ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE

Luận án ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE.Dị  dạng  động  tĩnh  mạch  não  (Brain  Arteriovenous  Malformation)  là  một dạng  tổn thương  bẩm  sinh của hệ  thống mạch máu thần kinh trung  ương. Đó là sựtập hợp bất thường của các mạch máu trong não, trong đó máu từ  các  ĐM  đổ  trực tiếp vào búi mạch bất thường, đến các tĩnh mạch dẫn lưu, không thông qua giường mao  mạch  ở  giữa.  DDĐTMN  có khuynh hướng  lớn dần theo tuổi  và thường tiến triển từ  tổn thương  có dòng chảy thấp lúc mới sinh thành  tổn thương  có dòng chảy trung  bình  đến  cao  ở  tuổi  trưởng  thành  [18],  [26],  [52].  DDĐTMN  là  một  trong những nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết não  (XHN)  tự  phát. Nguy cơ  gây xuất huyết hàng năm từ  2 đến 4%, mỗi đợt xuất huyết có 30% nguy cơ  tử  vong, và 25% tàn phế  suốt đời  [52],  [126]. Bên cạnh đó, những triệu chứng khác do bệnh lý này gây ra như  co giật, đau đầu kéo dài… cũng gây  ảnh hưởng  rất nhiều trong cuộc sống hàng ngày của người bệnh.DDĐTMN  lần đầu tiên được mô tả  vào giữa thế  kỷ  19, tuy nhiên chưa có phương  pháp  điều  trị  hiệu  quả.  Kể  từ  báo  cáo  đầu  tiên về  phẫu  thuật  bộc  lộ  các DDĐTMN  vào cuối thế  kỷ  19, người ta mới nghiên cứu nhiều hơn về  cách xử  trí loại  tổn thương  này.  Theo dòng phát triển của lịch sử  y học cũng như  của ngành ngoại khoa thần kinh, các nhà lâm sàng đã tìm hiểu về  DDĐTMN, bắt đầu hiểu vềsinh bệnh học và sinh lý bệnh học của  tổn thương  này. Sự  tiến bộ  về  kỹ  thuật hình ảnh học hiện nay cho phép các nhà lâm sàng đánh giá  và theo dõi các  tổn thươngnày với nhiều triển vọng tốt hơn, kết quả điều trị có nhiều khả quan hơn.

Nghiên cứu điều trị  bệnh lý dị  dạng mạch máu não cũng đã trải qua nhiều giai đoạn. Hiện nay, các nhà lâm sàng có thể  lựa chọn hay phối hợp nhiều phương pháp  điều  trị  khác  nhau  như  phẫu  thuật,  can  thiệp  nội  mạch,  xạ  –  phẫu  Gamma Knife, giúp điều trị  có hiệu quả  trong phần lớn các trường hợp DDĐTMN.  Tại Việt Nam,  cho  đến  nay  có  rất  nhiều  công  trình  nghiên  cứu  điều  trị  dị  dạng  động  tĩnh mạch  não  bằng  phẫu  thuật  mà  chưa  có  nghiên  cứu  về  điều  trị  bằng  xạ  –  phẫu 2Gamma  Knife.  Do  vậy,  với  sự  giúp  đỡ  của  Bộ  môn  Ngoại  thần  kinh  Đại  học  Y Dược TPHCM và Khoa  Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ  Rẫy, tôi thực hiện đề  tài “Điều trị  dị  dạng  động tĩnh mạch  não bằng  xạ  –  phẫu  Gamma  Knife” với mong muốn góp phần giải quyết thành công tổn thương  DDĐTMN  và áp dụng rộng rãi ứng dụng này  trong  cả  nước. Đây là  yêu cầu  của  chuyên ngành Phẫu thuật  Thần kinh và cũng là mục đích chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu: 

1.  Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTMN trên những bệnh nhân bị DDĐTMN được điều trị bằng xạ – phẫu Gamma Knife.

2.  Đánh giá kết quả điều trị DDĐTMN bằng xạ – phẫu Gamma Knife

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ – sơ đồ 

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………………………………………………………………………………  1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  …………………………………………………………….  3

1.1. Sự hình thành và giải phẫu hệ thống mạch máu não  ……………………………………  3

1.2. Đại cương về DDĐTMN   ………………………………………………………………………….  9

1.3. Sơ lược lịch sử điều trị DDĐTMN  ………………………………………………………….  18

1.4. Điều trị DDĐTMN bằng XPGK  ………………………………………………………………  25

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………………..  41

2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..  41

2.2. Phương pháp nghiên cứu  …………………………………………………………………………  41

2.3. Xử lý số liệu  ………………………………………………………………………………………….  55

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  …………………………………………………………  56

3.1. Đặc điểm lâm sàng  …………………………………………………………………………………  56

3.2. Đặc điểm hình ảnh học  ……………………………………………………………………………  59 

3.3. Điều trị …………………………………………………………………………………………………  66

3.4. Kết quả điều trị  ………………………………………………………………………………………  70

Chƣơng 4. BÀN LUẬN  ……………………………………………………………………………….  91

4.1. Đặc điểm lâm sàng  …………………………………………………………………………………  91

4.2. Đặc điểm hình ảnh học  ……………………………………………………………………………  96

4.3. Điều trị ……………………………………………………………………………………………….  106

4.4. Đánh giá kết quả điều trị và các biến chứng  …………………………………………….  114

KẾT LUẬN  ………………………………………………………………………………………………  133

KIẾN NGHỊ   …………………………………………………………………………………………….  135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

– Bệnh án minh họa

– Mẫu bệnh án thu thập số liệu 

– Danh sách bệnh nhâN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.  Nguyễn  Minh  Anh,  Võ  Tấn  Sơn,  (2009),  “Điều  trị  xuất  huyết  não  sau  can thiệp nội mạch  túi phình đi kèm với dị  dạng động tĩnh mạch”,  Tạp chí y học thực hành số 692 + 693, Bộ y tế xuất bản, tr. 592 – 600.

