Đánh giá việc thực hiện ghi hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD-10 tại Bệnh viện Cam Ranh

Đánh giá việc thực hiện ghi hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD-10 tại Bệnh viện Cam Ranh – Khánh Hòa năm 2011 – 2012.Hệ thống thông tin bệnh viện hiệu quả không chỉ quan trọng đối với các bệnh viện trong việc hỗ trợ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân mà còn là căn cứ để lập kế hoạch cũng như cung cấp thông tin bệnh tật/ tử vong để chia sẻ và so sánh ở nhiều cấp độ [17]. Ờ tầm vĩ mô, các thông tin thu thập được Bộ y tế sử dụng để lập kế hoạch cho hệ thống và các chương trình chăm sóc sức khỏe; cho việc quản lý và phục vụ cho nghiên cứu y học và y tế công cộng.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), một vấn đề quan trọng cần xem xét khi nâng cao chất lượng bệnh viện dựa trên các hệ thống thông tin về sức khỏe ở Việt Nam đó là việc cải thiện quản lý hồ sơ bệnh án bao gồm cả việc gán mâ bệnh theo phân loại quốc tế bệnh tật ICD. Đây là hệ thống phân loại do WHO ban hành từ năm 1994 gồm 21 chương bệnh dùng để phân loại các nguyên nhân tử vong và bệnh tật khác nhau [9]. Việc gán mã bệnh theo ICD – 10 giúp cho công tác thống kê và đánh giá tình hình bệnh tật tử vong trong bệnh viện, từ đó tính toán các chỉ tiêu quan trọng phục vụ các chính sách y tế như: mô hình bệnh tật tử vong và các bệnh phổ biến. Sử dụng dữ liệu thống kê bệnh tật tử vong tại bệnh viện cũng giúp đánh giá khả năng chẩn đoán phân loại bệnh tật theo các chuyên khoa để đảm bảo điều trị có hiệu quả, hay nói cách khác là khả năng đảm bảo chất lượng phục vụ chăm sóc người bệnh của bệnh viện, ơ các nước phát triển, ICD là căn cứ đề Bảo hiểm y tế chi trả viện phí, cũng như tính chi phí nằm viện của bệnh nhân (case mix – chi phí phân theo nhóm bệnh). Vì thể việc gắn mã ICD chính xác có vai trò rất quan trọng.
Việc sử dụng dữ liệu bệnh viện để thu thập số liệu được xem là một phương pháp hiệu quả về chi phí. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay các dữ liệu bệnh viện vẫn chưa được sử dụng hiệu quả do nhiều nguyên nhân và đặc biệt chất lượng của những dữ liệu này chưa cao. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc này như chất lượng thu thập, ghi chép, và trong đó việc gắn mã bệnh theo ICD – 10 cũng là một trong những nguyên nhân chính.
Giống như mô hình bệnh tật của nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, mô hình bệnh tật ở Việt Nam trong những năm gần đây có sự thay đối, tỷ lệ bị tai nạn thương tích (TNTT) tăng dần, tai nạn thương tích (TNTT) đang là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Việt Nam. Theo kết quả điều tra quốc gia liên trường về TNTT năm 2010 cho thấy tỷ suất TNTT không tử vong cho tất cả các nguyên nhân, tất cả các lứa tuổi ở Việt Nam là 2.092/100.000 dân/năm. Với tỷ suất này ước tính ở Việt Nam mỗi năm có tới 1,8 triệu trường hợp bị TNTT mà phải nghỉ học, nghỉ làm tối thiểu 1 ngày hoặc phải cần đến sự chăm sóc của Y tế. Với tỷ lệ 36% nạn nhân phải nhập viện tối thiểu 1 ngày, chỉ tính riêng các nguyên nhân TNTT thì hệ thống chăm sóc sức khoẻ của Việt Nam phải đón nhận tới 600.000 nạn nhân do TNTT tới điều trị và nằm viện trung bình là khoảng 10 ngày. Và trong số các nguyên nhân TNTT gây tử vong, TNGT là nguyên nhân hàng đầu với tỷ suất là 16,6/100.000. Với tỷ suất này ước tính năm 2010 ở Việt Nam có trên 15.000 trường hợp tử vong do TNGT, con số này cao hơn số liệu báo cáo của cảnh sát giao thông và tương đương với số liệu theo dõi của ngành Y tế thông qua sổ tử vong A6 [4].
