GHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI – KHOEO BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG MẠN TÍNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI – KHOEO BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH QUA DA.Bệnh động mạch chi dƣới là tình trạng bệnh lý của động mạch chi dƣới trong đó lòng động mạch bị hẹp, tắc gây giảm tƣới máu cơ quan và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) [1]. Bệnh động mạch chi dƣới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh lý tim mạch do vữa xơ phổ biến, ƣớc tính trên toàn thế giới có trên 200 triệu ngƣời mắc [2]. Tại Mỹ, ƣớc tính có khoảng 10 triệu ngƣời mắc bệnh động mạch chi dƣới mạn tính, trong đó tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dƣới mạn tính 2,5% ngƣời 70 tuổi [3].
Hẹp, tắc động mạch đùi – khoeo dẫn tới giảm tƣới máu cho cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lƣu, thiếu máu cơ gây ra các biểu hiện lâm sàng khác nhau từ mức độ không có triệu chứng đến xuất hiện cơn đau cách hồi chi dƣới và giai đoạn muộn của bệnh là hoại tử và mất tổ chức. Ở giai đoạn muộn, ngƣời bệnh phải chịu các cuộc phẫu thuật cắt cụt chi và trở thành tàn phế. Để chẩn đoán bệnh động mạch đùi – khoeo, ngoài việc hỏi và khám lâm sàng thì cần làm các xét nghiệm nhƣ: đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (Ankle Brachial Index – ABI), siêu âm doppler mạch máu, chụp cộng hƣởng từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính đa dãy và chụp động mạch qua da [4].

Điều trị bệnh động mạch đùi – khoeo ngoài việc thay đổi lối sống, tập luyện, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, sử dụng các thuốc nhằm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng vữa xơ, phòng tránh các biến cố tim mạch, tăng cƣờng tuần hoàn vi mạch thì tái thông động mạch bị hẹp, tắc bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch vẫn là mục tiêu điều trị cơ bản. Từ những năm 1980, đã hình thành và phát triển phƣơng pháp điều trị tái thông động mạch bị hẹp, tắc bằng can thiệp nội mạch, đây là phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm nhƣ: thủ thuật ít xâm lấn, chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể tiến hành trên các bệnh nhân2 cao tuổi và có nhiều bệnh phối hợp. Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của các dụng cụ can thiệp đã giúp tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật, giảm tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp [1, 5].
Tại Việt Nam, cùng với các bệnh do vữa xơ động mạch, bệnh động mạch chi dƣới mạn tính ngày càng có xu hƣớng gia tăng, trong đó có hẹp tắc động mạch đùi – khoeo chiếm tỷ lệ phổ biến. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu chuyên sâu nào về đặc điểm bệnh lý cũng nhƣ điều trị bệnh lý hẹp tắc động mạch đùi – khoeo bằng phƣơng pháp can thiệp nội mạch. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương mạch máu ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch đùi – khoeo mạn tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương động mạch đùi – khoeo bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da sau 6 tháng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan bệnh động mạch chi dƣới mạn tính ……………………………… 3
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dƣới mạn tính………………………. 3
1.1.2. Dịch tễ bệnh động mạch chi dƣới mạn tính……………………………. 3
1.1.3. Giải phẫu hệ động mạch chi dƣới …………………………………………. 5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………………. 8
1.2. Chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dƣới mạn tính …………….. 10
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dƣới mạn tính …….. 10
1.2.2. Thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch chi dƣới
mạn tính ……………………………………………………………………………………. 13
1.2.3. Điều trị bệnh động mạch chi dƣới mạn tính………………………… 22
1.3. Một số nghiên cứu về tổn thƣơng động mạch đùi – khoeo …………….. 30
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ………………………………………………. 30
1.3.2. Các nghiên cứu trong nƣớc về bệnh động mạch đùi – khoeo ….. 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 33
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………….. 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………… 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………….. 33
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu…………………………………………………………… 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 34
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu …………………………………….. 34
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu…………………………………………… 35
2.2.4. Các chỉ số/biến số sử dụng trong nghiên cứu ……………………….. 50
2.2.5. Các tiêu chuẩn đƣợc sử dụng trong nghiên cứu…………………….. 55
2.3. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………….. 62
2.4. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………. 63
2.5. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………… 64Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 65
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thƣơng mạch máu ở bệnh
nhân hẹp tắc động mạch đùi – khoeo…………………………………………………. 65
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ………………………….. 65
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……………………………………….. 72
3.1.3. Đặc điểm tổn thƣơng động mạch chi dƣới …………………………… 77
3.2. Kết quả tái thông động mạch đùi – khoeo bằng phƣơng pháp can thiệp
nội mạch ……………………………………………………………………………………….. 82
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch đùi – khoeo …………….. 82
3.2.2. Kết quả can thiệp động mạch đùi – khoeo ……………………………. 85
3.2.3. Kết quả theo dõi sau can thiệp ……………………………………………. 90
Chƣơng 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 101
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thƣơng mạch máu ở bệnh
nhân hẹp tắc động mạch đùi – khoeo……………………………………………….. 101
4.1.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………. 101
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………………… 103
4.1.3. Đặc điểm tổn thƣơng động mạch chi dƣới……………………………. 111
4.2. Kết quả tái thông động mạch đùi – khoeo bằng phƣơng pháp can thiệp
nội mạch ……………………………………………………………………………………… 114
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch đùi – khoeo………………. 114
4.2.2. Kết quả can thiệp động mạch đùi – khoeo…………………………….. 120
4.2.3. Kết quả theo dõi sau can thiệp……………………………………………. 123
4.2.4. Các yếu tố ảnh hƣởng tới tỉ lệ tái hẹp tái tắc………………………… 127
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 131
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh theo Fontaine ………………………………. 11
Bảng 1.2. Phân chia độ và loại theo Rutherford ………………………………….. 11
Bảng 1.3. Phân độ nảy của mạch trên khám lâm sàng………………………….. 13
Bảng 1.4. Đánh giá kết quả chỉ số ABI………………………………………………. 16
Bảng 2.1. Phân chia độ và loại theo Rutherford …………………………………. 51
Bảng 2.2. Đánh giá kết quả chỉ số ABI……………………………………………… 57
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ tổn thƣơng động mạch chi dƣới trên siêu âm… 57
Bảng 2.4. Mức độ tổn thƣơng động mạch chậu …………………………………………… 58
Bảng 2.5. Mức độ tổn thƣơng động mạch đùi – khoeo ………………………………… 60
Bảng 2.6. Mức độ tổn thƣơng động mạch dƣới gối ……………………………… 61
Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính ……. 65
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ …………………………………………………………… 67
Bảng 3.3. Số yếu tố nguy cơ ở mỗi bệnh nhân ……………………………………. 69
Bảng 3.4. Tiền sử can thiệp mạch chi dƣới trƣớc đây ………………………….. 70
Bảng 3.5. Phân loại BMI của đối tƣợng nghiên cứu…………………………….. 71
Bảng 3.6. Vị trí vết loét hoại tử chân …………………………………………………. 73
Bảng 3.7. Các chỉ số xét nghiệm huyết học ………………………………………… 74
Bảng 3.8. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa ………………………………………….. 75
Bảng 3.9. Chỉ số ABI trƣớc can thiệp ………………………………………………… 76
Bảng 3.10. Tỉ lệ hẹp tắc các động mạch ………………………………………………. 77
Bảng 3.11. Chiều dài tổn thƣơng động mạch đùi – khoeo ………………………. 79
Bảng 3.12. Các tầng tổn thƣơng………………………………………………………….. 79
Bảng 3.13. Mức độ tổn thƣơng theo TASC ………………………………………….. 81
Bảng 3.14. Kỹ thuật can thiệp xuôi dòng, ngƣợc dòng…………………………… 82
Bảng 3.15. Kỹ thuật can thiệp trong lòng mạch và dƣới nội mạc…………….. 83
Bảng 3.16. Kĩ thuật can thiệp……………………………………………………………… 84Bảng 3.17. Tai biến, biến chứng can thiệp……………………………………………. 84
Bảng 3.18. Các chỉ số thành công can thiệp …………………………………………. 85
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi giới với thành công lâm sàng………………… 86
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tiền sử can thiệp mạch với thành công lâm sàng 87
Bảng 3.21. Sự thay đổi ABI trung bình trƣớc và sau can thiệp ……………….. 87
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa chỉ số ABI trƣớc can thiệp với thành công
lâm sàng …………………………………………………………………………… 88
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng theo TASC với thành công
lâm sàng …………………………………………………………………………… 89
Bảng 3.24. Giai đoạn lâm sàng bệnh sau can thiệp………………………………… 90
Bảng 3.25. Chỉ số ABI sau can thiệp …………………………………………………… 91
Bảng 3.26. Tái hẹp tái tắc sau can thiệp……………………………………………….. 92
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tuổi giới và tình trạng xuất hiện tái hẹp tái tắc . 93
Bảng 3.28. Các yếu tố lâm sàng liên quan tới tình trạng xuất hiện tái hẹp
tái tắc………………………………………………………………………………. 94
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa số lƣợng yếu tố nguy cơ với tỉ lệ xuất hiện tái hẹp
tái tắc………………………………………………………………………………. 95
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tiền sử can thiệp mạch với tỉ lệ xuất hiện
tái hẹp tái tắc ……………………………………………………………………. 95
Bảng 3.31. Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng và tình trạng tái hẹp tái tắc . 96
Bảng 3.32. Liên quan giữa ABI trƣớc can thiệp và tình trạng xuất hiện tái
hẹp tái tắc ………………………………………………………………………… 96
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tầng tổn thƣơng với tỉ lệ xuất hiện tái hẹp tái tắc.. 97
Bảng 3.34. Liên quan giữa mức độ bệnh trƣớc can thiệp với tình trạng xuất
hiện tái hẹp tái tắc …………………………………………………………….. 97
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa kĩ thuật can thiệp với tỉ lệ xuất hiện tái hẹp tái tắc.. 98
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa kĩ thuật can thiệp với tỉ lệ xuất hiện tái
hẹp tái tắc……………………………………………………………………….. 99Bảng 3.37. Mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích các yếu tố liên quan đến tái
hẹp tái tắc ……………………………………………………………………….. 100
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân bệnh động mạch đùi – khoeo ………………… 101
Bảng 4.2. Giới tính của bệnh nhân bệnh động mạch đùi – khoeo ………….. 103
Bảng 4.3. Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch đùi – khoeo…………………. 104
Bảng 4.4. Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch đùi – khoeo…………………. 10