Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương thận

Chấn thương thận (CTT) đứng hàng đầu trong chấn thương hệ tiết niệu. Mức độ nặng và tính chất phức tạp CTT ngày càng gặp nhiều mà tai nạn giao thông là nguyên nhân chính chiếm tới 65,5 – 87,5% [1]. Điều trị bảo tồn CTT đã thực sự là mối quan tâm chung của nhiều cơ sở Ngoại khoa vì tỷ lệ cắt thận trong cấp cứu còn cao.
Đánh giá lâm sàng toàn diện, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán được cụ thể các thương tổn kết hợp áp dụng rộng rãi X quang can thiệp đã cho phép điều trị bảo tồn nhiều hơn ngay cả CTT nặng với hiệu quả tới 54 – 67%. Xu hướng điều trị bảo tồn ngày càng tăng khi tình trạng huyết động ổn định. Quyết định điều trị CTT nặng phải cân nhắc giữa hai vấn đề lớn là gia tăng tỷ lệ cắt thận ở bệnh nhân mổ ngay so với can thiệp muộn và sự gia tăng tỷ lệ biến chứng khi điều trị bảo tồn theo dõi. Cả hai cách điều trị trên đều có mục đích là bảo tồn thận tối đa và giảm tối thiểu tỷ lệ biến chứng. 10 năm gần đây, X quang can thiệp đã góp phần không nhỏ trong điều trị bảo tồn CTT nặng [4].
Tại Việt Nam, phân độ CTT trên cơ sở chẩn đoán bằng chụp CLVT được sử dụng phổ biến từ những năm 2000 và điều trị bảo tồn  CTT  đã  có  được  những  kinh  nghiệm thực tế. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ về điều trị bảo tồn không mổ CTT. Xuất phát từ thực tế trên, đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn theo dõi chấn thương thận.
II.    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1.    Đối tượng
167 bệnh nhân chấn thương thận được điều trị bảo tồn theo dõi tại bệnh viện Việt Đức trong 3 năm từ 1/2006 đến 12/2008. Tổn thương thận được xác định bằng chụp cắt lớp vi tính, bao gồm cả chấn thương trên thận bình thường và bệnh lý, CTT đơn thuần và phối hợp và không bao gồm CTT do vết thương xuyên hoả khí, hung khí, các tổn thương do can thiệp thủ thuật điều trị gây nên và CTT đã được mổ ở tuyến trước.
2.    Phương pháp
Tiến cứu mô tả cắt ngang theo quy trình xây dựng sẵn.
Sau khi đánh giá ban đầu và hồi sức, tất cả bệnh nhân chấn thương thận có huyết động ổn định sẽ được làm siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh giá mức độ tổn thương thận và các tạng, làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh đánh giá tổng thể tổn thương toàn thân phối hợp khác.
Những bệnh nhân huyết động khi vào viện không ổn định nhưng được hồi sức tốt theo quy trình ALTS (Advanced Trauma Life Sup- port) cũng sẽ được chụp cắt lớp vi tính. Bệnh nhân chấn thương thận đi kèm chấn thương bụng phối hợp sẽ được sàng lọc tổn thương cần mổ cấp cứu ngay, còn lại sẽ được chẩn đoán mức độ chấn thương thận theo phân loại AAST và được điều trị bảo tồn theo dõi.
Chỉ định điều trị bảo tồn theo dõi tất cả các CTT đơn thuần hay phối hợp có tình trạng huyết động ổn định được theo dõi tại giường, điều trị kháng sinh, truyền dịch, xét nghiệm máu hàng ngày. Truyền máu 3 đơn vị/ngày khi Hematocrit < 25%. Theo dõi mạch, huyết áp 1 giờ/lần, tiến triển của các dấu hiệu lâm sàng: Đái máu, khối máu tụ thắt lưng, sốt. Đánh giá tiến triển CTT bằng chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính.
Đưa ra chỉ định can thiệp sớm trên cơ sở theo dõi tiến triển của các biểu hiện lâm sàng, mức độ mất máu qua xét nghiệm và diễn biến tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh. Chỉ định can thiệp khi biểu hiện lâm sàng xấu đi. Bệnh nhân có tổn thương mạch trên siêu âm Dop- pler hoặc có thoát thuốc thì sớm trên cắt lớp vi tính sẽ được chỉ định chụp động mạch thận (ĐMT) và gây tắc mạch thận chọn lọc. Khối máu  tụ  –  nước  tiểu  to  nhanh, nhiễm  trùng được chỉ định đặt ống thông NQ – BT hoặc dẫn lưu khối dịch sau phúc mạc qua da.
Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn theo dõi: Phát hiện và điều trị các biến chứng sớm: Chảy máu tái phát, thoát nước tiểu kéo dài và nhiễm  trùng  khối  máu  tụ  nước  tiểu  quanh thận. Phát hiện các di chứng xa: Cao huyết áp, thận ứ nước mất chức năng, suy thận và di chứng mạch máu thận sau chấn thương như giả phình động mạch thân, thông ĐTMT
Thời gian gần đây, điều trị bảo tồn chấn thương thận ngày càng trở nên phổ biến. Nghiên cứu đánh giá vai trò của bảo tồn không mổ trong điều trị chấn thương thận. Báo cáo 167  chấn thương thận được điều trị tại Bệnh viện Việt – Đức từ 1/2006 đến 12/2008. Nghiên cứu phân tích vai trò của điều trị không mổ liên quan đến khả năng bảo tồn thận chấn thương căn cứ vào đánh giá diễn biến lâm sàng và mức độ tổn thương thận trên chẩn đoán hình ảnh. Tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ là 74,3% với tỷ lệ thành công đạt 91,1% với 7 bệnh nhân thoát thuốc thì sớm (6,2%) được can thiệp thành công bằng nút mạch chọn lọc. Tỷ lệ chuyển mổ cấp cứu sau 24 giờ là 8,9% do diễn biến lâm sàng xấu đi. Thời gian nằm viện trung bình là 6,43 ± 4,00 ngày (1 – 30 ngày). 81,4% bệnh nhân được theo dõi xa với thời gian trung bình 47,40 ± 10,85 tháng (34 – 70 tháng) đạt kết quả tốt. Không có biến chứng hoặc chỉ định can thiệp thêm với chức năng thận bảo tồn tốt. Chúng tôi chưa phát hiện thấy bệnh nhân nào có biểu hiện huyết áp cao, ứ nước thận hoặc suy thận sau chấn thương.