ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN. Ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ác tính có xuất độ cao ở Việt Nam. Phương pháp điều trị triệt để được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là cắt gan. Do gan có vị trí giải phẫu tương đối đặc biệt, nằm ngay dưới cơ hoành, được khung sườn che chắn xung quanh nên khi mổ mở cắt gan, bệnh nhân (BN) phải chịu một vết mổ lớn, mức xâm hại cao. Vết mổ dài gây nhiều đau đớn, ẩn chứa nhiều nguy cơ biến chứng và làm BN hồi phục chậm sau mổ. Vì vậy, việc nghiên cứu ứng dụng một phương pháp điều trị ít xâm hại hơn, mang đến cho BN nhiều lợi ích là vấn đề cần thiết.

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã chứng minh được ý nghĩa của phương pháp điều trị ít xâm hại khi cần cắt bỏ ruột thừa, túi mật, đại tràng, dạ dày… thế nhưng vai trò của PTNS cắt gan điều trị UTTBG chưa được nghiên cứu và đánh giá đầy đủ. Vẫn còn rất nhiều câu hỏi mà các nghiên cứu trong và ngoài nước chưa có lời giải đáp thuyết phục: PTNS cắt gan có thể thực hiện được hay không, cắt gan đến mức độ nào, đâu là chỉ định thích hợp? PTNS có thể thực hiện các kỹ thuật cắt gan như mổ mở được hay không? Có an toàn không? Có mang lại ý nghĩa của phẫu thuật ít xâm hại?… [18],[29],[56],[70],[85]. Sau cùng, nhưng cũng là điều quan trọng nhất, PTNS có đảm bảo được hiệu quả của phương pháp điều trị bệnh UTTBG hay không? [53],[61],[71],[81],[97]. Tất cả các câu hỏi trên cần được nghiên cứu với số lượng cỡ mẫu lớn, thuần nhất và theo dõi lâu dài để có những lời giải đáp thuyết phục.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan” nhằm giải đáp phần nào các vấn đề trên.
Với nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá vai trò của PTNS cắt gan điều trị UTTBG thông qua khả năng thực hiện thành công các loại cắt gan, mức độ an toàn, ý nghĩa ít xâm hại và hiệu quả điều trị về phương diện ung thư của phẫu thuật. Cụ thể:
1. Đánh giá tính khả thi thông qua tỷ lệ thành công và loại cắt gan mà PTNS thực hiện được trong nghiên cứu.
2. Đánh giá độ an toàn của PTNS cắt gan dựa trên lượng máu mất, tỷ lệ tai biến- biến chứng và tử vong của phẫu thuật.
3. Đánh giá hiệu quả của PTNS cắt gan thông qua những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại và kết quả điều trị về phương diện ung thư (tỷ lệ diện cắt sạch tế bào ung thư, tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ sau 1 năm, 3 năm và 5 năm).
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1. Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Đức Thuận, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú, Trần Thái Ngọc Huy (2015). —Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Tập 19, phụ bản số 1, tr. 225 – 233.
2. Trần Công Duy Long, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Đức Thuận, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, Phạm Hồng Phú, Trần Thái Ngọc Huy (2015). —Kết quả trung hạn và dài hạn sau phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư tế bào gan”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Tập 19, phụ bản số 1, tr. 234 – 240.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIÉNG VIỆT
1. Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Kim Sơn
(2006), “Phẫu thuật cắt gan nội soi: 16 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức”. Y học Việt Nam, Số đặc biệt tháng 2(319), tr.184-190.
2. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long (2008), “Đánh giá vai trò phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12(1), tr.179-185.
3. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận (2008), “Phẫu thuật cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12(4), tr.241-246.
4. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Trình Quốc Đạt
(2014), “Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gan do u gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”. Phâu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, tập 2(4), tr.43-46.
5. Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt (2013), “Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu điều trị ung thư tế bào gan”. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17(1), tr.64-68.
6. Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa (2005), “Phẫu thuật nội soi cắt gan: Nhân 2 trường hợp đầu tiên tại Việt Nam”. Ngoại khoa Số(1), tr.42-49.
7. Tôn Thất Tùng (1971), Cắt gan. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật.
MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Tình hình UTTBG trên Thế giới và Việt Nam hiện nay 3
1.2. Vấn đề chẩn đoán xác định bệnh UTTBG hiện nay 3
1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG 10
1.4. Vấn đề điều trị UTTBG 12
1.5. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật mở (mổ mở) 14
1.6. Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật nội soi 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 46
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nhóm thực hiện PTNS cắt gan 59
3.2. Kết quả phẫu thuật ở các nhóm đặc biệt 70
3.3. Kết quả sớm sau mổ 72
3.4. Kết quả sống thêm sau phẫu thuật 74

3.5. Tình trạng tái phát ung thư sau mổ 78
Chương 4. BÀN LUẬN 83
4.1. Khả năng của PTNS trong việc điều trị UTTBG 83
4.2. Mức độ an toàn của PTNS cắt gan 104
4.3. Vai trò của phẫu thuật ít xâm hại 107
4.4. Vai trò điều trị ung thư tế bào gan của PTNS 109
KẾT LUẬN 116
KIẾN NGHỊ 118
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT PHỤ LỤC 3: BẢNG THEO DÕI SAU MỔ CẮT GAN
PHỤ LỤC 4: BẢNG THEO DÕI TÁI KHÁM BỆNH NHÂN PTNS CẮT GAN PHỤ LỤC 5: BẢN THÔNG TIN ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG 4
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân 44
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ 45
Bảng 2.3. Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo 47
Bảng 3.1. Chỉ số khối cơ thể (Phân loại cho người Châu Á theo WHO) 60
Bảng 3.2. Tình trạng viêm gan siêu vi trong nghiên cứu 61
Bảng 3.3. Phân độ xơ gan theo Child-Pugh 61
Bảng 3.4. Mức độ dãn tĩnh mạch thực quản của BN 62
Bảng 3.5. Số lượng tiểu cầu theo từng nhóm 62
Bảng 3.6. Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu 63
Bảng 3.7. Nhóm nồng độ AFP máu 63
Bảng 3.8. Nguy cơ phẫu thuật trong nghiên cứu 64
Bảng 3.9. Số lượng u trong nghiên cứu 65
Bảng 3.10. Tình trạng vỏ bao u trong nghiên cứu 65
Bảng 3.11. Nhóm kích thước u trong nghiên cứu 65
Bảng 3.12. Vị trí khối u trong nghiên cứu 66
Bảng 3.13. Độ biệt hóa của UTTBG 66
Bảng 3.14. Giai đoạn UTTBG theo BCLC 67
Bảng 3.15. Nguyên nhân chuyển mổ mở 68
Bảng 3.16. Các loại phẫu thuật cắt gan trong nghiên cứu 68
Bảng 3.17. Lượng máu mất trong mổ 69
Bảng 3.18. Truyền máu trong mổ 69
Bảng 3.19. Khoảng cách từ khối u đến diện cắt 70
Bảng 3.20. Tế bào ác tính tại diện cắt gan 70
Bảng 3.21. Thời gian mổ, máu mất nhóm PTNS cắt gan phân thùy trái bên .71
Bảng 3.22. Thời gian mổ và máu mất nhóm PTNS cắt gan lớn 71
Bảng 3.23. Loại phẫu thuật cắt gan ở BN có tiểu cầu dưới 100.000/mm3 72
Bảng 3.24. Thời gian mổ và máu mất của nhóm tiểu cầu dưới 10.000/mm3.72
Bảng 3.25. Biến chứng sau mổ 73
Bảng 3.26. Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo 73
Bảng 3.27. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm không bệnh 75
Bảng 3.28. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm không bệnh 76
Bảng 3.29. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm toàn bộ 77
Bảng 3.30. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống
thêm toàn bộ 77
Bảng 3.31. Tình trạng tái phát theo diễn tiến thời gian 80
Bảng 3.32. Loại PTNS cắt gan ở nhóm tái phát sớm 80
Bảng 3.33. Lượng máu mất trong mổ ở nhóm bệnh nhân tái phát sớm 81
Bảng 3.34. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tái phát sớm 82
Bảng 3.35. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ tái phát sớm 82
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ chuyển mổ mở, biến chứng, tử vong các nghiên cứu .. 107 Bảng 4.2. Hiệu quả điều trị ung thư của PTNS cắt gan 114
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ..7
Sơ đồ 1.2. Chẩn đoán UTTBG của EASL – EORCT 2012 8
Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTBG của Bộ Y tế Việt Nam..9
Sơ đồ 1.4. Hướng dẫn điều trị UTTBG của BCLC năm 2010 11
Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị UTTBG của APASL năm 2010 14
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Số lượng bệnh nhân PTNS cắt gan theo từng năm 59
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ sống không bệnh sau PTNS cắt gan điều trị UTTBG 74
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau PTNS cắt gan điều trị UTTBG 76
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian sống thêm không bệnh của nhóm có diện cắt
cách khối u <1cm và >1cm 78
Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian sống còn toàn bộ của 2 nhóm tái phát (< 6 tháng và > 6 tháng) 81
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cắt gan kiểu Lortat-Jacob 18
Hình 1.2. Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Tôn Thất Tùng 18
Hình 1.3. Kỹ thuật Pringle, kiểm soát toàn bộ cuống gan qua PTNS 25
Hình 1.4. Cấu trúc cuống Glisson trong gan 26
Hình 1.5. Hình cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan và bao Glisson 26
Hình 1.6. Kỹ thuật phẫu tích tiếp cận cuống gan trong bao Glisson 27
Hình 1.7. Kỹ thuật phẫu tích cuống gan ngoài bao Glisson trong gan 28
Hình 1.8. Kỹ thuật cuống Glisson ngoài bao, trong gan theo Machado 29
Hình 1.9. Mổ mở kiểm soát cuống gan phân thùy trước và sau 30
Hình 1.10. Cắt gan theo giải phẫu 38
Hình 2.1. Kẹp tạm cuống gan phải bằng Bulldog nội soi 49
Hình 2.2. Cắt nhu mô gan bằng dao cắt siêu âm (Harmonic scalpel) 49
Hình 2.3. Kẹp cuống Glisson phân thùy trước bằng Hem o lok (Weck) 49
Hình 2.4. Cắt cuống Glisson của gan phải bằng máy (Stapler) 50
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân 50
Hình 2.6. PTNS cắt gan phân thùy trái bên 53
Hình 2.7. PTNS cắt gan HPT 4 53
Hình 2.8. PTNS cắt gan phân thùy trước 53
Hình 2.9. PTNS cắt gan phân thùy sau 54
Hình 2.10. PTNS cắt gan phải 54
Hình 2.11. PTNS cắt gan trái 54
Hình 4.1. PTNS phẫu tích kiểm soát cuống gan trong bao Glisson 91
Hình 4.2. PTNS cắt gan phân thùy sau – tiếp cận cuống Glisson trong gan.. 91
Hình 4.3. Kỹ thuật PTNS kiểm soát cuống gan ngoài bao Glisson 92
Hình 4.4. Chiến lược sử dụng dụng cụ cắt nhu mô gan theo Kaneko 94
Hình 4.5. Cắt nhu mô gan bằng dao cắt đốt siêu âm. Cắt cuống Glisson của
thùy trái bằng stapler 95
Hình 4.6. PTNS cắt gan HPT 3 ở BN béo phì xơ gan nặng 102
Hình 4.7. Sẹo mổ sau PTNS cắt gan phải 10 ngày 108