Giá trị chẩn đoán của rửa phế quản phế nang và chải phế quản trên những tổn thương dạng đám mờ ngoại vi ở phổi

Đám mờ (moss): là những tổn thương có kích thước > 3 cm, mật độ có thể thuần nhất hoặc không, ranh giới có thể rõ ràng hoặc không rõ ràng; đây là một tổn thương hay gặp trong bệnh lý hô hấp. Nguyên nhân thường gặp là viêm phổi, lao phổi, ung thư phổi, nấm phổi, xẹp phổi và một số nguyên nhân khác ít gặp hơn [47].

Đám mờ ngoại vi (theo Ikeda) là không quan sát thấy tổn thương qua nội soi phế quản.

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ những đám mờ ngoại vi như: chọc hút xuyên niêm mạc, xuyên thành khí phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản (CPQ), rửa phế quản phế nang (RPQPN), sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính, sinh thiết phổi mở.

Sinh thiết xuyên thành phế quản được nhiều tác giả đề cập đến, dễ thực hiện và có tỉ lệ biến chứng thấp, nhưng mẫu bệnh phẩm nhỏ nên giá trị chẩn đoán chưa cao. Sinh thiết phổi mở, STXTN cho phép lấy mẫu bệnh phẩm lớn nhưng đòi hỏi phương tiện kỹ thuật hiện đại, tốn kém và tỉ lệ biến không ít. Chọc hút xuyên niêm mạc, xuyên thành khí phế quản khó thực hiện đối với các tổn thương tại đỉnh phổi và phụ thuộc khá nhiều vào kinh nghiệm của người làm nội soi.

Chải phế quản là thủ thuật lấy bệnh phẩm bề mặt niêm mạc để xét nghiệm tế bào học, vi khuẩn học ở những bệnh nhân nghi tổn thương ác tính hay nhiễm khuẩn phế quản phổi, được thực hiện lần đầu tiên bởi Hattori (1964). Năm 1972, Zavala D.C sử dụng kỹ thuật CPQ qua soi phế quản ống mềm, từ đó đến nay kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi.

Trong ung thư phế quản, CPQ đạt hiệu quả chẩn đoán 70 – 90% đối với các tổn thương trung tâm, 20 – 78% với tổn thương ngoại vi [17], [27].

Rửa phế quản phế nang là kỹ thuật cho phép lấy được bệnh phẩm để tìm nấm, virus, Mycobacteria, vi khuẩn thông thường. Xét nghiệm tế bào trong một số bệnh: Sacoidose, viêm bạch mạch do ung thư, bệnh phổi kẽ. Đặc biệt RPQPN đóng vai trò trung tâm trong việc chẩn đoán vi khuẩn học ở những bệnh nhân HIV [5].

Kỹ thuật này được sử dụng để chẩn đoán một số bệnh lý phổi lần đầu tiên (1979) do Reynonds, Newbal H.H, từ đó đến nay đã được áp dụng khá rộng rãi. Trong ung thư phổi ngoại vi, chẩn đoán tế bào dương tính đạt 25%, trong chẩn đoán lao phổi, RPQPN có độ nhạy 38% và độ đặc hiệu 100% [17].

Tại Việt Nam, đã có vài công trình nghiên cứu về hiệu quả của RPQPN và CPQ trong các nhóm bệnh lý khác nhau của phổi. Tuy nhiên những nghiên cứu đánh giá hiệu quả khi kết hợp cả hai phương pháp này, trên từng nhóm nguyên nhân gây đám mờ ngoại vi ở phổi còn hạn chế.

Mặt khác, trong lâm sàng bệnh lý hô hấp, một số trường hợp tổn thương trên xquang dưới dạng đám mờ rất khó xác định chẩn đoán. Để đạt chẩn đoán tối ưu khi sinh thiết không lấy được bệnh phẩm (tổn thương đỉnh phổi) RPQPN, CPQ là rất cần thiết để giải quyết những khó khăn này.

Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu “Giá trị chẩn đoán của rửa phế quản phế nang và chải phế quản trên những tổn thương dạng đám mờ ngoại vi ở phổi” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp đám mờ ngoại vi ở phổi.

2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của rửa phế quản phế nang và chải phế quản trên từng nhóm nguyên nhân gây đám mờ ngoại vi ở phổi.

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. CẤU TRÚC NHU MÔ PHỔI 3

1.1.1. Khí quản 3

1.1.2. Các phế quản của phổi phải 3

1.1.3. Các phế quản của phổi trái 4

1.1.4. Cây phế quản 5

1.1.5. Cấu trúc phổi, các thùy phổi và phân thùy phổi 5

1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG DẠNG ĐÁM MỜ Ở PHỔI 6

1.2.1. Ung thư phế quản phổi 6

1.2.2. Lao phổi 12

1.2.3. Nấm phổi 12

1.2.4. Viêm phổi 14

1.3. NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ PHỔI 15

1.3.1. Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng 15

1.3.2. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản 16

1.3.3. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm phối hợp khác 20

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.4. Phương pháp nội soi phế quản ống mềm, rửa phế quản phế 25

nang quản và chải phế quản

2.2.5. Thu thập số liệu nghiên cứu 28

2.2.6. Xử lý số liệu 30

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới, nghề nghiệp và địa dư 32

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 32

3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 33

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33

3.2. Hút thuốc lá và bệnh tật 34

3.3. Triệu chứng lâm sàng 36

3.3.1. Lý do vào viện 36

3.3.2. Triệu chứng cơ năng 36

3.3.3. Triệu chứng thực thể 37

3.4. Chẩn đoán lúc vào viện và chẩn đoán của khoa 37

3.5. Thời gian mắc bệnh 38

3.6. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp Xquang, CLVT 38

3.6.1. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp Xquang 38

3.6.2. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CLVTLN 40

3.7. Nội soi phế quản, chải phế quản và rửa phế quản phế nang 43

3.7.1. Tổn thương qua nội soi phế quản 43

3.7.2. Các kỹ thuật thực hiện theo vị trí tổn thương qua nội soi phế quản 43

3.7.3. Vị trí tổn thương theo phân thùy qua nội soi phế quản 44

3.7.4. Các hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản 45

3.7.5. Số lần chải phế quản 45

3.8. Kết quả rửa phế quản phế nang và chải phế quản 46

3.8.1. Kết quả tế bào học chải phế quản 46

3.8.2. Kết quả tế bào học, vi sinh học RPQPN 46

3.8.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh 47

3.8.4. Mối liên quan giữa nguyên nhân và hình ảnh tổn thương qua NSPQ 49

3.8.5. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên CLVTLN và nguyên nhân 50

3.8.6. Mối liên quan giữa nguyên nhân bệnh và kết quả của từng kỹ thuật 50

3.8.7. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương qua NSPQ và hiệu quả 51

chẩn đoán của kỹ thuật

3.9. Tai biến của kỹ thuật 52

3.9.1. Tai biến chung của NSPQ, CPQ và RPQPN 52

3.9.2. Liên quan giữa chảy máu và số lần chải phế quản 52

Chương 4. BÀN LUẬN 54

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 54

4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 54

4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp, địa dư 55

4.1.4. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh tật 5 5

4.2. Đặc điểm lâm sàng 56

4.2.1. Lý do vào viện 56

4.2.2. Triệu chứng lâm sàng 56

4.2.3. Thời gian bị bệnh 57

4.3. Đặc điểm tổn thương trên Xquang, CLVT 57

4.3.1. Vị trí, dạng tổn thương trên phim xquang 57

4.3.2. Vị trí, dạng tổn thương trên phim chụp CLVTLN 58

4.4. Hình ảnh nội soi phế quản 61

4.5. Hiệu quả của RPQPN và chải phế quản 63

4.5.1. Kết quả chải phế quản và rửa phế quản phế nang 63

4.5.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và hình ảnh tổn thương 64

4.5.3. Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương và hiệu quả của từng 65

kỹ thuật

4.5.4. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên CLVTLN và nguyên nhân 65

4.5.5. Mối liên quan giữa nguyên nhân bệnh và hiệu quả của từng kỹ thuật 66

4.6. Tai biến của kỹ thuật 67

4.6.1. Chảy máu 67

4.6.2. Tràn khí màng phổi 68

4.6.3. Choáng do ngấm thuốc tê 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC