Đánh giá việc sử dụng acenocoumarol và warfarin trong điều trị các bệnh van tim do thấp ở bệnh nhân đã thay van tim nhân tạo cơ học
Luận án Đánh giá việc sử dụng acenocoumarol và warfarin trong điều trị các bệnh van tim do thấp ở bệnh nhân đã thay van tim nhân tạo cơ học. Thấp tim là một bệnh nặng với tỉ lệ tử vong là 6,7% và thường để lại di chứng bệnh van tim vĩnh viễn [1]. Gánh nặng của bệnh van tim vẫn tiếp tục gia tăng trên phạm vi toàn thế giới do tỉ lệ cao số người mắc bệnh thấp tim ở các quốc gia đang phát triển [27]. Phương pháp điều trị cuối cùng đối với nhiều dạng bệnh van tim là phẫu thuật thay thế van tim tự nhiên bằng van tim nhân tạo loại sinh học hoặc cơ học. Sự lựa chọn loại van phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, yếu tố nguy cơ huyết khối ngẽn mạch hoặc chảy máu,…Mặc dù van nhân tạo cơ học bền hơn van nhân tạo sinh học nhưng lại thường xuất hiện biến chứng huyết khối và đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng thuốc chống đông máu đường uống suốt đời. Nguy cơ huyết khối khác nhau tuỳ thuộc vào yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân bao gồm rung nhĩ, tuổi cao, tình trạng tăng đông,…và các yếu tố nguy cơ liên quan đến van như: thiết kế van, vị trí van, thời gian sau phẫu thuật.[15]
Hiện nay, các chất kháng vitamin K dẫn xuất coumarin được sử dụng chống đông máu phổ biến. Các chất này được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị và dự phòng huyết khối động mạch và tĩnh mạch [34,59]. Có nhiều loại dẫn xuất của coumarin được sử dụng trong đó phổ biến nhất là warfarin và acenocoumarol. Warfarin là lựa chọn đầu tay ở Mĩ, Anh, Bắc Ai Len và nhiều quốc gia khác trên khắp thế giới, acenocoumarol được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước Châu Âu. Sự khác biệt của hai thuốc này chủ yếu ở thời gian bán thải của chúng. Acenocoumarol có thời gian bán thải là 11 giờ ngắn hơn so với warfarin.[2]
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh về hiệu quả chống đông của hai thuốc này. Có tác giả cho rằng warfarin cho hiệu quả chống đông tốt hơn acenocoumarol [52], nhưng cũng có ý kiến cho rằng hai thuốc cho hiệu quả chống đông như nhau [16,42]. Ở nước ta, trong một thời gian dài không có số đăng kí của warfarin, các trường hợp cần chỉ định thuốc chống đông máu đường uống đều sử dụng acenocoumarol. Do vậy sự lựa chọn thuốc chống đông máu đường uống cho các bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông suốt đời rất hạn hẹp. Thêm vào đó, trên thực tế lâm sàng đôi khi cần phải chuyển đổi từ một loại coumarin này sang loại coumarin khác. Trong khi đó, tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị, mức độ an toàn và mức độ thuận tiện khi sử dụng hai thuốc này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá việc sử dụng acenocoumarol và warfarin trong điều trị các bệnh van tim do thấp ở bệnh nhân đã thay van tim nhân tạo cơ học”, với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm của bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống sau thay van tim nhân tạo cơ học tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
2. So sánh sử dụng acenocoumarol và warfarin trong điều trị bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp đã thay van tim nhân tạo cơ học về phương diện theo dõi chỉnh liều thuốc chống đông.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả chống đông của acenocoumarol và warfarin trên các bệnh nhân sau thay van tim nhân tạo cơ học.
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Vài nét về bệnh van tim do thấp 3
1.1.1. Bệnh thấp tim 3
1.1.2. Một số bệnh van tim do thấp và chỉ định phẫu thuật thay van tim nhân tạo 4
1.2. Theo dõi sau mổ thay van 6
1.2.1. Những yếu tố nguy cơ gây huyết khối 6
1.2.2. Dùng thuốc chống đông sau mổ thay van cơ học: 7
1.2.3. Điều chỉnh liều chống đông khi làm các thủ thuật không phải tim mạch 10
1.2.4. Điều chỉnh quá liều chống đông 10
1.2.5. Thuốc chống đông và thai ngén 11
1.3. Tổng quan về thuốc chống đông 12
1.3.1. Warfarin 12
1.3.2. Acenocoumarol 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2. Thuốc nghiên cứu 24
2.3. Đối tượng nghiên cứu 24
2.3.1. Nhóm nghiên cứu – nhóm warfarin (nhóm war) 24
2.3.2. Nhóm đối chứng lịch sử – nhóm acenocoumarol (nhóm aceno) 25
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu 25
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 25
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu 26
2.5. Quy trình nghiên cứu 26
2.6. Chỉ tiêu nghiên cứu 27
2.6.1. Đặc điểm của bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống sau thay van tim nhân tạo cơ học tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai 27
2.6.2. Phân tích việc chỉnh liều của hai thuốc 28
2.6.3. Kết quả điều trị chống đông của hai thuốc 28
2.5. Phương pháp xử lí số liệu 29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống sau thay van tim nhân tạo cơ học tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai 30
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh mắc kèm 32
3.1.4. Số năm sau phẫu thuật thay van tim 33
3.1.5. Xét nghiệm sinh hóa chức năng gan của bệnh nhân 34
3.1.6. Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận của bệnh nhân 35
3.1.7. Kết quả INR của bệnh nhân khi vào viện 36
3.1.8. Liều acenocoumarol duy trì trung bình/ngày trước khi nghiên cứu (mg) 37
3.1.9. Biến chứng chảy máu, tắc mạch, kẹt van nhân tạo cơ học khi sử dụng acenocoumarol 37
3.2. Phân tích việc điều chỉnh liều của 2 thuốc nghiên cứu 39
3.2.1. Số lần đo INR của BN ở 2 nhóm 39
3.2.2. Thời gian giữa các lần đo INR liên tiếp 40
3.2.3. Số lần thay đổi liều của hai thuốc 40
3.2.4. Tỷ lệ điều chỉnh liều so với số lần đo INR (%) 42
3.2.5. Mối tương quan giữa liều duy trì trung bình của 2 thuốc 42
3.3. Kết quả điều trị chống đông của hai thuốc 44
3.3.1. Số ngày điều trị trung bình 44
3.3.2. Kết quả INR của bệnh nhân khi ra viện 45
3.3.3. Tỷ lệ INR trong khoảng mục tiêu so với số lần đo INR (%) 45
3.3.4. Tỷ lệ số ngày trong khoảng mục tiêu so với số ngày điều trị (%) 46
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông đường uống sau thay van tim nhân tạo cơ học tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai 47
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 47
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh mắc kèm 48
4.1.3. Số năm sau phẫu thuật thay van 49
4.1.4. Xét nghiệm sinh hóa chức năng gan, thận của bệnh nhân 49
4.1.5. Kết quả INR của BN khi vào viện 50
4.1.6. Liều acenocoumarol duy trì trung bình/ngày trước khi tiến hành nghiên cứu 50
4.1.7. Biến chứng chảy máu, tắc mạch, kẹt van nhân tạo cơ học khi sử dụng acenocoumarol 51
4.2. Phân tích việc điều chỉnh liều của hai thuốc nghiên cứu 54
4.2.1. Số lần đo INR của bệnh nhân và thời gian giữa các lần đo liên tiếp ở hai nhóm 54
4.2.2. Số lần thay đổi liều và tỷ lệ điều chỉnh liều so với số lần đo INR (%) 55
4.2.3. Mối tương quan giữa liều duy trì của hai thuốc 56
4.3. Kết quả điều trị chống đông của hai thuốc 58
4.3.1. Kết quả INR của bệnh nhân khi ra viện 58
4.3.2. Tỷ lệ INR trong khoảng mục tiêu so với số lần đo INR (%) và tỷ lệ số ngày trong khoảng mục tiêu so với số ngày điều trị (%) 58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Dược lâm sàng (2005), Bài giảng bệnh học, Trường Đại Học Dược Hà Nội, tr 26.
2. Bộ môn Dược lí (2006), Dược lí, tập 2, Trường Đại Học Dược Hà Nội, tr 101 – 103.
3. Bộ Y tế (2002), Dược thư Quốc gia Việt Nam, Hội đồng dược điển Việt Nam
4. Tạ Mạnh Cường (2011), “Những kiến thức cơ bản giúp theo dõi lâu dài hoạt động của van tim nhân tạo”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam, số 59, tr 6 – 11
5. Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành, Phạm Nguyên Sơn (2011), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được thay van hai lá cơ học đơn thuần tại trung tâm tim mạch – Bệnh viện E”, Chuyên đề tim mạch học, NXB y học, tr 16 – 26.
6. Lê Văn Tri (2000), Bệnh học tim mạch, NXB Y học, tr 81 – 133.
7. Hồ Huỳnh Quang Trí (2011), “Điều trị chống đông bằng thuốc uống: có gì mới hiện nay?”, Chuyên đề tim mạch học, NXB y học, tr 9 – 15.
8. Nguyễn Lân Việt (2003), Thực hành tim mạch học, NXB Y học , 241 – 343.