Điều chỉnh liều PAM theo nồng độ Cho Linesterase huyết tương bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ

Ngộ độc cấp phospho hữu cơ (NĐC PPHC) vẫn là vấn đề cần được  quan tâm không chỉ ở Việt Nam mà cả trên thế giới. Trong điều trị, có hai thuốc chống độc đặc hiệu: atropin và PAM (Pyridin-2-aldoxim   metyl   chlorid).   Atropin được  điều  trị  và  chỉnh  liều  theo  dấu  thấm atropin. Riêng trong việc sử dụng PAM vẫn còn nhiều bàn cãi về liều lượng cũng như cách dùng.

Đặc biệt là chưa  có yếu tố nào làm cơ sở cho việc điều chỉnh liều PAM. Đa số các tác giả cho rằng PAM chỉ có tác dụng khi dùng sớm trong vòng 24-48 giờ sau nhiễm độc. Về liều lượng, một số tác giả cho tiêm tĩnh mạch 0,5 – 1g hoặc 10-25mg  trong  3-5phút,  nhắc  lại  mỗi  8  giờ trong 24 – 48 giờ [M. T]. Thompson cho rằng truyền tĩnh mạch liên tục 0,5 g/giờ sẽ duy trì được nồng độ PAM trong máu đủ để ngăn chặn tác dụng độc của phospho hữu cơ. Wadia và Amin  cho  rằng  có  thể  cần  truyền  PAM  4-6 ngày,  thậm  chí  tới  22  ngày  nhất  là  đối  với những loại phospho hữu cơ tan nhiều trong mỡ [8]. Chúng tôi cho rằng PAM là thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hòa, vì vậy phải được dùng đủ và thích hợp cho từng bệnh nhân kể cả về liều lượng  cũng như thời gian. Muốn vậy bệnh nhân phải được xác định mức độ nhiễm độc và theo dõi tiến triển trong quá trình điều trị để điều chỉnh liều và tốc độ truyền cũng như thời gian truyền PAM. Sự thay đổi nồng độ enzym cholinesterase là yếu tố phản ánh tình trạng ngộ độc cấp có thể định lượng  được.  Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài điều chỉnh liều PAM theo nồng độ cholinesterse trong huyết tương bệnh nhân nhằm mục đích:

Đánh giá vai trò của pChE trong chẩn đoán mức độ nặng của NĐC PPHC và trong việc ứng dụng pChE như là một chỉ thị chính để điều chỉnh  liều  PAM  cho  từng  bệnh  nhân  NĐC PPHC.

Giả thuyết của chúng tôi là: PAM truyền tĩnh mạch (TM) liên tục và được điều chỉnh liều theo sự thay đổi của pChE sẽ cho kết quả điều trị tốt hơn với thời gian nằm viện ngắn hơn và ít biến chứng hơn.

I. Đối tượng và phưong pháp nghiên cứu

1. Đối tượng:

– Các bệnh nhân (BN) NĐC PPHC (uống) vào khoa HSCC- BVBM 1997 – 2000 với các tiêu chuẩn:

+ Tuổi: 16 -65

+ Bệnh sử nhiễm độc cấp: uống thuốc trừ sâu với mục đích tự tử.

+ Hội chứng cường Cholin cấp (+)

+Hoạt   tính   enzym   cholinesterase   huyết t−ơng  (pChE) giảm < 50% giá trị bình thường tối thiểu.

+  Xét  nghiệm  độc  chất:  PPHC  (+)  trong máu, n−ớc tiểu.

2. Phương pháp:

Thử nghiệm lâm sàng theo dõi dọc.

Bệnh nhân được điều trị atropin theo “dấu them” và PAM theo phác đồ sau:

Nặng: bệnh cảnh lâm sàng cường cholin với đủ cả 3 hội chứng muscarin (M), nicotin (N), thần kinh trung ương (TKTW), pChE < 10% giá trị bình thường tối thiểu (GTBT) (bình th−ờng: 3700-13200 UI/l-37°C):Tiêm PAM tĩnh mạch 1g/10 phút rồi truyền TM liên tục 0,5-1g/h

Trung  bình:  bệnh  cảnh  lâm  sàng  cường cholin với 2 hội chứng M + N, hoặc M + TKT−, pChE =10 – 20% GTBT: Tiêm PAM tĩnh mạch 0,5g/5 phút rồi truyền TM liên tục 0,5 g/h

Nhẹ: lâm sàng chỉ có hội chứng M, pChE =20 – 50% GTBT: Tiêm PAM tĩnh mạch 0,5g/5 phút rồi truyền TM liên tục 0,5g mỗi 2h

Xét nghiệm pChE mỗi 6-12 giờ.

Đánh giá lại độ nặng và theo phác đồ trên và điều chỉnh liều PAM theo nồng độ enzym ChE mỗi 6-12 giờ. Ngừng PAM khi pChE ≥ 50% GTBT.

Các biện pháp điều trị khác gồm:

Rửa dạ dày cho đến khi nước  trong, thực hiện sau khi ổn định bệnh nhân; than hoạt 20g, sorbitol 40g bơm vào sonde dạ dày 2 giờ 1 lần cho đến khi đạt tổng liều 120 g than hoạt. Các biện pháp hồi sức hô hấp, hồi sức tuần hoàn,thăng bằng nước  và điện giải, kiềm toan, dinh dưỡng thực hiện như điều trị thường qui.

Các yếu tố đánh giá tiên lượng gồm: Liều PAM cho một bệnh nhân Liều atropin cho một bệnh nhân Thời gian điều trị Tỉ lệ các biến chứng: liệt cơ, suy hô hấp.

Kết quả được  phân tích theo chương  trình EPI 6