Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài

Luận án tiến sĩ y học Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài.Đầu trên xương đùi được chia thành bốn vùng: (1) Chỏm xương đùi; (2) Cổ xương đùi; (3) Vùng mấu chuyển; (4) Vùng dưới mấu chuyển. Gãy LMCXĐ là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng 3. Đây là loại gãy ngoài bao khớp [68], [116].
Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người già; phụ nữ gặp nhiều gấp 2 – 3 lần nam giới. Loãng xương là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ một chấn thương nhẹ đã có thể gây gãy LMCXĐ. Người già (TH trên 70 tuổi) chiếm đến 95% trong tổng số các NB gãy LMCXĐ [53], [70], [71].
Gãy LMCXĐ có tần suất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng. Ở Mỹ, năm 2004 có 250.000 TH; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử vong sau gãy từ 15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm [71]. Ở Pháp, 50.000 TH/năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro [115], [113], [116]. Với sự già hóa dân số thì số người gãy đầu trên xương đùi được dự báo là khoảng 500.000 người mỗi năm vào năm 2040.

Người già ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, các bệnh lý về nội tiết và rối loạn chuyển hóa, sa sút trí tuệ, thoái hoá hệ thống cơ xương khớp, v.v.
Do đó, trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu. Tuy nhiên điều trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục, bột chống xoay.v.v.) đã gây rất nhiều biến chứng: loét do tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v. dẫn tới tỷ lệ tử vong rất cao. Theo một nghiên cứu trên thế giới của Horowitz cho thấy điều trị bảo tồn dẫn đến tỷ lệ tử vong là 35% [10]. Trong nước, năm 1984 Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả điều tra 50 NB gãy LMCXĐ bằng bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ PHCN kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng đầu 26%; loét do tỳ đè 14% [16].2
Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê – Hồi sức, công nghệ chế tạo các dụng cụ KHX, điều trị gãy LMCXĐ cho người già bằng phương pháp PT đã được thống nhất, hoặc PT KHX bên trong hoặc thay khớp. Nhưng không phải TH nào cũng có thể PT KHX bên trong, đặc biệt với những NB cao tuổi vốn có sức đề kháng suy yếu, gãy xương gây đau đớn lại càng suy yếu hơn và là điều kiện thuận lợi làm bùng phát các bệnh lý nội khoa mãn tính, hoặc tại những cơ sở chưa có đủ điều kiện đảm bảo các PT lớn, thiếu dụng cụ, thiếu máu, v.v. thì việc tìm kiếm một biện pháp cố định xương gãy ít can thiệp là cần thiết. Vì vậy, tại các nước phát triển như Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ đã có những nghiên cứu sử dụng KCĐN điều trị gãy LMCXĐ trên người già có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp [22], [23], [78], [81], [106] do phương pháp này có những ưu điểm như: can thiệp tối thiểu ít sang chấn thêm với kỹ thuật đơn giản; thời gian PT nhanh, mất máu không đáng kể, cố định đủ vững giúp NB đỡ đau và tập PHCN sớm tránh các biến chứng do nằm lâu.
Hiện nay tại Việt Nam, các trung tâm y tế lớn có đủ điều kiện về con người và trang thiết bị, đa phần PT KHX bên trong điều trị gãy LMCXĐ, áp dụng chung với người già đủ điều kiện PT. Còn lại, đa số không can thiệp gì, và NB tự diễn biến đến những biến chứng do nằm lâu, không vận động và tử vong [10], [21]. Vì vậy, lượng NB cao tuổi gãy LMC không được PT ở nước ta mặc dù chưa được thống kê cụ thể nhưng còn rất lớn, hơn nữa điều kiện kinh tế của đa số NB còn khó khăn, không đủ kinh phí cho việc điều trị PT KHX bên trong hay thay khớp. Nên nhu cầu sử dụng hình thức CĐN trong điều trị gãy LMC người già còn nhiều. Tuy nhiên trong nước hiện nay, việc ứng dụng chưa nhiều, chưa có bất kỳ một nghiên cứu nào có hệ thống về điều trị gãy LMCXĐ bằng KCĐN. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài”.3
Đề tài được nghiên cứu với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương pháp CĐN và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở vùng gần và xa ổ gãy.
2. Mô tả các biến chứng thường gặp của phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMCXĐ người già

