ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CÓ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

Số liệu thống kê những năm gần đây cho thấy lượng bệnh nhân suy thận mạn (STM) ở Việt Nam và trên thế giới ngày càng tăng [1] và các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối chiếm tỷ lệ khá cao, từ 30-50% đặc biệt là bệnh lý cơ tim. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu, song ở Việt Nam hiện chưa có công trình nào về điều trị suy tim ở bệnh nhân STM đang chạy thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK). Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:
1.    Nghiên cứu hiệu quả điều trị, liều dùng, tác dụng  không mong  muốn của  các  nhóm  thuốc khác  nhau:  Nifedipine,  Metoprolol  và  Enalapril trong điều trị suy tim  ở  bệnh nhân  STM đang chạy TNTCK.
2.    Đề xuất phác đồ điều trị suy tim ở  bệnh nhân STM đang chạy TNTCK.
II.    ĐỐI    TƯỢNG    VÀ    PHƯƠNG    PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện từ 10/2002 đến 10/2004 tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai (là một nhánh của đề tài cấp nhà nước).
1.    Đối tượng nghiên cứu: gồm 2 nhóm
    Nhóm  chứng  (NC):  Gồm 109  người  lớn khoẻ mạnh bình thường, không có tiền sử và khám lâm sàng không có các bệnh lý tim mạch, bệnh thận cũng như các bệnh khác có thể ảnh hưởng đến hệ tim mạch và có điện tâm đồ bình thường.
    Nhóm bệnh nhân STM đang chạy TNTCK (Nhóm TNT): Gồm 100 bệnh nhân.
Để  số  liệu  nghiên  cứu  được  tương  đối  thuần nhất, chúng tôi chọn vào nghiên cứu bệnh nhân theo các tiêu chuẩn sau:
–    STM do viêm cầu thận hoặc viêm thận bể thận.
–    Bệnh nhân đang được điều trị tăng huyết  áp bằng nifedipine (không dùng các thuốc UCMC, chẹn beta giao cảm) vì khi nghiên cứu bệnh nhân sẽ được dùng các thuốc này do vậy sẽ khó đánh giá kết quả trước và sau nghiên cứu.
Trong nhóm TNT, chúng tôi tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên chia ra 3 phân nhóm:
–    Phân nhóm I: được điều trị bằng thuốc  nhóm chẹn  kênh canxi (nifedipine),  nếu  huyết  áp  không khống chế được thì dùng thêm Methyldopa.
–    Phân nhóm II: điều trị bằng thuốc nhóm  chẹn bêta  giao  cảm  –  CBG  (Metoprolol),  nếu  huyết  áp không khống chế được thì dùng thêm Methyldopa.
–    Phân nhóm III: điều trị bằng Metoprolol kết hợp với nhóm ức chế men chuyển (Enalapril).
2.    Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, ngẫu nhiên, theo dõi dọc 6 tháng cho 1 bệnh nhân.
Qui trình nghiên cứu: Chọn đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân STM do viêm cầu thận hoặc viêm thận bể thận đang chạy TNTCK. Khám lâm sàng tỷ mỉ (theo mẫu bệnh án), điền vào thang điểm chất lượng cuộc sống Minnesota (điểm CLCS) ; làm các xét nghiệm:
công thức máu, sinh hoá máu, điện tâm đồ, XQ tim phổi; Siêu âm Doppler tim theo đề cương ngay sau khi chạy TNT.
Các tiêu chuẩn siêu âm: phì đại cơ thất trái khi chỉ số khối lượng cơ thất trái (csKLCTT) > 131 g/m2 đối với nam và 100 g/m2 đối với nữ; giãn thất trái khi chỉ số thể tích cuối tâm trương thất trái (csVd) > 90 ml/ m2 ; giảm chức năng tâm thu thất trái: khi %D < 25%.
Các bệnh nhân được phân 3 nhóm điều trị (như trên) và được theo rõi: khám lâm sàng được tiến hành trước điều trị, sau 3 ngày, 7 ngày, 15 ngày, 30 ngày và sau hàng tháng đến hết tháng thứ 6. Các xét nghiệm máu, điện tâm đồ, XQ tim phổi thẳng và siêu âm Doppler tim được làm 2 lần: trước điều trị và khi điều trị được 6 tháng
Điều trị suy tim ở bệnh nhân suy thận mạn có nhiều điểm khác biệt so với suy tim thường qui do cơ chế bệnh đặc thù của suy thận. Mục tiêu: (1) Xác định hiệu quả điều trị suy tim ở bệnh nhân suy thận mạn bằng các nhóm thuốc khác nhau (2) Đề xuất phác đồ điều trị suy tim ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các tác giả đã nghiên cứu tình trạng tim mạch của 100 bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo chu kỳ so với nhóm chứng là người khoẻ mạnh và chia ngẫu nhiên bệnh nhân thành 3 phân nhóm điều trị bằng thuốc chẹn kênh can xi (nifedipine), chẹn bêta giao cảm (metoprolol) và ức chế men chuyển Angiotensin (enalapril). Kết quả: 6 tháng điều trị có theo dõi chặt chẽ về lâm sàng, huyết học, sinh hoá và siêu âm Doppler tim đã cho thấy: Cả 3 phân nhóm thuốc đều giúp hạ huyết áp và cải thiện kích thước buồng thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái. Ở bệnh nhân giãn buồng thất trái và/ hoặc giảm chức năng tâm thu thất trái thì chỉ khi dùng enalapril phối hợp với metoprolol mới làm tăng chức năng tâm thu thất trái có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Dựa trên kết quả nghiên cứu, các tác giả đã đề xuất được phác đồ điều trị suy tim cho các bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ.