Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da

Luận án tiến sĩ y học Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da.Nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ (NHBK) có tên bằng tiếng Anh là Giant congenital melanocytic nevus. Chúng còn có hai cụm từ đồng nghĩa là Giant hairy nevus và Bathing trunk nevus.1,2 Bệnh có tỉ lệ mắc là 1/200.000 trẻ sơ sinh sống.1
NHBK là một loạn sản có giới hạn, có nguồn gốc phôi thai, với sự hiện diện của tế bào nơ vi hắc tố tập trung thành đám hoặc thành dải, ở trung bì và phần phụ của da.3 Tế bào này đƣợc biệt hóa từ nguyên bào nơ vi hắc tố, có nguồn gốc từ mào thần kinh. Hóa mô miễn dịch với kháng thể kháng S100 và HMB-45 giúp ta khẳng định nguồn gốc của tế bào nơ vi.4,5,6 NHBK có đặc điểm lâm sàng là một mảng da lớn màu đen hoặc nâu đen hoặc nâu, ranh giới rõ, bề mặt xù xì hay phẳng nhẵn và thƣờng có nhiều lông đen cứng.1 Chúng thƣờng xuất hiện ngay sau sinh với kích thƣớc, diện tích rất lớn, chiếm toàn bộ một hay nhiều đơn vị giải phẫu da (ĐVGP). Ngƣời bệnh (NB) NHBK có thể mắc các dị tật khác nhƣ u xơ thần kinh, hội chứng hắc tố thần kinh da (HHTD). Đây là hội chứng tiên lƣợng rất nặng.1,7,8,9 Khái niệm ―khổng lồ‖ dùng cho nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh là do Arneja,10,11 Pearson,12 Ferguson13 đƣa ra dựa trên đƣờng kính lớn nhất của nơ vi là từ 20cm trở lên ở ngƣời trƣởng thành. Với trẻ sơ sinh thì 9cm ở trên đầu hoặc 6cm ở chi thể, thân mình cũng sẽ đạt kích thƣớc trên 20cm khi trƣởng thành.14,15 Ngoài ra, còn có thể tính theo diện tích da hoặc đơn vị giải phẫu. NHBK tuy hiếm gặp, nhƣng nguy cơ ung thƣ tế bào hắc tố (UTHT) rất cao, trên 5% các trƣờng hợp.16,17 Bên cạnh đó, chúng gây mất thẩm mĩ khi xuất hiện ở vùng hở nhƣ mặt, cổ,… khiến trẻ mặc cảm, hạn chế giao tiếp.18,19,20,21

Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh nhỏ thƣờng dễ dàng và thuận lợi. Trong khi đó, NHBK có kích thƣớc, diện tích rất lớn, có trƣờng hợp chiếm hơn 80% diện tích cơ thể, nên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn.22,232 Trên thế giới, NHBK đƣợc nghiên cứu từ rất sớm với hàng loạt các công trình nghiên cứu của các tác giả nhƣ Domonkos,24 Arneja,10 Thomas B Fitzpatrick,20 về lâm sàng, mô bệnh học và phƣơng pháp điều trị. Lựa chọn phƣơng pháp điều trị phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nhƣ tuổi  ngƣời bệnh, kích thƣớc, vị trí, nguy cơ và tiến triển ác tính của nơ vi. Điều trịNHBK cần xem xét đến sự suy yếu chức năng của tổ chức hoặc vết sẹo.10,25,26,27
Phẫu thuật điều trị NHBK bao gồm hai việc chính là cắt bỏ thƣơng tổn và tạo hình che phủ khuyết da sau cắt bỏ thƣơng tổn. Cắt khâu trực tiếp, vạt tại chỗ, vạt từ vùng lân cận có cuống mạch liền, vạt vi phẫu khó có thể độc lập giải quyết đƣợc do kích thƣớc thƣơng tổn là ―khổng lồ‖ nhƣng chúng góp phần bổ trợ đắc lực cho các phƣơng pháp phẫu thuật khác. Ghép da tự do có thể che phủ đƣợc khuyết sau cắt bỏ thƣơng tổn nhƣng mảnh da ghép thƣờng sẫm màu, kém thẩm mĩ. Hơn nữa, chức năng của mảnh da ghép không hoàn chỉnh.25,28,29
Phƣơng pháp giãn da bao gồm giãn da tự nhiên (GDTN) và giãn da bằng túi (GDBT) là hai phƣơng pháp phẫu thuật chính cho NHBK. Giãn da có thể giải quyết tốt đƣợc đồng thời cả 2 vấn đề lớn trong điều trị NHBK là phòng ngừa ung thƣ và cải thiện thẩm mĩ tốt nhất cho ngƣời bệnh.25,10,28
Ở Việt Nam, Vũ Thế Duyên (1986)30 và Đỗ Đình Thuận (1998)31 đã có nghiên cứu và báo cáo về nơ vi tế bào hắc tố lành tính vùng hàm mặt. Các nghiên cứu và báo cáo về NHBK mới chỉ dừng lại ở các ca lâm sàng, chƣa có nghiên cứu đầy đủ và qui mô lớn về NHBK.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ.
2. Đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định phẫu thuật tạo hình nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da

MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y học Điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ bằng phương pháp giãn da
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………… ii
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..iii
DANH MỤC VIẾT TẮT ……………………………………………………………………… vi
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………….. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÍ DA …………………………………………. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu da…………………………………………………………… 3
1.1.2. Đặc điểm sinh lí da……………………………………………………………….. 5
1.2. NƠ VI TẾ BÀO HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ ……………………….. 8
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 8
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 11
1.2.3. Chẩn đoán………………………………………………………………………….. 14
1.3. ĐIỀU TRỊ NƠ VI TẾ BÀO HẮC TỐ BẨM SINH KHỔNG LỒ………. 16
1.3.1. Không điều trị ……………………………………………………………………. 16
1.3.2. Thủ thuật điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ …………. 16
1.3.3. Phẫu thuật điều trị nơ vi tế bào hắc tố bẩm sinh khổng lồ………… 17
1.4. ĐIỀU TRỊ NHBK BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIÃN DA………………….. 19
1.4.1. Giãn da tự nhiên …………………………………………………………………. 19
1.4.2. Giãn da bằng túi …………………………………………………………………. 21
1.4.3. Phẫu thuật bổ sung, kết hợp điều trị NHBK …………………………… 23
1.5. MÔT SÔ NGHIÊN CƢU ĐIÊU TRI NHBK BĂNG GIAN DA ………. 25
1.5.1. Giãn da tự nhiên ở Việt Nam điều trị NHBK …………………………. 25
1.5.2. Giãn da tự nhiên trên thế giới điều trị NHBK…………………………. 27
1.5.3. Giãn da bằng túi ở Việt Nam điều trị NHBK …………………………. 29
1.5.4. Giãn da bằng túi trên thế giới điều trị NHBK…………………………. 31iv
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………… 33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….. 33
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán NHBK ………………………………………………. 33
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ngƣời bệnh…………………………………………… 33
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 33
2.2. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………… 34
2.2.1. Vật liệu phục vụ cho khám bệnh, tƣ vấn………………………………… 34
2.2.2. Vật liệu phục vụ cho chẩn đoán bệnh ……………………………………. 34
2.2.3. Vật liệu phục vụ cho phẫu thuật……………………………………………. 34
2.3. PHƢƠNG PHAP NGHIÊN CƢU ……………………………………………….. 35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 35
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 35
2.3.3. Các bƣớc tiến hành……………………………………………………………… 35
2.3.4. Các chỉ số, biến số sử dụng trong nghiên cứu ………………………… 44
2.3.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu …………………………………. 48
2.3.6. Cách đánh giá kết quả phẫu thuật …………………………………………. 48
2.3.7. Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống kê y học ……………………… 49
2.4. ĐIA ĐIÊM VA THƠI GIAN NGHIÊN CƢU ……………………………….. 50
2.4.1. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 50
2.4.2. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 50
2.5. ĐAO ĐƢC NGHIÊN CƢU ………………………………………………………… 50
2.5.1. Đánh giá lợi ích và nguy cơ …………………………………………………. 50
2.5.2. Sự thỏa thuận giữa ngƣời bệnh và ngƣời nghiên cứu ………………. 50
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SANG NHBK ……………………. 51
3.1.1. Một số đặc điểm chung NHBK…………………………………………….. 51
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng NHBK…………………………………………………… 53
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NHBK…………………………………………….. 61v
3.2. KẾTQUẢ PHẪUTHUẬTNHBK BẰNGPHƢƠNG PHÁPGIÃNDA… 63
3.2.1. Đặc điểm đối tƣợng…………………………………………………………….. 63
3.2.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 66
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 76
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHBK ……………………. 76
4.1.1. Một số đặc điểm chung NHBK…………………………………………….. 76
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng NHBK…………………………………………………… 78
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NHBK…………………………………………….. 85
4.2. KẾTQUẢ PHẪUTHUẬTNHBK BẰNGPHƢƠNG PHÁPGIÃNDA… 88
4.2.1. Đặc điểm đối tƣợng…………………………………………………………….. 88
4.2.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 94
4.2.3. Đề xuất chỉ định phẫu thuật ……………………………………………….. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố dị tật bẩm sinh và hội chứng hắc tố thần kinh da……… 52
Bảng 3.2. Phân bố các đặc điểm nhận dạng NHBK …………………………….. 53
Bảng 3.3. Phân bố đặc điểm nhận dạng NHBK ít gặp………………………….. 54
Bảng 3.4. Phân bố đặc điểm độ lớn của NHBK…………………………………… 55
Bảng 3.5. Phân bố đặc điểm vị trí của NHBK trên cơ thể …………………….. 56
Bảng 3.6. Phân bố đặc điểm vị trí của NHBK trên mặt………………………… 57
Bảng 3.7. Phân bố đặc điểm đơn vị giải phẫu của NHBK trên mặt ……….. 58
Bảng 3.8. Phân bố các yếu tố nguy cơ ác tính. ……………………………………. 59
Bảng 3.9. Phân bố đặc điểm xuất hiện các yếu tố nguy cơ ác tính…………. 60
Bảng 3.10. Phân bố đặc điểm mô bệnh học ………………………………………….. 61
Bảng 3.11. Phân bố hóa mô miễn dịch…………………………………………………. 62
Bảng 3.12. Phân bố chỉ định điều trị NHBK…………………………………………. 63
Bảng 3.13. Phân bố đặc điểm thƣơng tổn …………………………………………….. 70
Bảng 3.14. Phân bố đặc điểm da lành xung quanh thƣơng tổn………………… 65
Bảng 3.15. Phân bố cách thức phẫu thuật …………………………………………….. 66
Bảng 3.16. Phân bố kết quả ngay sau mỗi lần phẫu thuật giãn da……………. 67
Bảng 3.17. Phân bố kết quả sau khi hoàn thành phẫu thuật giãn da…………. 70
Bảng 3.18. Phân bố kết quả ngay sau mỗi lần phẫu thuật giãn da tự nhiên………… 68
Bảng 3.19. Phân bố kết quả ngay sau mỗi lần phẫu thuật giãn da bằng túi ……………69
Bảng 3.20. Bảng điểm kết quả sau khi hoàn thành phẫu thuật giãn da …………. 71
Bảng 3.21. Phân bố kết quả sau khi hoàn thành phẫu thuật giãn da tự nhiên…………72
Bảng 3.22. Phân bố kết quả sau khi hoàn thành phẫu thuật giãn da bằng túi………. 73
Bảng 3.23. Phân bố kết quả theo lứa tuổi phẫu thuật……………………………… 74
Bảng 3.24. Phân bố kết quả theo vị trí phẫu thuật …………………………………. 74
Bảng 3.25. Phân bố kết quả theo khả năng cắt bỏ thƣơng tổn…………………. 75
Bảng 3.26. Phân bố kết quả theo số lần phẫu thuật ……………………………….. 75viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Kích thƣớc thƣơng tổn NHBK ở đầu mặt cổ sẽ đạt 20cm khi
trẻ trƣởng thành………………………………………………………………. 15
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ngƣời bệnh …………………………………………… 51
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính……………………………………………………… 51ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đặc điểm cấu trúc mô học da ………………………………………………. 3
Hình 1.2. Đơn vị giải phẫu da vùng mặt………………………………………………. 4
Hình 1.3. Tế bào hắc tố……………………………………………………………………… 5
Hình 1.4. Các giai đoạn đáp ứng theo thời gian của da với lực tác động….. 6
Hình 1.5. Hình ảnh bao xơ tại vạt giãn………………………………………………… 7
Hình 1.6. Đặc điểm nhận dạng NHBK ………………………………………………… 8
Hình 1.7. Dị tật bẩm sinh kèm NHBK…………………………………………………. 9
Hình 1.8. NHBK có trên 100 vệ tinh …………………………………………………. 10
Hình 1.9. Sự di chuyển của các tế bào nơ vi hắc tố……………………………… 11
Hình 1.10. Nơ vi tế bào hắc tố thể tiếp giáp, trung bì, hỗn hợp ………………. 12
Hình 1.11. Tế bào nơ vi hắc tố dƣơng tính với S100 và HMB-45 …………… 13
Hình 1.12. Các vạt từ xa điều trị NHBK ……………………………………………… 24
Hình 1.13. Giãn da tự nhiên điều trị NHBK ở vùng đầu………………………… 27
Hình 1.14. Giãn da tự nhiên điều trị NHBK ở vùng thân mình ………………. 28
Hình 1.15. Giãn da tự nhiên điều trị NHBK ở vùng chi thể……………………. 28
Hình 1.16. Giãn da bằng túi điều trị NHBK vùng đầu mặt cổ ………………… 31
Hình 1.17. Giãn da bằng túi điều trị NHBK ở vùng thân mình……………….. 32
Hình 1.18. Giãn da bằng túi điều trị NHBK ở vùng chi thể……………………. 32
Hình 2.1. Qui trình phẫu thuật giãn da bằng túi. …………………………………. 40
Hình 3.1. NHBK kèm dị tật bẩm sinh u mỡ trên nền thƣơng tổn. …………. 52
Hình 3.2. NHBK thƣờng gặp: màu đen, bề mặt xù xì, ranh giới rõ ràng,
lông đen cứng…………………………………………………………………… 53
Hình 3.3. NHBK ít gặp: màu nâu, bề mặt phẳng nhẵn, ranh giới không rõ…. 54
Hình 3.4. NHBK có đƣờng kính lớn nhất trên 20cm, diện tích trên 2%,
lớn hơn 120cm2, chiếm toàn bộ 1 ĐVGP vùng bụng. ……………. 55
Hình 3.5. NHBK có vị trí trên cẳng tay……………………………………………… 56
Hình 3.6. NHBK có vị trí ít gặp nhất tại vùng tai………………………………… 57
Hình 3.7. NHBK trên mặt với nhiều đơn vị giải phẫu khác nhau………………. 58
Hình 3.8. NHBK có trên 100 vệ tinh, nguy cơ ác tính cao. …………………….. 59x
Hình 3.9. NHBK thể trung bì……………………………………………………………. 62
Hình 3.10. NHBK thể tiếp giáp ………………………………………………………….. 61
Hình 3.11. Hóa mô miễn dịch NHBK dƣơng tính với S100 và HMB-45…. 62
Hình 3.12. NHBK không có khả năng phẫu thuật…………………………………. 63
Hình 3.13. NHBK có vị trí gần mắt, mũi, miệng, cơ quan dễ bị co kéo. ….. 64
Hình 3.14. Diện tích da lành còn 45%, đủ để giãn da bằng túi. ………………. 65
Hình 3.15. Giãn da bằng túi điều trị NHBK, bổ sung ghép da tự do vùng
mi mắt. ……………………………………………………………………………. 66
Hình 3.16. Kết quả ngay sau phẫu thuật giãn da tự nhiên………………………. 68
Hình 3.17. Kết quả ngay sau phẫu thuật giãn da bằng túi. ……………………… 69
Hình 3.18. Kết quả sau khi hoàn thành giãn da tự nhiên………………………… 72
Hình 3.19. Kết quả sau khi hoàn thành giãn da bằng túi………………………… 73
Hình 4.1. NHBK thể lâm sàng ít gặp…………………………………………………. 79
Hình 4.2. Cách xác định diện tích nơ vi bằng giấy kính ô vuông 1cm2. …. 80
Hình 4.3. NB Lê Thị Ngọc M…………………………………………………………… 81
Hình 4.4. NHBK có vị trí ở gan chân, nguy cơ ác tính cao…………………… 84
Hình 4.5. Mô bệnh học NHBK thể hỗn hợp……………………………………….. 86
Hình 4.6. Hình ảnh ngƣời bệnh NHBK điển hình……………………………….. 87
Hình 4.7. NHBK không có chỉ định phẫu thuật giãn da……………………….. 89
Hình 4.8. Đặc điểm da lành xung quanh thƣơng tổn……………………………. 92
Hình 4.9. Kết quả ngay sau mỗi lần phẫu thuật giãn da tự nhiên…………. 101
Hình 4.10. Kết quả ngay sau mỗi lần phẫu thuật giãn da bằng túi…………. 102
Hình 4.11. Kết quả sau khi hoàn thành phẫu thuật giãn da tự nhiên………. 108
Hình 4.12. NHBK thắt lƣng, mông đƣợc điều trị bằng giãn da tự nhiên. ……. 109
Hình 4.13. NHBK vùng cánh cẳng tay phải điều trị bằng phẫu thuật giãn
da tự nhiên……………………………………………………………………… 110
Hình 4.14. Kết quả sau khi hoàn thành phẫu thuật giãn da bằng túi. ……… 111
Hình 4.15. NHBK vùng trán trái điều trị bằng giãn da bằng túi ……………. 112
Hình 4.16. NHBK cẳng, cánh tay phải điều trị bằng giãn da bằng túi ……. 11