ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM

Luận án tiến sĩ y học ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR BẰNG ỐNG SOI MỀM.Sỏi đường mật trong gan là bệnh phổ biến ở Việt Nam và là vấn đề lớn của ngoại khoa [16], [26]. Sỏi đường mật trong gan có đặc điểm là dễ sót sỏi và tái phát, thường kèm hẹp đường mật nên điều trị khó khăn [16], [20], [26], [42], [137].
Trước đây, khi phẫu thuật lấy sỏi, do chưa có ống soi đường mật nên sỏi đường mật trong gan thường được gắp mù bằng kềm gắp sỏi hay bơm rửa đường mật với nước, khó lấy hết được và dễ có biến chứng chảy máu đường mật [17], [37]. Hiện nay, ống soi mềm đường mật có thể giúp tiếp cận ống mật trong gan để lấy sỏi. Soi đường mật để lấy sỏi gan có thể được thực hiện trong khi mổ hay sau mổ. Do tính chất phức tạp của sỏi đường mật trong gan: nhiều sỏi, kèm hẹp đường mật, đường mật viêm… nên qua nội soi trong mổ thường  không thể giải quyết hết sỏi. Lấy sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ốngKehr có thể được thực hiện nhiều lần sau khi mổ cho đến khi sạch sỏi.

Đây là phương pháp điều trị nhẹ nhàng, hiệu quả và ít biến chứng. Các kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực hay bằng laser cũng có thể được kết hợp giúp lấy các sỏi to và nâng cao tỉ lệ lấy hết sỏi. Do đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, phương pháp này được áp dụng tại các bệnh viện bệnh viện lớn như bệnh viện Trưng Vương, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế… Gần đây, một số bệnh viện tuyến tỉnh đã được trang bị ống soi đường mật và bắt đầu thực hiện kỹ thuật này.
Cho đến nay, các báo cáo trong nước về lấy sỏi đường mật qua đường hầm ống Kehr với kết quả lấy sạch sỏi 81,7-91,1%, tỉ lệ biến chứng thấp 4,5- 7,4% [4], [9], [15], [21], [25], [29], [36], [35]. Phương pháp này được cho là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho các bệnh nhân sót sỏi đường mật còn mang ống Kehr. Hẹp đường mật được ghi nhận trong hầu hết các báo cáo2 về lấy sỏi đường mật trong gan nhưng không nhiều báo cáo nêu cách xử trí [10], [29] và chưa có báo cáo theo dõi lâu dài về tái phát sỏi sau khi xử trí hẹp đường mật. Do thời gian theo dõi ngắn nên cũng ít báo cáo nói đến tỉ lệ tái phát sau thời gian theo dõi.
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trong nước về sỏi đường mật trong gan, tuy nhiên, thực tế hiện nay, điều trị sỏi đường mật trong gan vẫn còn gặp nhiều khó khăn và chưa giải quyết được triệt để.
Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định hiệu quả của phương pháp lấy sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr và xác định kết quả lâu dài của phương pháp qua theo dõi tỉ lệ sỏi tái phát sau 5 năm, so sánh giữa nhóm có hẹp đường mật và nhóm không có hẹp đường mật.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ tiếp cận được đường mật qua đường hầm ống Kehr, tỉ lệ hẹp đường mật, tỉ lệ sạch sỏi, tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến thủ thuật.
2. Xác định các yếu tố gây sót sỏi.
3. Xác định tỉ lệ sỏi tái phát sau 5 năm ở nhóm có hẹp đường mật và nhóm không hẹp đường mật

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………………. i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT……………………………………………..iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………………..v
DANH MỤC CÁC BẢNG ………………………………………………………………………….vi
DANH MỤC CÁC HÌNH………………………………………………………………………… viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………ix
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN………………………………3
1.2. ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN ………………………………………15
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC……………………..37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..40
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………40
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………….40
2.3. THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU……………………………………………40
2.4. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………..40
2.5. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ……………………………………………………………….41
2.6. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ ……………………………………………………………42
2.7. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH …………………………………………………………..44
2.8. THU THẬP SỐ LIỆU ……………………………………………………………………….50
2.9. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU……………………………………………..50
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………..51
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN……………………………………………51
3.2. THÔNG TIN TRƯỚC THỦ THUẬT…………………………………………………..55
3.3. ĐẶC ĐIỂM GHI NHẬN LÚC THỰC HIỆN THỦ THUẬT…………………….61
3.4. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………………….68iii
3.5. PHÂN TÍCH LIÊN QUAN…………………………………………………………………75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………….78
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ ……………………………………………………78
4.2. ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC THỦ THUẬT…………………………………………………….80
4.3. PHÂN LOẠI SỎI ĐƯỜNG MẬT ……………………………………………………….94
4.4. SOI ĐƯỜNG MẬT BẰNG ỐNG SOI MỀM QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR ..96
4.5. TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC ……………………………………………………………105
4.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ………………………………………………………………………107
4.7. BIẾN CHỨNG ……………………………………………………………………………….110
4.8. THEO DÕI…………………………………………………………………………………….114
4.9. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU……………………………………………………….118
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………119
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………..12

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại sỏi đường mật trong gan theo mức độ nặng ……………………….. 9
Bảng 1.2. Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Dong………………………………….10
Bảng 1.3. Thành phần sỏi đường mật …………………………………………………………..13
Bảng 1.4. Thành phần sỏi mật theo nghiên cứu của Lê Văn Cường……………………13
Bảng 1.5. Hướng dẫn dẫn lưu đường mật theo TG18 ………………………………………17
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nơi sinh sống…………………………………………….52
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo vùng miền………………………………………………..52
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ……………………………………………..53
Bảng 3.4. Bệnh kết hợp……………………………………………………………………………..53
Bảng 3.5. Nơi mổ……………………………………………………………………………………..54
Bảng 3.6. Phương pháp mổ………………………………………………………………………..54
Bảng 3.7. Soi đường mật trong mổ………………………………………………………………54
Bảng 3.8. Mổ chương trình hay cấp cứu……………………………………………………….55
Bảng 3.9. Mổ lần đầu hay mổ lại (tái phát) …………………………………………………..55
Bảng 3.10. Triệu chứng lúc nhập viện để lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr ………..55
Bảng 3.11. Tỉ lệ viêm đường mật (theo tiêu chuẩn TG18) lúc nhập viện…………….56
Bảng 3.12. Kích thước ống Kehr………………………………………………………………….56
Bảng 3.13. Thời gian từ lúc mở OMC lấy sỏi đến lúc lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr..57
Bảng 3.14. Bilirubin máu……………………………………………………………………………57
Bảng 3.15. Vị trí sỏi…………………………………………………………………………………..58
Bảng 3.16. Tỉ lệ phát hiện sỏi trên X quang đường mật qua ống Kehr………………..58
Bảng 3.17. Vị trí sỏi trên X quang đường mật qua ống Kehr…………………………….59
Bảng 3.18. Hẹp đường mật trên X quang đường mật qua ống Kehr……………………59
Bảng 3.19. Chẩn đoán sỏi đường mật trong gan……………………………………………..60
Bảng 3.20. Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Dong………………………………..60
Bảng 3.21. Phương pháp vô cảm………………………………………………………………….61
Bảng 3.22. Đường hầm ống Kehr…………………………………………………………………61
Bảng 3.23. Tính chất dịch mật ở lần soi đầu tiên…………………………………………….62vii
Bảng 3.24. Số lượng sỏi……………………………………………………………………………..62
Bảng 3.25. Sỏi gây tắc nghẽn ống mật ………………………………………………………….63
Bảng 3.26. Vị trí sỏi…………………………………………………………………………………..63
Bảng 3.27. Vị trí sỏi trong gan…………………………………………………………………….63
Bảng 3.28. Ống mật viêm, dễ chảy máu………………………………………………………..63
Bảng 3.29. Tán sỏi điện thủy lực………………………………………………………………….64
Bảng 3.30. Hẹp đường mật ghi nhận khi soi…………………………………………………..64
Bảng 3.31. Vị trí hẹp đường mật ghi nhận khi soi …………………………………………..64
Bảng 3.32. Vị trí hẹp đường mật trong gan ghi nhận khi soi …………………………….65
Bảng 3.33. Mức độ hẹp đường mật ghi nhận khi soi ……………………………………….65
Bảng 3.34. Phương pháp nong đường mật……………………………………………………..66
Bảng 3.35. Tỉ lệ tai biến khi soi đường mật……………………………………………………66
Bảng 3.36. Thời điểm xảy ra chảy máu đường mật …………………………………………67
Bảng 3.37. Triệu chứng sau thủ thuật……………………………………………………………68
Bảng 3.38. Biến chứng sau thủ thuật…………………………………………………………….68
Bảng 3.39. Số lần thực hiện thủ thuật……………………………………………………………69
Bảng 3.40. Kết quả lấy sỏi ………………………………………………………………………….70
Bảng 3.41. Thời gian theo dõi……………………………………………………………………..72
Bảng 3.42. Sỏi tái phát……………………………………………………………………………….73
Bảng 3.43. Thời gian sỏi tái phát …………………………………………………………………74
Bảng 3.44. Liên quan giữa hẹp đường mật và sỏi tái phát ………………………………..75
Bảng 3.45. Liên quan giữa phân loại sỏi đường mật theo Dong và sỏi tái phát…….76
Bảng 4.1. Tỉ lệ hẹp đường mật trong bệnh sỏi đường mật ………………………………..90
Bảng 4.2. Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Tsunoda ……………………………..96
Bảng 4.3. Tổng hợp kết quả điều trị lấy sỏi mật qua đường hầm ống Kehr………..108
Bảng 4.4. Biến chứng của lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm. ..11

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sỏi đường mật trong và ngoài gan trên X quang đường mật ……………….. 3
Hình 1.2. Sỏi đường mật trong gan trái trên bệnh phẩm sau cắt gan…………………… 4
Hình 1.3. Sỏi đường mật trong gan phải trên bệnh phẩm sau cắt gan………………….. 4
Hình 1.4. Sỏi đường mật trong gan loại I ………………………………………………………10
Hình 1.5. Sỏi đường mật trong gan loại II……………………………………………………..11
Bảng 1.3. Thành phần sỏi đường mật……………………………………………………………13
Bảng 1.4. Thành phần sỏi mật theo nghiên cứu của Lê Văn Cường……………………13
Hình 1.6. Sỏi đường mật nguyên phát bao gồm sỏi đường mật trong và ngoài gan và
sỏi túi mật …………………………………………………………………………………..15
Hình 1.7. Các loại sỏi…………………………………………………………………………………15
Hình 1.8. Nong đường hầm xuyên gan qua da………………………………………………..25
Hình 1.9. Đường hầm mật da bằng quai ruột biệt lập ………………………………………28
Hình 1.10. Đường hầm mật da bằng túi mật…………………………………………………..28
Hình 1.11. Đường hầm mật da bằng quai Roux………………………………………………29
Hình 2.1. Ống soi đường mật CHF P20 của Olympus ……………………………………..45
Hình 2.2. Hệ thống xử lý hình ảnh, nguồn sáng và monitor………………………………45
Hình 2.3. Máy tán sỏi điện thủy lực Calcutript của Karl Storz ………………………….45
Hình 2.4. Dây tán sỏi và rọ bắt sỏi ………………………………………………………………45
Hình 2.5. Máy X quang C-arm được sử dụng để xác định vị trí ống soi ……………..46
Hình 2.6. Nước muối sinh lý ấm được chảy qua kênh thao tác vào đường mật…….49
Hình 4.1. X quang đường mật qua ống Kehr………………………………………………….85
Hình 4.2. Phân loại sỏi đường mật trong gan theo Cheon…………………………………95
Hình 4.3. Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng dụng cụ theo Burhenne ………….97
Hình 4.4. Hình ảnh đường mật qua nội soi…………………………………………………..102
Hình 4.5. Dùng X quang C-arm để xác định vị trí ống soi trong đường mật………104ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân…………………………………………………..51
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của bệnh nhân ………………………………………………………52
Biểu đồ 3.3. Số lần thực hiện thủ thuật………………………………………………………….70
Biểu đồ 3.4. Thời gian điều trị …………………………………………………………………….71
Biểu đồ 3.5. Thời gian theo dõi……………………………………………………………………72
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier về tái phát sỏi ở nhóm không hẹp đường mật và
nhóm có hẹp đường mật ………………………………………………76
Biểu đồ 4.1. Vị trí sỏi đường mật trong gan tại Nhật theo thời gian……………………