Đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não

Luận án tiến sĩ y học Đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não.Đột quỵ não được xem là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh động mạch vành và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành tại các nước phát triển 1. Trong năm 2019, toàn cầu có 101,5 triệu người đột quỵ, 77,2 triệu trường hợp mới mắc đột quỵ thiếu máu não và hơn 3,3 triệu trường hợp tử vong 1. Gánh nặng do đột quỵ não liên tục gia tăng, tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển với tỷ lệ mắc 89% và tỷ lệ tử vong chiếm 86% trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam 2.
Trong khi đó, ở các nước phát triển, hậu quả do đột quỵ não có xu hướng không thay đổi hoặc giảm đi 1. Vì vậy, mục tiêu làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật do đột quỵ não luôn mang tính thời sự cao và thách thức lớn.

Hẹp động mạch não nội sọ hay xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là một trong những nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu. Bệnh chiếm phần lớn dân số trên thế giới, xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là cơ chế đột quỵ phổ biến nhất hiện nay 3,4. Liên quan đến tỷ lệ lưu hành mắc xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ không triệu chứng và có triệu chứng trong dân số nói chung, thông tin vẫn còn hạn chế. Nguy cơ hàng năm của các biến cố đột quỵ thiếu máu não tái phát ở bệnh nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ thay đổi từ 4% đến 40% theo các nghiên cứu khác nhau 5,6.
Cho đến nay, chỉ có một vài nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm lớn đánh giá các liệu pháp phòng ngừa đột quỵ thứ phát được tiến hành, điển hình hai thử nghiệm chính là nghiên cứu WASID và nghiên cứu SAMMPRIS.
Trong nghiên cứu WASID, 569 bệnh nhân sau cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não có xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ từ 50% đến 99%, được chỉ định ngẫu nhiên dùng aspirin 1300 mg hoặc warfarin (với INR mục tiêu từ 2 đến 3). Tỷ suất đột quỵ tái phát thời điểm 1 và 2 năm lần lượt là2 11% và 13% ở nhóm warfarin; 12% và 15% ở nhóm aspirin. Trong một phân tích gộp, tỷ suất đột quỵ thiếu máu não tái phát trong 1 năm là khoảng 7% ở những bệnh nhân hẹp 50% đến 69% và 18% ở những bệnh nhân hẹp >70% 7. Với nghiên cứu SAMMPRIS đối tượng thu nhận bệnh nhân cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não trong vòng 30 ngày có xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ từ 70% đến 99%, nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực tỷ suất đột quỵ và tử vong thời điểm 30 ngày, 1 năm lần lượt là: 5,8%, 12,2% 8.
Tại Việt Nam năm 2012 tác giả Cao Phi Phong và cs thực hiện nghiên cứu “tần suất và tiên lượng hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cấp” với kết quả có mối tương quan giữa đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng huyết áp và NIHSS ≥ 9 với tiên lượng tử vong của bệnh nhân hẹp động mạch lớn nội sọ 9. Năm 2014 tác giả Đinh Hữu Hùng thực hiện nghiên cứu: “Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan”, với kết quả tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng và 1 năm lần lượt tương ứng là 6,0%, 11,9%, 16,1% và 23,3% 10. Kết quả từ hai nghiên cứu này cung cấp cho chúng ta dữ liệu về tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa động mạch lớn, tiên lượng tử vong ngắn hạn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hẹp động mạch lớn nội sọ. Trên cơ sở đó nhằm cung cấp thêm dữ liệu: tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não do nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là bao nhiêu? Tỷ suất tái phát theo thời gian theo dõi 1 năm và các yếu tố nào liên quan với đột quỵ thiếu máu não tái phát do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não”. Nghiên cứu giới hạn trong bệnh nhân hẹp do xơ vữa động mạch lớn nội sọ. Với các mục tiêu:3
1. Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ trong vòng 30 ngày, 90 ngày và 1 năm.
2. Xác định các yếu tố liên quan với đột quỵ thiếu máu não tái phát do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ

MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt-thuật ngữ Anh Việt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 4
1.1. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não………………………………………………. 4
1.2. xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ…………………………………………………. 13
1.3. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát…………………………………………………. 25
1.4. Các nghiên cứu liên quan đột quỵ tái phát do xơ vữa hẹp động mạch lớn
nội sọ ………………………………………………………………………………………………… 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 38
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 38
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………….. 39
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………. 39
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc……………………………………. 40
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………….. 49
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………. 51iii
2.8. Phương pháp phân tích số liệu…………………………………………………….. 55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 56
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………. 59
3.1. Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động
mạch lớn nội sọ trong vòng 30 ngày, 90 ngày và 1 năm ………………………….. 61
3.2. Xác định yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu não tái phát do
nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ tại thời điểm 1 năm. ………… 76
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 87
4.1. Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động
mạch lớn nội sọ trong vòng 30 ngày, 90 ngày và 1 năm ………………………….. 87
4.2. Xác định yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu não tái phát do
nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ…………………………………….. 105
4.3. Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài ………………………………… 118
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 121
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG Y ĐỨC
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨUiv
PHỤ LỤC 5: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU
NÃO THEO TOAST
PHỤ LỤC 6: THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI
PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW
PHỤ LỤC 8: THANG ĐIỂM NIHS
PHỤ LỤC 9: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
MORISKY – 8 MỤ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại các mức độ huyết áp đo ở phòng khám (mmHg)……….. 41
Bảng 2.2 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) …………………………………. 45
Bảng 2.3 Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc …………………………………………….. 48
Bảng 3.1: Phân bố nguyên nhân đột quỵ theo phân loại TOAST………………. 59
Bảng 3.2: Phân bố giới tính, tuổi bệnh nhân…………………………………………… 61
Bảng 3.3: Phân bố các yếu tố nguy cơ bệnh xơ vữa………………………………… 62
Bảng 3.4: Một số chỉ tiêu lâm sàng đối tượng nghiên cứu ở thời điểm đột quỵ
thiếu máu khi vào nghiên cứu ………………………………………………………………. 63
Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa ………………………………………………. 64
Bảng 3.6: Phân bố vị trí nhồi máu ………………………………………………………… 65
Bảng 3.7: Vị trí và mức độ hẹp các động mạch nội sọ xơ vữa hẹp động mạch
lớn nội sọ…………………………………………………………………………………………… 65
Bảng 3.8: Phân bố điều trị tái thông bệnh nhân bị đột quỵ khi đưa vào nhóm
nghiên cứu …………………………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.9: Các yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng ghi nhận tại thời điểm
xuất viện ……………………………………………………………………………………………. 67
Bảng 3.10: Đăc điểm điều trị dự phòng thuốc chống kết tập tiểu cầu………… 68
Bảng 3.11: Đăc điểm điều trị thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ mỡ máu statin ….. 69
Bảng 3.12: Các đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi bệnh nhân……….. 70
Bảng 3.13: Một số đặc điểm liên quan thuốc: chống kết tập tiểu cầu, hạ mỡ
máu, thuốc hạ huyết áp ghi nhận tại các thời điểm theo dõi……………………… 70
Bảng 3.14: Phân bố kết cục đối tượng nghiên cứu thời gian theo dõi………… 72
Bảng 3.15: Tỉ suất tái phát đột quỵ theo mức độ hẹp thời điểm 1 năm………. 75
Bảng 3.16: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
đặc điểm nhân trắc học………………………………………………………………………… 76x
Bảng 3.17: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
các yếu tố nguy cơ mạch máu ………………………………………………………………. 77
Bảng 3.18: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện của bệnh nhân. ………………………………… 78
Bảng 3.19: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
cận lâm sàng lúc bệnh nhân nằm viện……………………………………………………. 79
Bảng 3.20: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
điểm NIHSS, HbA1c, LDL-C………………………………………………………………. 80
Bảng 3.21: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
mức độ xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ ……………………………………………… 81
Bảng 3.22: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
điều trị tái thông của bệnh nhân ……………………………………………………………. 82
Bảng 3.23: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với
việc tuân thủ điều trị và thuốc chống kết tập tiểu cầu, điểm rankin bệnh nhân
…………………………………………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.24: Tóm tắt các yếu tố liên quan nguy cơ tái phát………………………… 84
Bảng 3.25: Kết quả hồi quy Cox đa biến của các yếu tố liên quan qua phân
tích đơn biến với nguy cơ tái phát đột quỵ……………………………………………… 85
Bảng 4.1: Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não trong vòng 90 ngày
trong hai nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau ………. 9

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH
Sơ đồ 2.1 : Sơ đồ tiến hành nghiên cứu …………………………………………………. 58
Sơ đồ 3.1: Số lượng bệnh nhân qua các mốc thời gian theo dõi………………… 60
Hình 1.1 Điều trị đột quỵ não giai đoạn cấp …………………………………………… 11
Hình 1.2 Điều trị dự phòng thứ phát đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu máu
não thoáng qua …………………………………………………………………………………… 12
Hình 1.3: Phương pháp tiêu chuẩn WASID đo tỉ lệ hẹp động mạch nội sọ trên
chuỗi xung TOF 3D chụp cộng hưởng từ mạch máu……………………………….. 24