DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG THẮT BÚI GIÃN PHỐI HỢP PROPRANOLOL TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN.Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng tới sự sống của bệnh nhân. Khi vỡ búi giãn TMTQ thường gây ra những hậu quả nặng nề như: mất máu khối lượng lớn dẫn đến rối loạn huyết động trầm trọng, kèm theo là rối loạn chức năng gan nhiều hơn [13]. Các nghiên cứu về giãn TMTQ cho biết: tỉ lệ xuất hiện các búi giãn TMTQ hằng năm vào khoảng 8- 10% ở bệnh nhân xơ gan và kích thước búi giãn sẽ to ra với tỉ lệ 10-25%/năm [9]. Nguy cơ xuất huyết do vỡ TMTQ khoảng 12-30% số người mang búi giãn và tỉ lệ tử vong khoảng 30-70%. Do vậy điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trò quan trọng giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [9]. Hiện nay có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị XHTH do vỡ búi giãn TMTQ, trong đó thường gặp nhất có thể kể tới là: sử dụng thuốc somatostatin hoặc qua nội soi có thể dùng Sonde Sengstaken-Blakemore, làm xơ hóa búi giãn tĩnh mạch bằng cách tiêm polidocanol 1% và thắt các búi giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su [7], [11], [18]. Jordi Ortiz sử dụng somatostatin điều trị xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản cấp cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát sớm là 24% [32]. Gin Ho Lo dùng phương pháp tiêm xơ phối hợp thắt các búi giãn TMTQ tại Đài Loan, tỉ lệ chảy máu tái phát là 31% [27].

Điều trị bằng cách nối tắt từ hệ tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch chủ dưới cũng là một phương pháp để làm giảm áp hệ thống cửa. Nối cửa – chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) là một kĩ thuật mới, có sự can thiệp của Xquang [18], [21]. Tuy nhiên phương pháp này lại làm tăng nguy cơ dẫn đến hội chứng não gan cho bệnh nhân vì các chất độc đi qua hệ thống cửa sẽ lên não mà không được gan khử độc. Theo nghiên cứu của Patrizia Meddi, có 11% số bệnh nhân được can thiệp bằng phương pháp TIPS bị xuất huyết tái phát, 11% bị tắc stent phải tái can thiệp bằng cách nong stent đặt ở trong gan. Chi phí cho một bệnh nhân được can thiệp bằng TIPS cũng rất tốn kém vào khoảng 3000$ [35]. Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng thuốc chẹn beta kết hợp với can thiệp bằng nội soi sẽ có tác dụng giảm xuất huyết tái phát tốt hơn so với chỉ dùng thuốc đơn thuần [11]. Gin Ho Lo và cộng sự sau đó đã sử dụng phương pháp kết hợp thuốc chẹn beta Nadolol, thắt bằng vòng cao su và sucralfate điều trị cho bệnh nhân xơ gan để phòng XHTH do vỡ tĩnh mạch thực quản tái phát. Tỉ lệ xuất huyết tái phát chỉ còn 23% [26]. Tại khu vực miền núi phía bắc, số bệnh nhân xuất huyết do vỡ TMTQ luôn chiếm tỷ lệ cao trong số các trường hợp XHTH. Một số bệnh viện tỉnh cũng đã áp dụng phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần để điều trị trong giai đoạn cấp, nhưng chưa có sự theo dõi lâu dài một cách hệ thống. Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên những năm gần đây đã sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su để điều trị XHTH do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu như sau: – Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. – Đánh giá kết quả điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng thắt búi giãn phối hợp propranolol tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Số trang
Danh mục bảng
Danh mục hình ảnh
Danh mục chữ viết tắt
Đặt vấn đề ……………………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1. Tổng quan ………………………………………………………………………………3
1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan ………………………………………3
1.2. Giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan………………………………………..6
1.3. Điều trị xuất huyết do vỡ búi giãn TMTQ …………………………………………….10
1.4. Nghiên cứu về giãn, vỡ TMTQ trên thế giới và Việt Nam………………………19
Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………..22
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………..22
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………….22
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………………………23
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu …………………………………………………………………….24
2.6. Vật liệu nghiên cứu ……………………………………………………………………………29
2.7. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………………..30
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………..30
Chƣơng 3. Kết quả nghiên cứu ……………………………………………………………….31
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu …………………………………………..31
3.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol ………36
Chƣơng 4. Bàn luận ………………………………………………………………………………42Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………….42
4.2. Kết quả điều trị bằng thắt búi giãn TMTQ phối hợp với propranolol ………46
Kết luận ………………………………………………………………………………………………..56
Khuyến nghị ………………………………………………………………………………………….57
Tài liệu tham khảo …………………………………………………………………………………58
Phiếu nghiên cứu xơ gan ………………………………………………………………………..64
Danh sách bệnh nhân …………………………………………………………………………….66Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG
Số trang
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi ……………………………………………………………31
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới …………………………………………………………..31
Bảng 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan ………………………………………………32
Bảng 3.4: Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng điểm Child – Pugh …………………32
Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………………..33
Bảng 3.6: Các xét nghiệm sinh hóa…………………………………………………………….33
Bảng 3.7: Các xét nghiệm đông máu ………………………………………………………….34
Bảng 3.8: Liên quan giữa công thức máu và mức độ xơ gan …………………………34
Bảng 3.9: Màu sắc của búi giãn tĩnh mạch thực quản ………………………………….35
Bảng 3.10: Hình thái của búi giãn tĩnh mạch thực quản ……………………………….35
Bảng 3.11: Đánh giá hiệu quả theo mức độ giãn TMTQ……………………………….36
Bảng 3.12: Đánh giá hiệu quả theo số lượng búi giãn TMTQ………………………..36
Bảng 3.13: Đánh giá hiệu quả làm mất dấu đỏ trên búi giãn TMTQ ……………..37
Bảng 3.14: Số lần thắt và số vòng thắt trên mỗi bệnh nhân …………………………..37
Bảng 3.15: Liều propranolol trung bình mỗi ngày cho bệnh nhân …………………38
Bảng 3.16: Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân …………………………….38
Bảng 3.17: Các biến chứng khi điều trị……………………………………………………….39
Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất huyết tái phát và thời gian tái phát …………………………….39
Bảng 3.19: Dấu hiệu cận lâm sàng ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát …………..40
Bảng 3.20: Dấu hiệu nội soi ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát …………………….40
Bảng 3.21: Mức độ suy gan ảnh hưởng đến xuất huyết tái phát …………………….41
Bảng 3.22: Liên quan giữa tỷ lệ xuất huyết tái phát và tử vong …………………….41Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Số trang
Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa và các vòng nối ……………………………………………………4
Hình 1.2: Tiêm xơ búi giãn TMTQ ……………………………………………………………13
Hình 1.3: Thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su ……………………………………….14
Hình 1.4: Shunt cửa chủ tận – bên …………………………………………………………….15
Hình 1.5: Shunt cửa chủ bên – bên ……………………………………………………………16
Hình 1.6: Shunt có chọn lọc ……………………………………………………………………..17
Hình 1.7: TIPS – shunt cửa chủ xuyên tĩnh mạch cảnh vào gan …………………….17
Hình 1.8: Cắt lách ……………………………………………………………………………………18
Hình 1.9: Ghép gan …………………………………………………………………………………19
Hình 2.1: Các mức độ giãn TMTQ ……………………………………………………………27
Hình 2.2. Bộ dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản, MBL-6-XS, Cook, USA ……..3

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Xuân Hiền (2009) “Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản ở
bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 16, Tr 1075
2. Phạm Thị Thu Hồ (2008) “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và giá trị của hai phương pháp cấy dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan”
Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 13, Tr 873
3. Phạm Thị Thu Hồ (2008) “Nhận xét sự thay đổi nồng độ tranferrin,
vitamin B12 huyết thanh và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan”
Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 3, số 13, tr 879
4. Nguyễn Thị Vân Hồng (2008) “Nhân một trường hợp thiếu hụt protein
S xuất huyết tiêu hóa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản” Tạp chí khoa học
tiêu hóa Việt Nam – tập 3, số 11, tr 706
5. Nguyễn Thị Vân Hồng (2008) “Nghiên cứu tình trạng khí máu động
mạch (O2, CO2) và chức năng hô hấp ở bệnh nhân xơ gan” Tạp chí
khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 3, số 13, tr 876
6. Nguyễn Xuân Huyên (2003): Xơ gan, tập 3, Tr 549, Bách khoa thư bệnh
học, Nhà xuất bản y học.
7. Vũ Văn Khiên (2009) “Nghiên cứu mức độ giãn tĩnh mạch thực quản,
các yếu tố dự báo, và điều trị bằng propranolol ở bệnh nhân xơ gan” Tạp
chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 16, Tr 1080
8. Nguyễn Công Kiểm (2008) “Thắt vòng cao su nhiều vị trí qua nội soi
trong điều trị triệt tĩnh mạch thực quản giãn” Tạp chí khoa học tiêu hóa
Việt Nam– số 13, Tr 881
9. Tạ Long (2006) “Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và vai trò của can thiệp
mạch trong điều trị chảy máu” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam–số
3, Tr 73Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10. Đào Văn Long (2006) “Biến đổi của tĩnh mạch thực quản và dạ dày của
bệnh nhân xơ gan qua siêu âm nội soi” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt
Nam–số 3, Tr 71
11. Lê Thành Lý (2012) “Nghiên cứu đánh giá sơ bộ kết quả điều trị dự
phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn”
Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập VII, số 26, tr 1750
12. Lê Thành Lý (2007) “Đánh giá sơ bộ hiệu quả điều trị của Hepatocyte
Growth Factor trên bệnh nhân xơ gan Child Pugh B” Tạp chí khoa học
tiêu hóa Việt Nam – tập 2, số 8, tr496
13. Nguyễn Phước Lâm (2011) “Hiệu quả điều trị nội soi cấp cứu xuất
huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản” Tạp chí khoa học tiêu
hóa Việt Nam – tập VI, số 24, tr 1596
14. Nguyên lí học Nội khoa Harrison (2000) tập 3, phần 4: Các rối loạn hệ
tiêu hóa, tr 958 – 979, Nhà xuất bản y học.
15. Đặng Thị Kim Oanh (2006) “Thay đổi nồng độ sắt và ferritin huyết
tương ở người xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam – tập 1, số
3, tr 103
16. Trần Ngọc Lưu Phương (2007) “Khảo sát đặc điểm nội soi dạ dày –
thực quản trên bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam
– số 8, Tr 480
17. Dương Hồng Thái (2008) “Nghiên cứu tác dụng làm giảm dấu đỏ và
kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quản của propranolol trong dự
phòng chảy máu ở bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt
Nam – tập 3, số 11, tr 674
18. Dương Hồng Thái (2001) Nghiên cứu kết quả tiêm xơ và thắt búi giãn
tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sỹ y
học, Học viện quân y, Hà Nội.
19. Dương Hồng Thái (2010) “Hiệu quả của Octreotid trong điều trị chảySố hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
máu giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan mất bù” Tạp chí khoa học tiêu
hóa Việt Nam– số 19, Tr 1280
20. Hoàng Trọng Thảng (2007) “Giá trị và ý nghĩa tiên lượng của creatinin
máu và tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt
Nam – tập 2, số 8, tr 487
21. Nguyễn Tiến Thịnh (2007) “Kỹ thuật nối cửa chủ trong gan (TIPS) điều
trị xơ gan biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa” Tạp chí khoa học tiêu
hóa Việt Nam– số 8, Tr 484
22. Trần Quốc Trung (2010) “Tỉ số tiểu cầu/kích thước lách và kích thước
gan phải/albumin trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân
xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam– số 19, Tr 1287
23. Lê Văn Trường (2010) “Tạo shunt cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch
cảnh (TIPS), kết quả bước đầu tại BVTƯQĐ 108” Báo cáo Hội nghị
Tiêu hóa các nước Đông Nam Á lần thứ 8
24. Trần Ánh Tuyết (2007) “Khảo sát một số yếu tố dự đoán có giãn tĩnh
mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan” Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt
Nam– số 8, Tr 481
25. Trần Thị Khánh Tường (2007) “Nhân một trường hợp nhiễm
shistosoma gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở Việt Nam” Tạp chí khoa
học tiêu hóa Việt Nam – số 8, Tr 47