ghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa trong xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối

Luận văn bác sĩ nội trú Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa trong xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối.Xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ co lõm vào trong hòm nhĩ, có thể là một phần hay toàn bộ. Nếu màng nhĩ bị co lõm ở cả bốn phần của màng căng có hoặc không kèm co kéo màng chùng thì gọi là xẹp nhĩ toàn bộ. Nếu màng nhĩ bị co lõm một phần thì gọi là xẹp nhĩ khu trú hay túi co kéo, thường gặp ở phần màng chùng hay góc phần tư sau trên của màng căng [1].

Xẹp nhĩ không phải là bệnh lý hiếm gặp. Theo nghiên cứu của Tos và Poulsen (1980) tiến hành trên các trẻ bị viêm tai ứ dịch kéo dài nhận thấy tỷ lệ túi co kéo thượng nhĩ ở các mức độ khác nhau là khoảng 34%[2]. Một nghiên cứu khác của Maw và Bawden năm 1994 trên đối tượng là trẻ em cũng cho thấy có 40% xẹp nhĩ màng chùng và 17% xẹp nhĩ phần màng căng [3]. Nghiên cứu của Maw trên 7000 trẻtừ lúc sinh ra đến 10 tuổi cho thấy tỷ lệ co kéo màng chùng là 9,6% và co kéo màng căng là 7,9%[4].
Xẹp nhĩ thường không được phát hiện sớm do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chỉ có 10 – 20% có biểu hiện, dễ nhầm lẫn với xơ nhĩ[4]. Ở những giai đoạn đầu, xẹp nhĩ chưa làm thay đổi cấu trúc cũng như chức năng của tai giữa. Ở giai đoạn cuối, bệnh lý này không những làm thay đổi cấu trúc, ảnh hưởng đến chức năng của tai giữa mà còn gây nguy cơ hình thành cholesteatoma [5].Chẩn đoán xác định xẹp nhĩ dựa vào khám lâm sàng qua nội soi, cho phép đánh giá khá chính xác giai đoạn bệnh. Điều trị xẹp nhĩ trong giai đoạn muộn gặp nhiều khó khăn, thường thất bại trong việc duy trì giải phẫu tai giữa, cải thiện sức nghedo tổn thương hệ thống truyền âmvà không thể hồi phụcbiểu mô niêm mạc có lông chuyển[1].
Tổn thương xẹp nhĩ gây ảnh hưởng đến chức năng của tai giữa, đặc biệt là chức năng nghe. Đo thính lực và đo nhĩ lượng là những phương pháp cận lâm sàng đơn giản, hiệu quảđã được áp dụng từ nhiều năm nay, giúp các thầy thuốc đánh giá ảnh hưởng của xẹp nhĩ đến chức năng tai giữa. Tuy nhiên trong những trường hợp xẹp nhĩ giai đoạn cuối có tổn thương nhiều cấu trúc thì cắt lớp vi tính là phương pháp có khả năng đánh giá tốt mức độ tổn thương, phân loại và tiên lượng bệnh. Bên cạnh đó cắt lớp vi tính còn là bản đồ cho các phẫu thuật viên trong quá trình điều trị xẹp nhĩ đối với các bệnh tích nguy hiểm. Sự kết hợp giữa lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính sẽmang lại cho các thầy thuốc cái nhìn tổng quát hơn về bệnh lý xẹp nhĩ từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Do đó tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa trong xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối
2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính với tổn thương trong mổ để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định phương pháp can thiệp thích hợp.
 
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa trong xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu tai giữa 3
1.1.1. Màng nhĩ: 3
1.1.2. Hòm nhĩ: 4
1.1.3. Chuỗi xương con: 6
1.1.4. Vòi nhĩ: 7
1.1.5. Xương chũm: 7
1.1.6. Hệ thống niêm mạc: 8
1.2. Đánh giá chức năng tai giữa bằng đo thính lực và đo nhĩ lượng 8
1.2.1. Đo thính lực 8
1.2.2. Đo nhĩ lượng 9
1.3. Xẹp nhĩ 12
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu 12
1.3.2. Bệnh học xẹp nhĩ 15
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng 18
1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng 19
1.3.5. Phân loại xẹp nhĩ 22
1.3.6. Điều trị xẹp nhĩ 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 27
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 28
2.2.5. Các bước nghiên cứu 30
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu 31
2.2.7. Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá 31
2.3.Phương pháp xử lý số liệu 35
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 37
3.1. Đặc điểm chung 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, thính lực đồ, nhĩ lượng đồ và cắt lớp vi tính và tổn thương trong mổ 38
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 38
3.2.2. Đặc điểm thính lực đồ 44
3.2.3. Đặc điểm nhĩ lượng đồ 47
3.2.4. Các tổn thương trên phim cắt lớp vi tính 48
3.2.5. Đặc điểm tổn thương trong mổ 52
3.3. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng, cắt lớp vi tính và tổn thương trong phẫu thuật 55
3.3.1. Đối chiếu lâm sàng và tổn thương trong phẫu thuật 55
3.3.2. Đối chiếu đặc điểm thính lực đồ và tổn thương trong phẫu thuật 56
3.3.3. Đối chiếu tổn thương trên phim CLVT và trong phẫu thuật 60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63
4.1. Đặc điểm lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính xương thái dương của xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối. 63
4.1.1. Tuổi và giới 63
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng 64
4.1.3. Đặc điểm thính lực đồ 70
4.1.4. Đặc điểm nhĩ lượng đồ 71
4.1.5. Đặc điểm tổn thương trên phim cắt lớp vi tính 72
4.1.6. Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật 74
4.2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng, cắt lớp vi tính và tổn thương trong phẫu thuật 76
4.2.1. Đối chiếu lâm sàng và tổn thương trong phẫu thuật 76
4.2.2. Đối chiếu thính lực đồ và tổn thương trong phẫu thuật 77
4.2.3. Đối chiếu tổn thương trên cắt lớp vi tính và trong phẫu thuật 79
KẾT LUẬN 83
KIẾN NGHỊ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng 38
Bảng 3.2: Đặc điểm tổn thương màng nhĩ 39
Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương đáy xẹp nhĩ 40
Bảng 3.4: Tình trạng xương con qua nội soi 40
Bảng 3.5: Phân độ xẹp nhĩ 42
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng tai đối diện 43
Bảng 3.7: Đặc điểm niêm mạc mũi qua nội soi 43
Bảng 3.8: Đặc điểm nội soi vòm mũi họng 44
Bảng 3.9: Loại thính lực đồ 44
Bảng 3.10: Tổn thương màng nhĩ trên CLVT 48
Bảng 3.11: Tổn thương tai giữa trên CLVT 49
Bảng 3.12: Tổn thương xương con trên CLVT 50
Bảng 3.13: Thể xương chũm trên CLVT 51
Bảng 3.14: Tổn thương màng nhĩ trong mổ 52
Bảng 3.15: Tổn thương hệ thống xương con trong mổ 52
Bảng 3.16: Tổn thương từng xương con trong mổ 53
Bảng 3.17: Niêm mạc tai giữa trong mổ 54
Bảng 3.18: Đối chiếu độ xẹp nhĩ trên lâm sàng và trong phẫu thuật 55
Bảng 3.19: Đối chiếu tổn thương xương con trên lâm sàng và trong phẫu thuật 55
Bảng 3.20: Đối chiếu loại thính lực đồ và độ xẹp nhĩ qua phẫu thuật 56
Bảng 3.21: Đối chiếu mức độ nghe kém và độ xẹp nhĩ qua phẫu thuật 57
Bảng 3.22: Đối chiếu ABG và tổn thương xương con trong phẫu thuật 58
Bảng 3.23: Đối chiếu mức độ nghe kém và tổn thương xương con trong phẫu thuật 59
Bảng 3.24: Đối chiếu tổn thương màng nhĩ trên CLVTvà trong phẫu thuật 60
Bảng 3.25: Đối chiếu tổn thương tai giữa trên CLVTvà trong phẫu thuật 61
Bảng 3.26: Đối chiếu tổn thương xương con trên CLVTvà trong phẫu thuật 62
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 37
Biểu đồ 3.2: Vị trí xẹp màng nhĩ 38
Biểu đồ 3.3: Nghiệm pháp Valsalva 41
Biểu đồ 3.4 : Mức độ nghe kém tính theo PTA 46
Biểu đồ 3.5: Loại nhĩ lượng đồ 47

 
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mặt ngoài màng nhĩ 4
Hình 1.2: Các thành của hòm nhĩ 5
Hình 1.3: Hệ thống xương con 7
Hình 1.4: Các dạng thính lực đồ nghe kém 9
Hình 1.5: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 11
Hình 1.6 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung. 12
Hình 1.7 Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ 12
Hình 1.8: Các dạng thính lực đồ trong xẹp nhĩ 19
Hình 1.9: Các thể thông bào chũm trên CLVT 22
Hình 1.10: Phân loại xẹp nhĩ toàn bộ theo Sadé 23
Hình 1.11: Xẹp nhĩ khu trú màng chùng 24

 
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Ảnh 2.1: Bộ nội soi TMH của hãng Karl Storz với optic 0º. 28
Ảnh 2.2: Máy đo thính lực GSI 29
Ảnh 2.3 Máy đo nhĩ lượng MI 24 29
Ảnh 2.4 Máy chụp CLVT 4 dãy 29
Ảnh 2.5 Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss 30
Ảnh 3.1. Xẹp nhĩ màng căng đơn thuần 39
Ảnh 3.2. Xẹp nhĩ màng căng và màng chùng 39
Ảnh 3.3:Tổn thương xương búa 41
Ảnh 3.4: Tổn thương xương đe 41
Ảnh 3.5: Xẹp nhĩ độ III 42
Ảnh 3.6: Xẹp nhĩ độ IV 42
Ảnh 3.7: Nghe kém dẫn truyền 45
Ảnh 3.8: Nghe kém hỗn hợp 45
Ảnh 3.9: Nhĩ lượng đồ typ B 47
Ảnh 3.10: Nhĩ lượng đồ typ C 47
Ảnh 3.11: Màng nhĩ chạm ụ nhô 49
Ảnh 3.12: Màng nhĩ chui vào ngách nhĩ, ngách mặt 49
Ảnh 3.13: Tổn thương xương đe 51
Ảnh 3.14: Tổn thương xương đe 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sade J,Berco E (1976). Atelectasis and secretory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol.85, 66-72.
2. Tos M,Poulsen G (1980). Attic retractions following secretory otitis. Acta Otolaryngol.89(5-6), 479-86.
3. Maw AR,Bawden. (1994). The long term outcome of secretory otitis media in children and the effects of surgical treatment: a ten year study. Acta Otorhinolaryngol Belg.48(4), 317-24.
4. Maw AR, Hall AJ, Pothier DD, et al. (2011). The prevalence of tympanic membrane and related middle ear pathology in children: a large longitudinal cohort study followed from birth to age ten. Otol Neurotol.32(8), 1256-61.
5. Sade J, Fuchs C, and Luntz M (1996). The pars flaccida middle ear pressure and mastoid pneumatization index. Acta Otolaryngol.116(2), 284-7.
6. Nguyễn Tấn Phong. (2000). Một giả thuyết về cholesteatome. Tạp chí thông tin Y Dược(số 10), 30-33.
7. F.H (1994), Head and Neck, Atlas of Human Anatomy, CiBa Geigy Corporation New Jersey.
8. JL Anatomy of the Skull Base, Temporal bone, External ear and Middle Ear. Otolaryngology- Head and Neck Surgery.
9. Ngô Ngọc Liễn (2001), Thính học ứng dụng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
10. Mansour S (2015), Tympanic Membrane Retraction Pocket: Overview and Advances in Diagnosis and Management, Springer International Publishing, Switzerland.
11. Jerger J (1970). Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol.92(4), 311-24.
12. Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thị Cơi. (2003). Hình thái thính lực và nhĩ lượng đồ ở bệnh nhân viêm tai dính. Nội san Tai Mũi Họng – Hội nghị Tai Mũi Họng Cần Thơ.
13. Ojala L (1950). Contribution to the physiology and pathology of mastoid air cell formation; histological studies of aged individuals and newborn infants. Acta Otolaryngol Suppl.86, 1-134.
14. Siirala. U (1964). Otitis media adhesiva. Arch Otolaryngol.80, 287-96.
15. Palva T (1964). Surgical treatment of adhesive tympanum. Acta Otolaryngol Suppl.188, Suppl 188:70-4.
16. Charachon R (1988). Classification of retraction pockets. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord).109(3), 205-7.
17. Eftekharian. (2008). In reference to The Erasmus Atelectasis Classification: Proposal of a New Classification for Atelectasis of the Middle Ear in Children. Laryngoscope.118(3), 569;
18. Borgstein J, Gerritsma TV, Wieringa MH, et al.(2007). The Erasmus atelectasis classification: proposal of a new classification for atelectasis of the middle ear in children. Laryngoscope.117(7), 1255-9.
19. Zechner. G (1980). Adhesive process and cholesteatoma in the sequel of tubal disfunction (author’s transl). Laryngol Rhinol Otol (Stuttg).59(3), 179-84.
20. Tay HL,Mills RP (1995). Tympanic membrane atelectasis in childhood otitis media with effusion. J Laryngol Otol.109(6), 495-8.
21. Cinamon U, Sadé J. (2003). Mastoid and tympanic membrane as pressure buffers: a quantitative study in a middle ear cleft model. Otol Neurotol.24(6), 839-42.
22. Lương Hồng Châu (2003), Nghiên cứu chức năng thông khí của vòi nhĩ bằng máy đo trở kháng trên bệnh nhân viêm tai giữa, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận án tiến sỹ Y học
23. Hoàng Vũ Giang (2003), Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa của xẹp nhĩ tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ Y học.
24. Đào Trung Dũng (2007), Đánh giá kết quả điều trị xẹp nhĩ, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú.
25. Nguyễn Thị Minh Tâm (2009), Nghiên cứu những hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, Trường Đại học Y Hà Nội,Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II.
26. Lương Hồng Châu. (2010). Nghiên cứu biến động của thính lực và nhĩ lượng trong xẹp nhĩ. Y học Việt Nam(367 (2)).
27. Khiếu Hữu Thanh (2012), Nghiên cứu chức năng tai giữa trong các giai đoạn của xẹp nhĩ qua thính lực và nhĩ lượng, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ Y học.
28. Sade J,Ar. (1997). Middle ear and auditory tube: middle ear clearance, gas exchange, and pressure regulation. Otolaryngol Head Neck Surg.116(4), 499-524.
29. Cinamon U, Sadé J. (2003). Tympanometry versus direct middle ear pressure measurement in an artificial model: is tympanometry an accurate method to measure middle ear pressure? Otol Neurotol.24(6), 850-3.
30. Nguyễn Tấn Phong (2009), Điện quang chẩn đoán trong tai mũi họng, Nhà xuât bản Y học, Hà Nội.
31. Koc A, Ekinci O, Bilgili T, et al. (2003). Evaluation of the mastoid air cell system by high resolution computed tomography: three-dimensional multiplanar volume rendering technique. J Laryngol Otol.117(8), 595-8.
32. Todd, Pitts, Braun, et al. (1987). Mastoid size determined with lateral radiographs and computerized tomography.Acta Otolaryngol.103(5-6), 226-31.
33. Sade J, Shatz, Kremer, et al. (1989). Mastoid pneumatization in otosclerosis. Ann Otol Rhinol Laryngol.98(6), 451-4.
34. Trần Bá Huy. Otites moyennes chroniques. Histoire élémentaire et formes cliniques. EMC 20-090-A10.
35. Yung MW (1997). Retraction of the pars tensa–long-term results of surgical treatment. Clin Otolaryngol Allied Sci.22(4), 323-6.
36. Blanshard, Maw,Bawden. (1993). Conservative treatment of otitis media with effusion by autoinflation of the middle ear. Clin Otolaryngol Allied Sci. 18(3), 188-92.
37.Elsheikh MN, Elsherief HS, and Elsherief SG (2006). Cartilage tympanoplasty for management of tympanic membrane atelectasis: is ventilatory tube necessary? Otol Neurotol.27(6), 859-64
38. Alzahrani,Saliba. (2014). Tympanic membrane retraction pocket staging: is it worthwhile? Eur Arch Otorhinolaryngol.271(6), 1361-8.
39. Borgstein, Gerritsma,Bruce. (2008). Erosion of the incus in pediatric posterior tympanic membrane retraction pockets without cholesteatoma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.72(9), 1419-23.
40. Jesic, Rovcanin, Jovicevic, et al. (2014). Pars tensa retractions without cholesteatoma in children: predictors for ossicular chain destruction, air conduction thresholds, and postoperative retractions. Otol Neurotol.35(6), 997-1002.
41. Mansour S, Nicolas, Naim, et al. (2005). Inflammatory chronic otitis media and the anterior epitympanic recess. J Otolaryngol.34(3), 149-59.
42. Dornhoffer JL (2000). Surgical management of the atelectatic ear. Am J Otol.21(3), 315-21.
43. Elsheikh MN, Elsherief H, and Elsherief S (2006). Physiologic reestablishment of ossicular continuity during excision of retraction pockets: use of hydroxyapatite bone cement for rebridging the incus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.132(2), 196-9.
44. Bremond G, Magnan J, Chays A, et al. (1990). Retraction pockets, pathological entity?. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.107(6), 386-92.