Cam Ranh là thành phố ở phía nam của tỉnh Khánh Hòa, nằm dọc trên trục quốc lộ 1A và 8B, cách xa bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa 60 km, là nơi có nhiều điểm nóng về tai nạn giao thông, hàng năm có hàng trăm người bị tai nạn giao thông và trong công tác sơ cứu, cấp cứu, điều trị còn rất nhiều khó khăn bất cập, gây tổn hại nghiêm trọng về sức khỏe cũng như thiệt hại về kinh tế cho nhân dân. Theo Nguyễn Hồng Quang, từ 4/2010 đến 3/2011, có 1.035 trường hợp nhập viện do tai nạn giao thông đường bộ (TNGTĐB), trong đó 07 trường hợp tử vong, 62 trường hợp chấn thương sọ não [8]. Hệ quả của TNTT gây ra sự tổn thất về tinh thần, vật chất và để lại những di chứng lâu dài, đặc biệt đối với bệnh nhân chấn thương sọ não, để lại hậu quả nặng nề nhất: gây tử vong hoặc các di chứng lâu dài như đau đầu, co giật, giảm trí nhớ, rối loạn tiếng nói, run tay… [ 10]
Có thể thấy đây là vấn đề y tế công cộng quan trọng, nhà nước cũng như các cơ sở y tế cần phát triển hệ thống giám sát thương tích để ngăn ngừa và kiểm soát thương tích; lập kế hoạch chủ động trong công tác phòng chống TNTT; lập các kế hoạch điều trị, chăm sóc để sẵn sàng ứng phó với những tình huống xảy ra; xây dựng bộ tài liệu cấp cứu TNTT dùng cho cán bộ y tế,…nâng cao năng lực khám chữa bệnh. Tuy nhiên, để sử dụng hiệu quả dữ liệu bệnh viện trong công tác này, cần phải có sự kiểm tra chất lượng của các thông tin được ghi nhận tại bệnh viện cũng như chất lượng của việc gán mã bệnh theo ICD – 10, từ đó có thể xác định sự hữu ích của dữ liệu cũng như những điểm mạnh, điểm hạn chế để sử dụng một cách hiệu quả.
Xuất phát từ tình hình thực tế nói trên, và trong khuôn khổ luận văn cao học, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá việc thực hiện ghi hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD-10 tại Bệnh viện Cam Ranh – Khánh Hòa năm 2011 – 2012

Cam Ranh là thành phố ở phía nam của tỉnh Khánh Hòa, là nơi có nhiều điểm nóng về tai nạn giao thông, hàng năm có hàng trăm người bị tai nạn giao thông và trong công tác sơ cứu, cấp cứu, điều trị còn rất nhiều khó khăn bất cập, gây tổn hại nghiêm trọng về sức khỏe cũng như thiệt hại về kinh tế cho nhân dân. Đây là vấn đề y tế công cộng quan trọng, nhà nước cũng như các cơ sở y tế cần phát triển hệ thống giám sát thương tích để ngăn ngừa và kiểm soát thương tích và nâng cao năng lực khám chữa bệnh. Tuy nhiên, việc ghi chép số liệu, hồ sơ bệnh án, mã hóa và báo cáo bệnh tật, tử vong tại các bệnh viện còn nhiều hạn chế. Nghiên cứu “Đánh giá việc thực hiện ghi hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD – 10 tại Bệnh viện Cam Ranh – Khánh Hòa năm 2011 – 2012được tiến hành nhằm mục đích đánh giá tính đầy đủ và chi tiết của hồ sơ bệnh án liên quan đến thông tin về bản chất và nguyên nhân ngoại sinh của chấn thương sọ não do tai nạn thương tích, đồng thời đánh giá độ chính xác và chi tiết của mã ICD – 10 được ghi trong hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não do TNTT. Từ đó có những khuyến nghị nhằm cải thiện chất lượng ghi HSBA cũng như gắn mã chẩn đoán theo ICD – 10.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 đến tháng 06/2013 với phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Tổng số có 154 bệnh án của các nạn nhân bị TNTT nhập viện trong thời gian …. tại bệnh viện Cam Ranh được rà soát, trích dẫn kết quả và phân tích lại. Các thông tin dùng cho việc mã hóa ICD-10 được 02 bác sỹ mâ hóa lại độc lập, kết quả được phân tích theo các mục tiêu của nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu cho thấy TNTT thường gặp nhất là TNGT, tiếp theo là ngã. HSBA được ghi chép rõ ràng, thống nhất. Mã chẩn đoán được gần đủ 04 kí tự và có độ đồng thuận Mã chẩn đoán chính theo ICD 10 được gắn gần như 100% là đủ 4 kí tự, thông tin nguyên nhân ngoại sinh cũng như bệnh lý kèm theo được gắn đầy đủ. Có một số trường hợp gắn mã nguyên nhân nhưng lại không ghi diễn giải.
98,70% thông tin mô tả bản chất thương tích đủ hữu ích để gắn mã ICD – 10, tuy nhiên chỉ có 51,30% HSBA có thông tin mô tả vị trí thương tích cụ thể, đủ chi  
tiết. 88,31% thông tin về nguyên nhân được ghi nhận là có hữu ích cho việc gắn mã ICD 10, tuy nhiên hầu hết mã nguyên nhân ngoại sinh lại chỉ được gán theo 03 kí tự, tức là vẫn chưa gan mã ICD một cách chi tiết nhất. Những thông tin này được ghi nhận rất chung chung và không mô tả đầy đủ tình huống xoay quanh tai nạn thương tích.
Từ kết quả nghiên cứu, tác giả khuyến nghị Bệnh viện ĐKKV Cam Ranh mở các lớp hướng dẫn việc gắn mã bệnh theo ICD – 10 cho nhân viên bệnh viện. Tăng cường vai trò kiểm tra, giám sát của phòng Kế hoạch Tổng hợp. Nâng cao kỹ năng giao tiếp của nhân viên y tế để việc điều trị, chăm sóc cũng như khai thác thông tin thuận lợi hơn.

MỤC LỤC Đánh giá việc thực hiện ghi hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo ICD – 10 tại Bệnh viện Cam Ranh – Khánh Hòa năm 2011 – 2012
TÓM TắT NGHIÊN Cứư    VIII
ĐẬT VÁN ĐÈ    1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu    4
CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU    5
1.1    Tình hình tai nạn thương tích trên thế giói và tại Việt Nam    5
1.2    Nguồn thông tin về Tai nạn thưong tích tại Việt Nam    7
1.3    Hệ thống thông tin bệnh viện là công cụ giám sát TNTT    8
1.3.1    Quản lý thông tin trong bệnh viện tại Việt Nam    8
1.3.2    Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) và việc thực hiện ICD -10 tại Việt Nam. 9
1.4    Hữu ích của việc ứng dụng hệ thống thông tin bệnh viện là công cụ giám
sát Tai nạn thương tích    15
1.5    Sử dụng dữ liệu bệnh viện cho việc giám sát thương tích tại Việt Nam ..     16
1.6    Tình hình quản lý thông tin bệnh viện tại bệnh viện Cam Ranh    17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu    19
2.1    Đối tượng nghiên cứu    19
2.2    Thời gian và địa điểm nghiên cứu    19
2.3    Thiết kế    19
2.4    Cỡ mẫu    19
2.5    Phương pháp chọn mẫu    19
2.6    Phương pháp thu thập số liệu    20
2.6. ỉ    Công cụ và trỉên khai thu thập sổ liệu    20
2.6.2    Kiêm tra hồ sơ bệnh án liên quan đến chấn thương sọ não do TNTT và mã hóa lại mã bệnh trong hồ sơ bệnh án bằng ICD —10    20
2.7    Các biến số nghiên cứu    23
2.8    Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá    25
2.9    Phương pháp phân tích số liệu    26
2.10    Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    26
2.11    Hạn chế của nghiên cứu    27
CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ    28
3.1    Đánh giá tính đầy đủ và chi tiết của    hồ so*    bệnh án    28
3.1.1    Sự rõ ràng của HSBA    28
3.1.2    Sự nhất quán về thông tin bệnh nhân và lâm sàng trong HSBA    28
3.1.3    Sự đầy đủ và chi tiết của thông tin mô tả chắn đoán    30
3.1.4    Sự đầy đủ và chi tiết của thông tin nguyên nhân ngoại sinh    30
3.2    Đánh giá độ chính xác và chi tiết của mã ICD – 10    31
3.2.1    So sánh mã chân đoản    31
3.2.2    So sánh mã nguyên nhân ngoại sinh    45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    49
4.1    Tính đầy đủ và chi tiết của hồ SO’ bệnh án liên quan đến thông tin về bản chất và nguyên nhân ngoại sinh của chấn thưong sọ não do tai nạn thưong tích. 49
4.1.1    Sự rõ ràng của HSBA    49
4.1.2    Sự nhắt quán về thông tin bệnh nhân và    lâm    sàng trong HSBA    50
4.1.3    Sự đầy đủ và chi tiết của thông tin mô tả chân đoản và thông tin nguyên
nhân ngoại sình    50
4.2    Độ chính xác và chi tiết của mã chẩn đoán chính được ghi trong hồ sơ
bệnh án chấn thương sọ não do tai nạn thương tích    52
4.3    Độ chính xác và chi tiết của mã nguyên nhân ngoại sinh được ghi trong
hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não do tai nạn thưong tích    54
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN    56
5.1    Tính đầy đủ và chi tiết của hồ sơ bệnh án liên quan đến thông tin về bản chất và nguyên nhân ngoại sinh của chấn thưotig sọ não do tai nạn thương tích. 56
5.2    Độ chính xác và chi tiết của mã chấn đoán chính được ghi trong hồ sơ
bệnh án chấn thương sọ não do tai nạn thương tích    56
5.3    Độ chính xác và chi tiết của mã nguyên nhân ngoại sinh được ghi trong
hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não do tai nạn thương tích    57
CHƯƠNG 6: KHUYẾN NGHỊ    58
TÀI LIỆU THAM KHẢO    59
Phụ lục 1: Cây vấn đề    62
Phụ lục 2: Bảng thu thập thông tin và    bảng kiểm cho việc    đánh giá chất lượng của
HSBA    63
Phụ lục 3: Danh sách cán bộ tham gia nghiên cứu    64
Phụ lục 4: Quy trình khám bệnh    65
Phụ lục 5: Quy trình chẩn đoán và gắn    mã bệnh theo ICD – 10    65
Phụ lục 6: Thông tin về chẩn đoán    67
DANH MỤC CÁC BẢNG
BẢNG 3.1: Sự ĐẦY ĐỦ VÀ CHI TIẾT CỦA THÔNG TIN MÔ TẢ CHẨN ĐOÁN    30
BẢNG 3.2: Sự ĐÀY ĐỦ VÀ CHI TIẾT CỬA THÔNG TIN NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH …30 BẢNG 3.3: Độ ĐỔNG THUẬN CỦA MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH VỀ BẢN CHÁT THƯƠNG TÍCH
    31
BẢNG 3.4: MỐI LIÊN QUAN VỀ MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CGl THEO
BẢN CHÁT THƯƠNG TÍCH    32
BẢNG 3.5: MỐI LIÊN QUAN VỀ MÃ CHẤN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG 2 THEO
BẢN CHẤT THƯƠNG TÍCH    33
BẢNG 3.6: Độ ĐỒNG THUẬN CỬA MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH VỀ VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH. 33 BẢNG 3.7: MÃ CHẤN ĐOÁN CHÍNH Được PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH…. 35 BẢNG 3.8: MỐI LIÊN QUAN VỀ MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CGl Được
PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH    36
BẢNG 3.9: MỐI LIÊN QUAN VỀ MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH GIŨA HSBA GỐC VÀ CG2 ĐƯợC
PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH    38
BẢNG 3.10: MỬC Độ ĐỒNG THUẬN CỦA MÃ CHÁN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ
CÁC ĐIỀU TRA VIÊN    40
BẢNG 3.11: SO SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CGl
THEO BẢN CHÁT THƯƠNG TÍCH    41
BẢNG 3.12: SO SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GÓC VÀ CG2
THEO BẢN CHẤT THƯƠNG TÍCH    42
BẢNG 3.13: SO SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CGl
THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH    43
BẢNG 3.14: so SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHẨN ĐOÁN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG2
THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH    44
BảNG 3.15: so SÁNH MÃ NGUYÊN NHÂN NGOạl SINH    45
BẢNG 3.16: SO SÁNH MẨ NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH GIỮA HSBA GỐC VÀ CGl THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH    45
BẢNG 3.17: SO SÁNH MÃ NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG2 THEO
Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH    46
BẢNG 3.18: SO SÁNH KÍ Tự MẰ NGUYÊN NHẢN NGOẠI SINH GIỮA HSBA GỐC VÀ CGl
THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH    47
BẢNG 3.19: SO SÁNH KÍ Tự MÃ NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG2
THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH