Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong ba giờ đầu
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong ba giờ đầu.Đột quỵ thiếu máu não gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não thuộc chi phối của động mạch não bị thuyên tắc. Sự tái thông mạch máu sớm có thể xảy ra dưới tác động của chất hoạt hóa plasminogen mô nội sinh, tuy nhiên ở hầu hết bệnh nhân, chức năng sinh lý này không đủ hiệu quả để tránh khỏi kết cục nhồi máu não.
Tử vong do đột quỵ não chiếm khoảng 9% các trường hợp tử vong trên toàn cầu, đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư [104]. Quan trọng hơn, đột quỵ não là nguyên nhân gây tàn phế thường gặp nhất tại các nước phát triển, điều này tạo ra gánh nặng rất lớn về chi phí cho việc chăm sóc y tế [4]. Khi mức sống của người dân ngày càng được cải thiện, tuổi thọ tăng dần, điều này dẫn đến nguy cơ đột quỵ não ngày càng cao [1],[6]. Theo một nghiên cứu dịch t? học của tác giả Lê Văn Thành, tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não ở ba tỉnh phía Nam nước ta là 780/ 100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trong năm là 170/100.000 dân [12]. Riêng tại Bệnh viện Nhân dân 115, số bệnh nhân đột quỵ tăng cao theo từng năm, đến năm 2010, con số này đã tăng hơn gấp ba lần so với 5 năm trước đó [10]. Do vậy, bệnh lý đột quỵ não đã và đang để lại cho gia đình và xã hội Việt Nam một gánh nặng rất lớn.
Việc thành lập các đơn vị đột quỵ, cùng với việc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đã giúp cải thiện kết quả điều trị đối với các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Kết quả từ thử nghiệm của Viện Thần Kinh và Đột Quỵ Não Hoa Kỳ (NINDS) cho thấy, với việc điều trị -2-thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) đường tĩnh mạch trong cửa sổ ba giờ đầu, đã có thêm 13% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não phục hồi các chức năng thần kinh hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tại thời điểm ba tháng [138]. Nói cách khác, so với điều trị cơ bản, cứ tám trường hợp được điều trị bằng phương pháp này sẽ có thêm một bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trở về cuộc sống bình thường.
Đơn vị đột quỵ đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh được thành lập từ năm 2000 [53], tuy nhiên liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chỉ được bắt đầu sử dụng trên một số ít bệnh nhân từ năm 2005. Năm 2006, tác giả Lê Văn Thành và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị rtPA đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong ba giờ đầu và đã thu được những kết quả hết sức khích lệ [14]. Nghiên cứu này được xem là nghiên cứu mở đầu cho các nghiên cứu khác với số lượng bệnh nhân lớn hơn, trước khi có thể áp dụng liệu pháp rtPA đường tĩnh mạch một cách rộng rãi tại các trung tâm đột quỵ trên toàn quốc. Tuy vậy, câu hỏi được đặt ra sau nghiên cứu đó là những đối tượng bệnh nhân Việt Nam nào sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ
phương pháp tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch? Nhằm có thêm những chứng cứ của liệu pháp điều trị này, đồng thời tìm các yếu tố có giá trị tiên lượng khả năng phục hồi vận động sau điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong ba giờ đầu” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch: đánh giá -3-lâm sàng về mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng và tỷ lệ tử vong.
2. Tìm các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng ở bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trong ba giờ đầu
MỤC LỤC Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong ba giờ đầu
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ———————————————————————- 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU —————————————————— 2
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU —————————————————— 4
1.1 Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ ——————————- 4
1.2 Phân loại nh?i máu não cấp ————————————————– 9
1.3 Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não —- 12
1.4 Sự hình thành huyết khối và cơ chế tác động trên cục huyết khối
của chất hoạt hóa plasminogen mô —————————————- 19
1.5 Lịch sử điều trị thuốc tiêu sợi huyết ————————————— 25
1.6 Nghiên cứu điều trị rtPA đường tĩnh mạch tại các nước Châu Á —— 36
1.7 Kinh nghiệm sử dụng chất hoạt hóa plasminogen mô trong
điều trị thiếu máu não cấp trong cửa sổ 0-3 giờ tại Việt Nam ——— 38
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ——————— 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ——————————————————- 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu —————————————————- 39
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ———————————————- 45
2.4. Xử lý và phân tích số liệu thống kê ————————————— 53
2.5. Y đức ————————————————————————– 54
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ————————————————– 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ———– 55
3.2. Kết quả điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch ——————- 63
3.3. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng
ở bệnh nhân điều trị rtPA đường tĩnh mạch trong ba giờ đầu………….. 83
4. BÀN LUẬN ——————————————————————– 86
4.1. Đặc điểm chung của 152 bệnh nhân NMN điều trị rtPA
đường tĩnh mạch trong ba giờ đầu ……………………………………………….. 86
4.2. Kết quả điều trị tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch …………………… 95
4.3. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng
ở bệnh nhân điều trị rtPA đường tĩnh mạch trong ba giờ đầu………… 106
KẾT LUẬN ———————————————————————- 122
KIẾN NGHỊ và HẠN CHẾ ————————————————— 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ……………………….. 125
TÀI LIỆU THAM KHẢO ——————————————————— i
PHỤ LỤC 1: Biểu mẫu nghiên cứu —————————————— xxv
PHỤ LỤC 2: Bệnh án mẫu ————————————————-xxxiii
PHỤ LỤC 3: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu ———————— xxxvi
PHỤ LỤC 4: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu ————— xxxvii
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Văn Đăng (2006), Tai biến mạch máu não, Nxb Y học – Hà Nội, tr. 38-40.
2. Lê Đức Hinh, Đàm Duy Thiên (2007), “Một số thang điểm lượng giá chức năng thần kinh”, Tai biến mạch máu não -Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nxb Y học, tr. 662-75.
3. Nguyễn Thi Hùng (2004), “Chẩn đoán Tai biến Mạch máu Não”, Thần Kinh Học Lâm sàng, NXB Y học, tr. 172-8.
4. Hoàng Khánh (2004). “Dịch tể học tai biến mạch máu não”, Thần kinh học lâm sàng, NXB Y học, tr. 159-63.
5. Nguyễn Thy Khuê (2007), “Bệnh đái tháo đường”, Nội tiết học đại cương, NXB Y học, tr. 373-409.
6. Vũ Anh Nhị (2004), Sổ tay đột quị, NXB Đại học Quốc Gia – Tp. HCM, tr. 74-96.
7. Vũ Anh Nhị (2004), “Cập nhật cơ chế bệnh sinh và điều trị đột quỵ hiện đại”, Hội thảo khoa học xử trí tai biến mạch máu não lần thứ nhất Bệnh viện Chợ Rẫy, tr. 1-9.
8. Cao Phi Phong (2004). “Nghiên cứu homocysteine trên bệnh nhân nhồi máu não cấp”, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 55-75.
9. Nguyễn Anh Tài (2005). “Đánh giá vai trò của Doppler xuyên sọ trong
chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại -iihọc Y dược TP HCM, tr. 45-84.
10. Đoàn Công Tấn (2011), “D?ch t? h?c đ?t qu?”, Báo cáo khoa học thường niên- Bệnh viện Nhân dân 115- năm 2011, tr. 15-21.
11. Phan Công Tân và cộng sự (2005), “Áp dụng thuốc rtPA trị liệu 4 trường hợp thiếu máu não cấp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Hội nghị khoa học Hội Thần kinh học Thành phố Hồ Chí Minh , Tháng 6 năm 2005.
12. Lê Văn Thành và cộng sự (1995). “Nghiên cứu sơ bộ về dịch tễ học bệnh TBMMN tại ba tỉnh phía Nam: TP Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang”, Công trình nghiên cứu khoa học 1994 – 1995, Đại Học Y Dược TP HCM 1995, tr. 163-9.
13. Lê Văn Thành (1992), “Tai biến mạch máu não”, Bệnh học thần kinh NXB Y học, tr. 125-53.
14. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan Công Tân, Nguyễn Văn Tuấn (2010), “Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ tại Tp. HCM”, Báo cáo tại hội nghị đột quỵ Việt Nam tháng 10/2010.
15. Lê Tự Phương Thảo, Lê Văn Thành (2006). “Nghiên cứu tương quan lâm sàng, hình ảnh học, tiên lượng của nhồi máu não tuần hoàn sau”, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 56-98.
16. Lê Văn Thính, Bùi Kim Mỹ (2004), “Nhồi máu não”, Thần kinh học Lâm sàng, NXB Y học, tr. 183-7.
17. Lê Văn Thính, Nguyễn Thị Thanh Vân (2005), “Một số nhận xét về -iiitình hình tai biến mạch máu vùng hố sau tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 2001-2005”, Y học lâm sàng, (10), tr. 19-24.
18. Nguyễn Văn Thông (2007), “Đơn vị đột quỵ não”, Tai biến mạch máu não- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, NXB Y học, tr. 393-402.
19. Nguyễn Văn Thông (2007), “Nguyên tắc chung xử trí tai biến mạch máu não”, Tai biến mạch máu não Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, NXB Y học, tr. 371-85.
20. Hồ Huỳnh Quang Trí , Phạm nguyễn Vinh (2006), “Chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp riêng biệt”, Bệnh học tim mạch tập 2, NXB Y học, tr. 200.
21. Nguyễn Văn Triệu, Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Thông (2006), “Đánh giá một số yếu tố tiên lượng tử vong do tai biến mạch máu não”, Hội nghị khoa học thần kinh lần thứ 6, Hội Thần kinh học Việt Nam, tr. 218-23.
22. Phạm Nguyễn Vinh (2006), “Bệnh tăng huyết áp: Cơ chế, dịch tễ, lâm sàng và chẩn đoán”, Bệnh học tim mạch tập 2, NXB Y học, tr. 241.