Đánh giá vai trò theo dõi huyết động của phương pháp siêu âm không xâm lấn (USCOM) ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng
Đánh giá vai trò theo dõi huyết động của phương pháp siêu âm không xâm lấn (USCOM) ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.Sốc nhiễm trùng là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao tại các khoa Hồi sức tích cực [1],[2],[3],[4]. Nhiễm trùng gây ra đáp ứng viêm mạnh và phức tạp do các độc tố, yếu tố gây viêm, các chất này tác động mạnh mẽ, ảnh hưởng nặng nề đến huyết động với biểu hiện giãn mạch, tăng tính thấm, ức chế cơ tim gây tụt huyết áp và thiếu ôxy mô. Hậu quả cuối cùng là suy đa tạng và tử vong. Điều trị sốc nhiễm trùng theo hướng dẫn của Chiến lược kiểm soát nhiễm trùng (SSC: Surviving Sepsis Campaign) gồm kiểm soát nhiễm trùng và ổn định huyết động trong đó nhấn mạnh vai trò của truyền dịch và sử dụng các thuốc vận mạch, trợ tim ở giai đoạn sớm 6 giờ dựa vào đích áp lực tĩnh mạch trung ương (PVC), huyết áp (HA), bão hòa ôxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)… [5], [6],[7]. Tuy nhiên, khi bệnh nhân ở khoa hồi sức thường đã qua giai đoạn hồi sức ban đầu và có thể đã được truyền dịch, dùng thuốc vận mạch, trợ tim hoặc phẫu thuật ở khoa cấp cứu, phòng mổ….Vì vậy, đánh giá huyết động dựa vào các thông số tĩnh như PVC không lượng giá được chính xác thể tích tuần hoàn, đáp ứng với truyền dịch, HA là giá trị riêng lẻ ở một thời điểm không quan trọng bằng diễn biến HA theo thời gian, bão hòa ôxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) không phản ánh đúng cung cấp và tiêu thụ ôxy. Hiệp hội hồi sức châu Âu khuyến cáo dùng các thông số động như thể tích dịch, đáp ứng truyền dịch, lưu lượng tim, sức cản mạch máu được đánh giá bởi siêu âm tim, catheter động mạch phổi…để kiểm soát, hướng dẫn điều trị huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng [8],[9],[10],[11].
Từ năm 1970, đo lưu lượng tim xâm lấn qua catheter Swan-Ganz (PAC) được coi là tiêu chuẩn vàng. Gần đây, nhiều nghiên cứu thấy rằng sử dụng PAC ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng không làm thay đổi kết cục và có nhiều biến chứng như loạn nhịp tim, nhiễm trùng, tổn thương van tim… [12],[13],2 [14],[15]. Vì vậy, xu hướng hiện nay là sử dụng phương pháp thăm dò huyết động ít hoặc không xâm lấn để đánh giá, hướng dẫn can thiệp điều trị huyết động (thể tích dịch, đáp ứng truyền dịch, cần thuốc trợ tim, vận mạch).
Tại Việt Nam, theo dõi huyết động ít xâm lấn PiCCO được dùng phổ biến ở hồi sức và bệnh nhân sốc nhiễm trùng nhưng vẫn có biến chứng nhiễm trùng, tổn thương mạch máu, giá thành cao… Theo dõi luu lượng tim bằng siêu âm tim qua thực quản và qua thành ngực được áp dụng từ nhiều năm gần đây nhưng là kỹ thuật khó, cần phải được đào tạo và được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa. Vì vậy, có thể làm chậm đánh giá, theo dõi và điều trị huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Chính vì những lý do này mà cần có phương pháp theo dõi lưu lượng tim không xâm lấn đơn giản, dễ thực hiện bởi các bác sỹ và phải có độ tin cậy cao. Phương pháp theo dõi lưu lượng tim bằng siêu âm USCOM được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới từ năm 2005 và đã có nhiều nghiên cứu về độ tin cậy của phương pháp này so với PAC, siêu âm và PiCCO trên bệnh nhân hồi sức, tim mạch, sốc nhiễm trùng… [16],[17],[18],[19],[20]. Ở Việt Nam, siêu âm USCOM được dùng từ năm 2011ở bệnh nhân hồi sức nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ. Câu hỏi được đặt ra là so với PiCCO thì các thông số huyết động đo bằng USCOM có đủ độ tin cậy ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng không và các thông số huyết động đo bằng USCOM có ảnh hưởng gì đến kết quả điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá vai trò theo dõi huyết động của phương pháp siêu âm không xâm lấn (USCOM) ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng” với 2 mục tiêu:
1. Xác định mối tương quan và sự phù hợp của các thông số huyết động CI, SVRI, SVI, SVV đo bằng phương pháp siêu âm không xâm lấn USCOM và phương pháp xâm lấn PiCCO.
2. Đánh giá một số kết quả điều trị sốc nhiễm trùng dựa vào các thông số huyết động theo dõi bằng USCOM
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Sốc nhiễm trùng ………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Các định nghĩa về sốc nhiễm trùng: …………………………………………. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh sốc nhiễm trùng ………………………………………………….. 5
1.1.3. Thay đổi chức năng các cơ quan trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng. 7
1.1.4. Điều trị sốc nhiễm trùng ……………………………………………………….. 11
1.1.5. Đánh giá độ nặng của bệnh nhân sốc nhiễm trùng ……………………. 18
1.2. Cung lượng tim và các thông số huyết động …………………………………. 20
1.2.1. Cung lượng tim ……………………………………………………………………. 20
1.2.2. Sức cản mạch hệ thống …………………………………………………………. 22
1.2.3. Thể tích tống máu ………………………………………………………………… 22
1.2.4. Biến thiên thể tích tống máu………………………………………………….. 23
1.2.5. Các thông số động trong đánh giá thể tích tuần hoàn………………… 25
1.3. Các phương pháp đo cung lượng tim……………………………………………. 26
1.3.1. Các nguyên lý đo cung lượng tim…………………………………………… 26
1.3.2. Các phương pháp đo cung lượng tim và so sánh giữa các phương pháp . 27
1.3.3. Nguyên lý hoạt động của PiCCO……………………………………………. 30
1.3.4. Nguyên lý hoạt động của USCOM…………………………………………. 32
1.4. Một số nghiên cứu về USCOM so với PAC, PiCCO và siêu âm trên thế
giới và Việt Nam…………………………………………………………………………… 35
1.4.1. Độ tin cậy của USCOM………………………………………………………… 35
1.4.2. Kết quả áp dụng USCOM trong xử trí huyết động……………………. 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ………………………. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 392.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 40
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu ………………………………………………… 42
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá khác …………………………………………………….. 43
2.2.4. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu …………… 43
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu …………………………………………………………… 46
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu………………………………………………………. 60
2.2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài nghiên cứu ………………………………… 61
2.2.8. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………… 62
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 63
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ………………………………….. 63
3.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………. 63
3.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 63
3.1.3. Đặc điểm bệnh lý nhiễm trùng của bệnh nhân nghiên cứu ………… 64
3.1.4. Tỷ lệ đo USCOM thành công ………………………………………………… 64
3.1.5. Thời gian đo các thông số huyết động bằng siêu âm USCOM và
PiCCO………………………………………………………………………………….. 65
3.1.6. Vị trí đặt đầu dò USCOM……………………………………………………… 65
3.2. Mối tương quan, sự phù hợp của các thông số huyết động đo bằng siêu
âm USCOM so với PiCCO …………………………………………………………….. 66
3.2.1. Các thông số huyết động đo bằng USCOM tại thời điểm bắt đầu
nghiên cứu……………………………………………………………………………. 66
3.2.2. So sánh các thông số huyết động đo bằng siêu âm USCOM và
PiCCO …………………………………………………………………………………. 67
3.2.3. Mối tương quan, sự phù hợp của chỉ số tim đo bằng siêu âm
USCOM so với PiCCO ………………………………………………………….. 67
3.2.4. Mối tương quan, sự phù hợp của chỉ số sức cản mạch máu đo bằng
siêu âm USCOM so với PiCCO………………………………………………. 693.2.5. Mối tương quan, sự phù hợp của chỉ số thể tích tống máu đo bằng
siêu âm USCOM so với PiCCO………………………………………………. 71
3.2.6. Mối tương quan, sự phù hợp của thông số biến thiên thể tích tống
máu đo bằng siêu âm USCOM so với PiCCO…………………………… 73
3.3. Đánh giá một số kết quả điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng dựa vào
các thông số huyết động đo bằng siêu âm USCOM …………………………… 75
3.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp điều trị dựa vào thông số CI, SVRI, SVI,
SVV đo bằng siêu âm USCOM ………………………………………………. 75
3.3.2. Sự thay đổi các thông số huyết động trước và sau can thiệp điều trị
tại các thời điểm nghiên cứu …………………………………………………… 79
3.3.3. Thay đổi điểm SOFA của các bệnh nhân nghiên cứu ……………….. 84
3.3.4. Thay đổi nồng độ lactat máu động mạch của các bệnh nhân nghiên cứu … 86
3.3.5. Tỷ lệ tử vong, các thông số huyết động đo bằng USCOM tại thời
điểm nghiên cứu, điểm SOFA, nồng độ lactat máu động mạch, thời
gian thở máy, thời gian nằm ICU giữa nhóm bệnh nhân sống và tử
vong……………………………………………………………… 88
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 91
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ………………………………….. 91
4.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………. 91
4.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 92
4.1.3. Đặc điểm bệnh lý nhiễm trùng của bệnh nhân nghiên cứu ………… 92
4.1.4. Tỉ lệ đo USCOM thành công …………………………………………………. 93
4.1.5. Thời gian đo các thông số huyết động bằng siêu âm USCOM và
PiCCO………………………………………………………………………………….. 95
4.1.6. Vị trí đặt đầu dò siêu âm USCOM………………………………………….. 96
4.2. Mối tương quan, sự phù hợp của một số thông số huyết động đo bằng
siêu âm USCOM với PiCCO ………………………………………………………….. 974.2.1. Các thông số huyết động đo bằng USCOM tại thời điểm bắt đầu
nghiên cứu (T0)…………………………………………………………………….. 97
4.2.2. So sánh các thông số huyết động đo bằng siêu âm USCOM với
PiCCO………………………………………………………………………………… 100
4.2.3. Mối tương quan, sự phù hợp của chỉ số tim đo bằng siêu âm
USCOM so với PiCCO ………………………………………………………… 100
4.2.4. Mối tương quan, sự phù hợp của chỉ số sức cản mạch máu (SVRI)
đo bằng siêu âm USCOM so với PiCCO………………………… 103
4.2.5. Mối tương quan, sự phù hợp của chỉ số thể tích tống máu (SVI) đo
bằng siêu âm USCOM so với PiCCO…………………………………….. 104
4.2.6. Mối tương quan, sự phù hợp của chỉ số biến thiên thể tích tống máu
(SVV) đo bằng phương pháp USCOM so với PiCCO ……………… 106
4.3. Đánh giá một số kết quả điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng dựa vào
các thông số huyết động đo bằng siêu âm USCOM …………………………. 107
4.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp điều trị dựa vào thông số CI, SVRI, SVI,
SVV đo bằng siêu âm USCOM …………………………………………….. 107
4.3.2. Sự thay đổi các thông số huyết động trước và sau can thiệp điều trị
tại các thời điểm nghiên cứu trong 72 giờ. ……………………………… 112
4.3.3. Thay đổi điểm SOFA của bệnh nhân nghiên cứu trang ………..116
4.3.4. Thay đổi nồng độ lactat máu động mạch của bệnh nhân nghiên cứu . 118
4.3.5. Tỷ lệ tử vong, các thông số huyết động đo bằng USCOM tại thời
điểm nghiên cứu, điểm SOFA, nồng độ lactat máu động mạch, thời
gian thở máy, thời gian nằm ICU giữa nhóm bệnh nhân sống và tử
vong…………………………………………………………………………………… 120
4.4. Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………………. 124
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh các phương pháp đo cung lượng tim…………………………… 29
Bảng 1.2. Các thông số huyết động chính đo bằng phương pháp PiCCO…… 31
Bảng 1.3. Công thức tính giá trị các thông số huyết động………………………… 33
Bảng 1.4. Một số chỉ số huyết động sử dụng trên lâm sàng ……………………… 34
Bảng 1.5. So sánh các thông số huyết động đo được bằng USCOM và PiCCO . 34
Bảng 2.1. Hằng số C liên quan đến sai sót loại 1 (α) và loại 2 (β) …………….. 41
Bảng 2.2. Bảng tính sẵn tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mối tương quan………. 41
Bảng 2.3. Bảng điểm SOFA…………………………………………………………………. 49
Bảng 2.4. Ý nghĩa của hệ số tương quan ……………………………………………….. 61
Bảng 3.1. Thời gian đo các thông số huyết động bằng siêu âm USCOM và
PiCCO ở 42 bệnh nhân ……………………………………………………….. 65
Bảng 3.2. Giá trị các thông số huyết động đo bằng USCOM……………………. 66
Bảng 3.3. So sánh các thông số huyết động đo bằng USCOM và PiCCO ….. 67
Bảng 3.4. Sự phù hợp của chỉ số tim đo bằng siêu âm USCOM và PiCCO .. 68
Bảng 3.5. Sự phù hợp của chỉ số sức cản mạch máu đo bằng siêu âm USCOM
và PiCCO ………………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.6. Sự phù hợp của chỉ số thể tích tống máu đo bằng siêu âm USCOM
và PiCCO ………………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.7. Sự tương đồng của chỉ số biến thiên thể tích (SVV) tống máu đo
bằng siêu âm USCOM và PiCCO…………………………………………. 74
Bảng 3.8. Tỷ lệ BN can thiệp dựa vào CI, SRVI, SVI, SVV và đạt đích điều
trị tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu………………………………………. 75
Bảng 3.9. Tỷ lệ BN can thiệp điều trị dựa vào thông số CI, SVRI, SVI, SVV đo
bằng siêu âm USCOM và đạt đích điều trị trong khoảng 6 giờ…….. 76Bảng 3.10. Tỷ lệ BN can thiệp điều trị dựa vào thông số CI, SVRI, SVI, SVV đo
bằng siêu âm USCOM và đạt đích điều trị trong khoảng 24 giờ……. 76
Bảng 3.11. Tỷ lệ BN can thiệp điều trị dựa vào thông số CI, SVRI, SVI, SVV đo
bằng siêu âm USCOM và đạt đích điều trị trong khoảng 48 giờ…… 77
Bảng 3.12. Tỷ lệ BN can thiệp điều trị dựa vào thông số CI, SVRI, SVI, SVV đo
bằng siêu âm USCOM và đạt đích điều trị trong khoảng 72 giờ….. 78
Bảng 3.13. So sánh chỉ số tim đo bằng siêu âm USCOM ở các thời điểm
nghiên cứu…………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.14. So sánh chỉ số sức cản mạch máu đo bằng siêu âm USCOM ở các
thời điểm nghiên cứu ………………………………………………………….. 81
Bảng 3.15. So sánh chỉ số thể tích tống máu đo bằng siêu âm USCOM ở các
thời điểm nghiên cứu ………………………………………………………….. 82
Bảng 3.16. So sánh chỉ số biến thiên thể tích tống máu đo bằng siêu âm
USCOM ở các thời điểm nghiên cứu ……………………………………. 83
Bảng 3.17. Giá trị trung bình của điểm SOFA ……………………………………….. 84
Bảng 3.18. Các thông số huyết động của bệnh nhân giữa 2 nhóm điểm SOFA
tại thời điểm nghiên cứu ……………………………………………………… 85
Bảng 3.19. Nồng độ lactat máu động mạch tại các thời điểm nghiên cứu ….. 86
Bảng 3.20. So sánh các thông số huyết động của bệnh nhân các mức nồng độ
lactat máu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu…………………………… 87
Bảng 3.21. Thông số huyết động USCOM ở hai nhóm sống và tử vong……. 88
Bảng 3.22. Điểm SOFA và nồng độ lactat máu động mạch ở nhóm sống và tử
vong………………………………………………………………………………….. 89
Bảng 3.23. Thời gian thở máy, thời gian nằm ICU ở nhóm sống và tử vong …… 90DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới ở bệnh nhân nghiên cứu …………………………………. 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh lý nhiễm trùng ở bệnh nhân nghiên cứu ………….. 64
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi CI trước và sau can thiệp điều trị trong 72 giờ ……. 79
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi SVRI trước và sau can thiệp điều trị trong 72 giờ .. 80
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi SVI trước và sau can thiệp điều trị trong 72 giờ….. 82
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi SVV trước và sau can thiệp điều trị trong 72 giờ … 83
Đồ thị 3.1. Tương quan của chỉ số tim đo bằng USCOM so với PiCCO ……. 67
Đồ thị 3.2. Đồ thị Bland-Altman đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số tim đo bằng
siêu âm USCOM so với PiCCO …………………………………………. 68
Đồ thị 3.3. Tương quan của chỉ số sức cản mạch máu đo bằng siêu âm
USCOM so với PiCCO……………………………………………………… 69
Đồ thị 3.4. Đồ thị Bland-Altman đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số sức cản
mạch máu đo bằng siêu âm USCOM so với PiCCO……………… 70
Đồ thị 3.5. Tương quan chỉ số thể tích tống máu đo bằng siêu âm USCOM so
với PiCCO……………………………………………………………………….. 71
Đồ thị 3.6. Đồ thị Bland-Altman đánh giá sự phù hợp của thông số thể tích
tống máu đo bằng siêu âm USCOM so với PiCCO ………………. 72
Đồ thị 3.7. Tương quan của chỉ số biến thiên thể tích tống máu đo bằng siêu
âm USCOM so với PiCCO………………………………………………… 73
Đồ thị 3.8. Đồ thị Bland-Altman: sự phù hợp giữa chỉ số biến thiên thể tích
tống máu đo bằng siêu âm USCOM so với PiCCO ………………. 74DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tam giác nhiễm trùng, sinh lý và điều trị sốc nhiễm…………………… 6
Hình 1.2. Biến thiên thể tích tống máu theo nhịp thở………………………………. 24
Hình 1.3. Mối quan hệ tiền gánh – thể tích tâm thu theo định luật Frank-Starrling… 26
Hình 1.4. Các phương pháp đo cung lượng tim………………………………………. 28
Hình 1.5. Đồ thị biểu diễn sự thay đổi của vận tốc dòng máu theo thời gian. 32
Hình 2.1. Hình ảnh sóng siêu âm đạt tiêu chuẩn …………………………………….. 44
Hình 2.2. Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng……………………………………… 47
Hình 2.3. Catheter PiCCO……………………………………………………………………. 47
Hình 2.4. Hệ thống máy đo USCOM…………………………………………………….. 47
Hình 2.5. Máy theo dõi PiCCO…………………………………………………………….. 48
Hinh 2.6. Monitoring Philips………………………………………………………………….. 48
Hình 2.7. Máy đo khí máu Nova…………………………………………………………… 48
Hình 2.8. Cách lắp hệ thống PiCCO ……………………………………………………… 56
Hình 2.9. Đường biểu diễn đo lưu lượng tim………………………………………….. 56
Hình 2.10. Đường biểu diễn huyết áp động mạch xâm lấn ………………………. 56
Hình 2.11. Cơ chế đo các chỉ số PiCCO………………………………………………… 57
Hình 2.12. Tiếp cận van động mạch chủ………………………………………………… 59
Hình 2.13. Hình ảnh sóng được chọn ở ổ van động mạch chủ ………………….. 5