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………..
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………….
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH ………………………………………….
DANH MỤC CÁC BẢNG………………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………………..
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………………
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 4
1.1. Đại cương về gãy liên mấu chuyển xương đùi……………………………………… 4
1.2. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy liên mấu chuyển xương đùi ………….. 16
1.3. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương ……………………………………….. 23
1.4. Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi …………………….. 27
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ………………………………………… 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………… 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………. 42
2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu ………………………………………………… 42
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………….. 46
2.4. Các biến số cần đánh giá ………………………………………………………………… 51
2.5. Quản lý và phân tích số liệu ……………………………………………………………. 54
2.6. Phương pháp khắc phục sai lệch ……………………………………………………… 56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………… 56
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 57
3.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già
bằng phương pháp cố định ngoài và phân tích sự khác biệt giữa hai hình
thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy ……………………… 573.2. Các biến chứng thường gặp của gãy xương và quá trình điều trị …………… 81
Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………. 91
4.1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già
bằng phương pháp cố định ngoài và so sánh sự khác biệt giữa hai hình
thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy ……………………… 91
4.2. Các biến chứng thường gặp của điều trị gãy xương vùng mấu chuyển
xương đùi người già …………………………………………………………………… 111
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….. 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ …………………………………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU …………………………………………..
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN MINH HỌA ………………………………………………………..
PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ………………………..
PHỤ LỤC 4: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ ĐO CÁC SỐ LIỆU ĐẦU TRÊN
XƯƠNG ĐÙI TẠI BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y
DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ………………………………………………………………………
PHỤ LỤC 5: HỢP ĐỒNG TÍNH TOÁN ĐỘ BỀN KHUNG CỐ ĐỊNH
NGOÀI VÙNG MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI ………………………………………….
PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH BỆNH NHÂN ……………………………………………….

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. So sánh 2 phương pháp điều trị gãy LMC bằng dụng cụ KHX
bên trong và bên ngoài của Milenkovic …………………………………………… 37
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới …………. 57
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gãy xương ………………… 58
Bảng 3.3. Phân bố NB theo phân loại gãy Jensen ……………………………… 59
Bảng 3.4. Phân bố NB theo chỉ số Singh và giới ………………………………. 59
Bảng 3.5. Tỷ lệ NB có các bệnh lý kết hợp và có tổn thương kết hợp …… 60
Bảng 3.6. Tỷ lệ có bệnh kết hợp theo nhóm nghiên cứu …………………….. 60
Bảng 3.7. Tình trạng đi lại của NB trước khi gãy xương ……………………. 61
Bảng 3.8. Phân bố NB theo mức độ ASA và nhóm nghiên cứu …………… 61
Bảng 3.9. Thời điểm phẫu thuật …………………………………………………….. 62
Bảng 3.10. Kết quả nắn xương khi PT theo nhóm nghiên cứu …………….. 62
Bảng 3.11. Khoảng cách trung bình giữa đầu đinh và mặt sụn …………… 64
Bảng 3.12. Trung bình góc cổ thân ở các thời điểm theo nhóm nghiên cứu…..64
Bảng 3.13. Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu ………………… 65
Bảng 3.14. Kết quả về tập phục hồi tại giường tại các thời điểm nghiên cứu….. 66
Bảng 3.15. Kết quả về khả năng đi nạng trong thời gian mang khung ….. 67
Bảng 3.16. Kết quả về khả năng chịu lực theo các thời điểm đánh giá ….. 68
Bảng 3.17. Tỷ lệ có gấp gối và tầm hoạt động trung bình khớp gối ở các
thời điểm theo nhóm nghiên cứu ……………………………………………………. 69
Bảng 3.18. Liên quan giữa nguy cơ PT và thời gian lấy khung ……………. 70
Bảng 3.19. Thời gian liền xương trung bình của nhóm nghiên cứu ………. 71
Bảng 3.20. Thời gian lấy khung theo giới ………………………………………… 71Bảng 3.21. Thời gian lấy khung theo chỉ số Singh …………………………….. 72
Bảng 3.22. Thời gian lấy khung theo phân loại gãy Jensen …………………. 73
Bảng 3.23. Liên quan giữa các hình thức vận động và thời gian lấy khung……74
Bảng 3.24. Thời gian liền chân đinh sau khi lấy KCĐN …………………….. 75
Bảng 3.25. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm …….. 76
Bảng 3.26. Kết quả PHCN theo Kyle ở thời điểm 6 tháng và 1 năm theo
yếu tố có bệnh lý kết hợp ………………………………………………………………. 77
Bảng 3.27. Sự thay đổi tình trạng PHCN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng …78
Bảng 3.28. Tỷ lệ PHCN sau 6 tháng và 12 tháng ở các NB có/không sử
dụng dụng cụ hỗ trợ khi đi lại ………………………………………………………… 79
Bảng 3.29. Mối liên quan phân loại gãy xương và kết quả PHCN ……….. 80
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nguy cơ PT và PHCN ……………………….. 81
Bảng 3.31. Tỷ lệ NB có tổn thương kết hợp theo nhóm nghiên cứu …….. 82
Bảng 3.32. Đánh giá góc cổ thân theo các thời điểm và nhóm nghiên cứu…..83
Bảng 3.33. Tỷ lệ NB có tình trạng ngắn chi ……………………………………… 86
Bảng 3.34. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu …… 87
Bảng 3.35. Đánh giá tình trạng các chân đinh theo nhóm nghiên cứu …… 88
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa chỉ số Singh và tình trạng chân đinh ……. 8