2.  Nguyễn Thanh Bình,  Nguyễn Phong, Trần Quang Vinh, (2012),  “Điều trị  dị

dạng mạch máu não bằng phương pháp XPGK: Kinh nghiệm 401 trường hợp theo dõi trong 6 năm”,  Y học thành phố  Hồ  Chí Minh, phụ  bản của tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 168 – 174.

3.  Nguyễn  Thanh  Bình,  Nguyễn  Phong,  Trần  Quang  Vinh,  Huỳnh  Lê  Phương (2012), “Biến chứng lâu dài XPGK trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch não”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 162 – 167.

4.  Nguyễn Thanh Bình, (2011),  “Điều trị  dị  dạng  mạch  máu não  bằng phương pháp  XPGK: kinh nghiệm  315  trường hợp”,  Y học thực hành số  779 + 780, Bộ Y tế xuất bản, tr. 7 – 15. 

5.  Nguyễn Thanh Bình, (2009),  “Điều trị  dị  dạng  mạch  máu não  bằng phương pháp  XPGK”,  Y học thực hành số  692+693, Bộ  Y tế  xuất bản,  tr.  161  –167. 

6.  Nguyễn Thanh Bình (2008),  “Kết quả  bước đầu điều trị  XPGK  tại bệnh viện Chợ Rẫy” Y học thực hành số 635+636, Bộ Y tế xuất bản, tr. 167 – 182. 

7.  Nguyễn Kim Chung (2012), Nghiên cứu  ứng dụng hệ  thống định vị  trong vi phẫu thuật dị  dạng động tĩnh mạch não: luận án tiến sĩ y học,  Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 

8.  Nguyễn  Kim  Chung  (2011),  “Ứng  dụng  hệ  thống  phẫu  thuật  lập  thể  không khung trong điều trị  phẫu thuật dị  dạng mạch máu não:  Kỹ  thuật và kết quả  trong nghiên cứu 52 bệnh nhân”,  Y học thực hành số  779 + 780, BộY tế xuất bản, tr. 163 – 169.

9.  Nguyễn Kim Chung (2007), “Ứng dụng hệ thống định vị (Navigation systems) trong điều trị  túi phình động mạch (aneurysm) và dị  dạng mạch máu não (DDMMN) nằm sâu trong nhu mô não”,  Y học thực hành số  562, Bộ  Y tế xuất bản, tr. 85 – 88.

10.  Đỗ  Đức Cường (2006), Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não số  hóa xóa nền chẩn đoán dị  dạng động tĩnh mạch não:  luận án tiến sĩ y học,  Học viện Quân Y.

11.  Trà Tấn Hoành và cộng sự  (2012),  “Đánh giá kết quả  vi phẫu thuật dị  dạng động tĩnh mạch não tại Bệnh viện Đà Nẵng”,  Y học thành phố  Hồ  Chí Minh, phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 113 – 117. 

12.  Nguyễn Văn Đăng (2003),  “Dị  dạng mạch máu não: Thực hành thần kinh  –Các bệnh và hội chứng thường gặp”, Nhà xuất bản Y học, tr. 649 – 660.

13.  Lê Hồng Nhân (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình  ảnh, yếu tố  tiên lượng, kết quả  phẫu thuật dị  dạng động tĩnh mạch não:  luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

14.  Lê Hồng Nhân (2010), “Một số  yếu tố tiên lượng liên quan đến khả năng chảy máu của dị dạng động tĩnh mạch não”, Y học thực hành số 733 + 734, BộY tế xuất bản, tr. 227 – 230. 

15.  Vũ Anh Nhị  (2001), Xuất huyết trong não: Thần kinh học  –  Lâm sàng và điều trị: Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, tr. 99 – 118.

16.  Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh, Đỗ  Hồng Hải, Nguyễn Thanh Đoan Thư, (2011),  “Vi  phẫu  thuật  dị  dạng  mạch  máu  não:  kinh  nghiệm  trên  174 trường hợp”, Y học thực hành số 779 + 780, tr. 432 – 441. 

17.  Trần Đức Thái (2008), “Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng dao Gamma tại Bệnh viện Đại học Y dược Huế”,  Y học thực hành số 635+636, Bộ  Y tế xuất bản, tr. 315 – 324.

18.  Nguyễn Xuân Thản (2006), Dị dạng động tĩnh mạch não: Bệnh mạch máu não và tủy sống, Nhà xuất bản Y học, tr. 39 – 51.

19.  Nguyễn  Xuân  Thản  (2004),  Giải  phẫu  ứng  dụng  tuần  hoàn  động  mạch  não: Bệnh mạch máu não và tủy sống, Nhà xuất bản Y học, tr. 38 – 59.

20.  Lê  Xuân  Trung  và  cộng  sự  (2010),  Dị  dạng  động  tĩnh  mạch  não:  Bệnh  học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản y học 2010, tr. 287 – 306. 

21.  Lê Văn Tuấn (2000), Đặc điểm mạch máu của các dị  dạng động  –  tĩnh mạch não trên mạch não đồ, Đại Học Y Dược TPHCM, tr. 49 – 61