảm nguy cơ tử vong [8],chỉ định thuốc tăng co bóp cơ tim kịp thời ở những bệnh nhân có cung lượng tim thấp [9].
Những thiết bị đo lường cung lượng tim như catheter động mạch phổi hoặc phân tích dạng sóng của động mạch xâm nhập.. .đó là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên các kỹ thuật trên cần có nhiều thời gian, đòi hỏi kỹ năng, kinh nghiệm và kỹ thuật cũng gây ra nhiều biến chứng hạn chế nhất định [10]. Do đó, cần có công cụ sàng lọc đơn giản và an toàn để phát hiện sớm suy giảm chức năng tim là cần thiết[2][11]. 
Độ bão hòa ôxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) phản ánh lượng ôxy còn lại sau khi đi qua hệ thống mao mạch và có ước tính được cung lượng tim[2], [12],[3]. Rivers [13]đưa ra gói điều trị theo mục tiêu chỉ số ScvO2là một trong mục tiêu cần đạt như là đích để hướng đẫn điều trị sớm theo mục tiêu đề ra trong 6 giờ đầu tiên của bệnh nhân tình trạng nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn đã giảm 15% tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hầu hết có catheter tĩnh mạch trung tâm. ScvO2 được xem như là một phương pháp thay thế vì nó đơn giản hơn và dễ dàng hơn trong việc áp dụng trên lâm sàng [2].
Có một số nghiên cứu đã so sánh ScvO2 với cung lượng tim ở những bệnh nhân bị bệnh nặng [14-18]. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá vai trò độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm trong hướng dẫn điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Phân tích mối liên quan giữa độ bão hòa ôxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) với chỉ số tim (CI) ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Vai trò của của ScvO2 trong chỉ định và điều chỉnh liều dobutamin trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA SỐC NHIỄM KHUẨN 3
1.1.1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 3
1.1.2. Hội chứng nhiễm khuẩn 3
1.1.3. Nhiễm khuẩn nặng 4
1.1.4. Sốc nhiễm khuẩn 4
1.2. SUY TIM TRONG NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM
KHUẨN 4
1.2.1. Cơ chế tế bào/phân tử trong giảm chức năng cơ tim 5
1.2.2. Giảm chức năng cơ tim trong nhiễm khuẩn huyết 8
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CUNG LƯỢNG TIM 11
1.3.1. Kỹ thuật theo dõi cung lượng tim xâm lấn 11
1.3.2. Kỹ thuật theo dõi cung lượng tim không xâm lấn 12
1.4. Ôxy máu tĩnh mạch 13
1.4.1. Sinh lý học tuần hoàn bình thường [2] [3] [25] 13
1.4.2. Yếu tố sinh lý quyết định độ bão hòa ôxy tĩnh mạch [3] [26] 14
1.4.3. Độ bão hoà ô xy máu tĩnh mạch trung tâm 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.3. Cỡ mẫu: 20 
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu: 21
2.2.5. Phương pháp tiến hành 23
2.2.6. Phương pháp đo độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng 25
2.2.7. Điều trị sốc nhiễm khuẩn theo Surviving Sepsis campaingn 2012 25
2.2.8. Tiến hành thu thập số liệu 25
2.2.9. Xử lý số liệu 26
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu 26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 28
3.3.1. Tuổi 28
3.1.2. Giới: 28
3.1.3. Đường vào của nhiễm khuẩn 28
3.1.4. Tác nhân vi khuẩn: 29
3.1.5. Mức độ nặng khi vào khoa Hồi sức tích cực 29
3.1.6. Phân loại mức độ nặng theo điểm APACHE II khi vào khoa Hồi
sức tích cực 30
3.1.6. Các thông đánh giá tình trạng sốc nhiễm khuẩn lúc vào khoa Hồi
sức tích cực 30
3.1.7 Diễn biến SaO2, hemoglobin, hematocrit ở các thời điểm nghiên
cứu 31
3.2. PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VỚI CHỈ SỐ TIM 32
3.2.1. Chỉ số tim và độ bão hoà ô xy máu tĩnh mạch trung tâm 32
3.2.2. Liên quan giữa ScvO2 với CI 33
3.3. VAI TRÒ SCVO2 TRONG CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỀU
DOBUTAMIN TRÊN BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN 34
3.3.1. Vai trò ScvO2 trong chỉ định dobutamin 34 
3.3.2. Diễn biến ScvO2 và CI khi dùng dobutamin ở các thời điểm
nghiên cứu 36
3.3.3. Số lượng bệnh nhân dùng dobutamin ở các thời điểm nghiên cứu 37
3.3.4. Điều chỉnh liều Dobutamin 38
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39
4.1. Đặc điểm chung 39
4.1.1. Tuổi 39
4.1.2. Giới 39
4.1.3. Đường vào của nhiễm khuẩn 40
4.1.5. Tác nhân gây nhiễm khuẩn 40
4.1.4. Mức độ nặng khi vào khoa Hồi sức tích cực 41
4.1.5. Các thông số đánh giá tình trạng sốc ban đầu 41
4.1.6. Diễn biến SaO2, hemoglobin, hematocrit ở các thời điểm 42
4.2. PHÂN TÍCH MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VỚI CHỈ SỐ TIM 43
4.2.1. Chỉ số tim và độ bão hoà ôxy máu tĩnh mạch trung tâm 43
4.2.2. Liên quan giữa độ bão hoà ôxy máu tĩnh mạch trung tâm với chỉ
số tim 45
4.3. VAI TRÒ SCVO2 TRONG CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỀU
DOBUTAMIN TRÊN BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN 46
4.3.1. Vai trò ScvO2 trong chỉ định dobutamin trên bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn 46
4.3.2. Diễn biến ScvO2 và CI khi dùng dobutamin 48
4.3.3. Yếu tố gợi ý chỉ định dobutamin ở bệnh nhân SNK 49
4.3.4. Thời điểm chỉ định Dobutamin 50
4.3.5. Số bệnh nhân dùng dobutamin 51
4.3.6. Vai trò ScvO2 trong điều chỉnh liều dobutamin trên bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn 52
KẾT LUẬN 53
KIẾN NGHỊ 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO 55
PHỤ LỤC 63