Gan nhiễm mỡ không do rượu ngày càng phổ biến và nguy hiểm

Bệnh lý gan nhiễm mỡ không do rượu là bệnh lý gan nhiễm mỡ nhưng nguyên nhân không phải do uống rượu. Những trường hợp mắc gan nhiễm mỡ không do rượu có thể có các biến chứng nặng như xơ gan, ung thư gan.

Tìm hiểu về giải phẫu – sinh lý tế bào

Vai trò của lipid trong tế bào

• Tế bào tự chuyển hóa, tự sinh sản, tự thích nghi, tự điều hòa
• Trong tế bào: màng chiếm 80% khối lượng, gồm màng bào tương, màng lưới nội nguyên sinh chất, màng ty lạp thể, màng Golgi, màng nhân.
• Cấu tạo phân tử của màng tế bào: protein và lipid, lượng nhỏ glycoprotein và glycolipid
• Thành phần hóa học của màng tế bào bao gồm có 3 phần: (1) Phospholipid: Phosphatidyl cholin (PC), p. serin (PS), p. ethacholamine (PE), p. inositol (PI), (2) Sphingomyelin, (3) Cholesterol dạng este hóa.

• Cấu tạo màng: hệ thống 2 lớp phospholipid giữ vai trò quan trọng trong chức năng tế bào

Vai trò màng tế bào

• Phospho lipid là công tắc điều khiển hoạt động màng tế bào
• Màng tế bào điều khiển các hoạt động tế bào
• Đường vào chất dinh dưỡng, đường ra các chất thải
• Di chuyển các phân tử tích điện bên trong tế bào: cân bằng gốc tự do, chất chống oxy hóa, cân bằng acid – base và độ pH ở tế bào.

Phospholipid hoạt động

• Ổn định màng tế bào
• Nhận và truyền tín hiệu
• Nhận diện tế bào
• Truyền đạt thông tin giữa các tế bào

Vai trò của gan trong chuyển hóa lipid

Nhiệm vụ của gan trong chuyển hóa lipid

• Thoái biến acid béo tự do sang thể cetonic tế bào sử dụng tạo năng lượng
• Tổng hợp acid béo và triglycerid từ glucid và protid
• Tổng hợp lipid – cholesterol, phospholipid từ triglycerid
• Sản xuất protein chuyển chở lipid – apo protein – phức hợp lipoprotein là thành phần quan trọng màng tế bào.

Rối loạn chuyển hóa lipid

• Là sự mất cân bằng giữa cung cấp lipid(do hấp thụ, tổng hợp) với tiêu thụ, dẫn đến rối loạn chuyển hóa lipid
• Ăn quá nhiều chất béo đặc biệt mỡ động vật
• Tăng lipid do huy động hoặc do thoái hóa chậm, ví dụ như đái tháo đường typ 2, thận hư, suy vỏ thượng thận, suy giáp,…
• Viêm gan cấp và mạn

Bệnh lý gan nhiễm mỡ không do rượu

Dịch tễ học bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có lẽ là rối loạn ở gan thường gặp nhất trên thế giới (2,8-24% tổng dân số)
• Các nghiên cứu gần đây cho thấy gan nhiễm mỡ là một vấ đề đang phát sinh trong vùng châu á – Thái bình dương
• Tần suất lưu hành tại vùng châu Á – Thái bình dương tương đương Bắc Mỹ (10 – 45% các phân nhóm cộng đồng)
• Có bằng chứng rõ rệt tần suất lưu hành tăng theo xu thế chung trong khu vực có dinh dưỡng quá mức, béo phì, đái tháo đường typ 2 và hội chứng rối loạn chuyển hóa.

Nguyên nhân chính gây ra gan nhiễm mỡ không do rượu

• Một số nguyên nhân chính dẫn tới gan nhiễm mỡ không do rượu phải kể tới như: Béo phì, Tiểu đường typ 2, Rối loạn tăng lipid máu.
• Ngày nay người ta cộng nhận gan nhiễm mỡ là biểu hiện tại gan trong hội chứng chuyển hóa
• Diễn biến bệnh gan nhiễm mỡ: Gan nhiễm mỡ 25%, Viêm gan nhiễm mỡ 50%, Xơ hóa 15%, Xơ gan  4%, Ung thư gan.
• Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: 60% là nữ giới, 90% béo phì, 25% có tăng triglycerid máu, 25% tiểu đường.

Cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không do rượu

• Tăng acid béo và đề kháng với insulin là yếu tố tác động tiên phát gây ra gan nhiễm mỡ. Stress oxy hóa, quá trình peroxide hóa lipid và yếu tố Cytokine tiền viêm(TNF-α) là các yếu tố tác động thứ phát lên gan nhiễm mỡ gây xơ hóa, tế bào gan chết, hoại tử.
• Theo thuyết 2 tác động: đó là do tác động ban đầu của rối loạn điều hòa quá trình chuyển hóa acid béo kết hợp với sự thích nghi của tế bào và các con đường tín hiệu bị thay đổi làm cho gan dễ bị tổn thương thứ phát. Tác động thứ phát xảy ra một hay nhiều thay đổi về môi trường hay di truyền làm hoại tử tế bào gan và quá trình viêm dẫn đến xơ hóa.

Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu

Triệu chứng lâm sàng: Các dấu hiệu mơ hồ, không đặc hiệu, có thể gặp triệu chứng đau tức hạ sườn phải, mệt mỏi, gan to mềm.

Cận lâm sàng

• Xét nghiệm có thể thấy men gan (AST, ALT) tăng. Ferritin, tranferin tăng. Triglycerid, cholesterol, đường huyết tăng.
• Siêu âm là phương pháp có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 62% giúp chẩn đoán gan nhiễm mỡ rất rõ qua hình ảnh: gan tăng sáng đồng nhất hoặc từng vùng, cấu trúc mạch vùng ngoại vi thường mất, mất âm vang thành tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan và cơ hoành. Giảm âm vùng phía sau.

Phân loại

Theo phân loại của Hagen-Ansert (1986) dựa trên độ hồi âm và độ hút âm gia tăng chia gan nhiễm mỡ thành 3 mức độ:

• Độ 1: tăng nhẹ độ hồi âm lan tỏa nhu mô, mức hút âm nhỏ, xác định được cơ hoành và bờ đường tĩnh mạch trong gan.
• Độ 2: Lan tỏa độ hồi âm gia tăng và độ hút âm nên khả năng nhìn thấy bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành giảm.
• Độ 3: gia tăng độ hồi âm, tăng độ hút âm, không thấy rõ bờ đường tĩnh mạch gan và cơ hoành.

Theo một phân loại khác về gan nhiễm mỡ của Lalwani (1998)

• Độ 0: không có hình ảnh gan tăng sáng
• Độ 1: Gan tăng sáng nhẹ so với thận
• Độ 3: Mất âm vang thành tĩnh mạch cửa vùng ngoại vi, gan tăng sáng nhiều so với thận, giảm âm vang phía sau.
• Độ 5: giảm âm vang phía sau, mất âm vang của thành tĩnh mạch, gan tăng sáng nhiều so với thận.
• Độ 2 và độ 4: là trung gian gian giữa độ 1, độ 3 và độ 5

Nếu chỉ dựa vào kinh nghiệm người đọc, chẩn đoán chỉ có giá trị gợi ý.

Xét nghiệm mô bệnh học

• Tế bào gan nhiễm mỡ to hơn bình thường, chứa nhiều hốc mỡ hay hạt mỡ >5% tổng số tế bào trên 1 vi trường. Nhiễm mỡ có 2 loại: hạt to và hạt nhỏ.
• Viêm gan thoái hóa mỡ: hoại tử tế bào, xâm nhập tế bào viêm, tăng sinh xơ khoảng cửa
• Mức độ nhiễm mỡ được chia thành 3 mức: nhẹ (5-25% TB gan), vừa(25-50%) và nặng(>50%)

Chẩn đoán gan nhiễm mỡ nguy cơ xơ hóa cao

• > 50 tuổi
• Béo phì
• Đái thào đường typ 2
• AST/ALT > 1
• ALT huyết thanh > 2 lần giới hạn trên ngưỡng bình thường
• Nồng độ triglycerid > 1,7mmol/L
• Dấu hiệu tăng áp mạch cửa hay xơ hóa gan tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh.

Điều trị gan nhiễm mỡ không do rượu

Điều trị các yếu tố nguy cơ

• Béo phì: giảm cân
• Tiểu đường: chế độ ăn tiểu đường, kiểm soát đường chặt chẽ hơn, tập luyện thể dục
• Tăng cholesterol máu: dùng thuốc hạ lipid máu, chế độ ăn ít chất béo
• Không uống rượu bia
• Loại bỏ các thuốc và độc chất gây hại

Điều trị giảm cân

• Chế độ ăn giảm chất béo, đường
• Luyện tập thể dục thể thao
• Tập yoga
• Có thể dùng thuốc

Các thuốc điều trị gan nhiễm mỡ

Chưa có điều trị đặc hiệu

• Các chất chống oxy hóa: Vitamin E, Betaine là chất chuyển hóa cholin
• Thuốc tăng độ nhạy cảm với insulin: Metformin, thuốc đối vận PPAR-γ (thiazolindinedione)
• Thuốc hạ lipid máu: nhóm fibrate, statin và các resin chelat hóa
• Thuốc bảo vệ gan: Silymarin, Urodeoxycholic acid.

Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định: BMI > 35kg/m2
• Điều trị nội khoa không kết quả
• Các phương pháp thường dùng: nối tắt dạ dày, đặt bóng, ghép gan