Giá trị của cộng hưởng từ thường qui và cộng hưởng từ khuếch tán trong phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ

Luận văn chuyên khoa 2 Giá trị của cộng hưởng từ thường qui và cộng hưởng từ khuếch tán trong phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ. U tế bào thần kinh đệm độ IV là loại u não thường g p ở người trưởng thành, chiếm khoảng 1/3 số trường hợp u não, thường biểu hiện đơn ổ, hiếm khi di căn ngoài sọ, có độ ác tính cao và thời gian sống còn ngắn.1,2 Di căn não c ng là loại u thường g p ở người lớn, chiếm khoảng 1/3 số trường hợp u não và số ca mới mắc h ng năm đang có xu hướng tăng dần.3-5 Di căn não có thể biểu hiện đa ổ ho c đơn ổ, trong đó di căn não đơn ổ có thể chiếm tới 40- 50% tổng số trường hợp.5 Độ ác tính và thời gian sống còn của di căn não phụ thuộc vào đ c điểm mô học và đáp ứng của u nguyên phát.
Chẩn đoán di căn não sẽ dễ dàng nếu người bệnh có u não đa ổ trên nền u nguyên phát đã biết. Tuy nhiên vẫn còn một lượng lớn người bệnh phát hiện u não đơn ổ tình cờ và chưa phát hiện u khác ngoài não. Khi đó việc phân biệt một khối u não đơn ổ là u tế bào thần kinh đệm độ IV hay di căn não là rất cần thiết vì hai loại u này có thể có đ c điểm hình thái tương tự nhưng hướng điều trị và theo d i rất khác nhau. U tế bào thần kinh đệm độ IV hiếm khi di căn ngoài hệ thần kinh trung ương, hiện chưa có thuốc điều trị đ c hiệu. Do đó việc điều trị tập trung vào phẫu thuật lấy trọn u, hóa xạ trị bổ trợ mà không đ t n ng tầm soát di căn.6-8 Ngược lại, khi biết u não là do di căn, hướng điều trị tập trung vào việc tìm u nguyên phát, đ c biệt ung thư phổi ho c ung thư v có thể điều trị tr ng đích và tầm soát di căn toàn thân.5,9,10 Phẫu thuật u não do di căn chỉ nh m giải áp trong trường hợp u to.

Các kết quả nghiên cứu hình ảnh học và giải phẫu bệnh đều cho thấy u tế bào thần kinh đệm độ IV thường có thâm nhiễm tế bào u vào mô xung quanh, ngược lại u não do di căn thường không có thâm nhiễm tế bào u vào mô xung quanh. Vì vậy phát hiện sự thâm nhiễm tế bào u vào mô xung quanh là chìa khóa để phân biệt hai loại u này trên hình ảnh học.11-21
Hình ảnh cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán có vai tr lớn nhất trong thực hành lâm sàng để phân biệt hai loại u này. Đ c biệt, các kĩ thuật tiến bộ như cộng hưởng từ tưới máu, cộng hưởng từ phổ và hình ảnh khuếch tán sức căng cho thấy độ nhạy và độ đ c hiệu cao trong phân biệt hai loại u.22- 28 Tuy nhiên các kĩ thuật tiến bộ này chỉ có thể thực hiện ở các bệnh viện có bác sĩ được đào tạo chuyên sâu và có phần mềm xử l hình ảnh cao cấp. Trong khi hình ảnh cộng hưởng từ thường qui và khuếch tán phân biệt được hai loại u này với độ nhạy và độ đ c hiệu có thể so sánh được với các kĩ thuật tiến bộ mà không cần bác sĩ được đào tạo chuyên sâu và không cần phần mềm đắt tiền.16,19,21,28-31 Trong khoảng 10 năm gần đây, các nghiên cứu trên cộng hưởng từ thường qui và khuếch tán ghi nhận ba đ c điểm định lượng có giá trị nhất giúp phân biệt hai loại u là: tỉ lệ đường kính lớn nhất của vùng không bắt thuốc tương phản quanh u (Non-Enhancing Peritumoral Area: NEPA) với đường kính lớn nhất của u, tỉ lệ cường độ tín hiệu trên chuỗi xung Fluid Attenuated Inversion Recovery ở NEPA với chất trắng bình thường và tỉ lệ giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ở NEPA với chất trắng bình thường.14,17,31,32 Tại Việt Nam đã có các đề tài đánh giá từng đ c điểm này trong chẩn đoán phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ, tuy nhiên cỡ mẫu còn nhỏ và chưa có đề tài nào đánh giá kết hợp cả ba đ c điểm. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ―Giá trị của cộng hưởng từ thường qui và cộng hưởng từ khuếch tán trong phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ, nhấn mạnh việc đánh giá cả ba đ c điểm định lượng trên, với hai mục tiêu:
– Xác định giá trị của cộng hưởng từ thường qui trong phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn ổ
– Xác định giá trị của cộng hưởng từ khuếch tán trong phân biệt u tế bào thần kinh đệm độ IV với di căn não đơn 

MỤC LỤC
Trang
Danh mục từ viết tắt………………………………………………………………………………. i
Danh mục đối chiếu Việt- Anh ……………………………………………………………….ii
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………….iii
Danh mục hình …………………………………………………………………………………….iv
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………… v
ĐẶT VẤ ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. U tế bào thần kinh đệm độ IV………………………………………………………….. 3
1.2. Di căn não đơn ổ ……………………………………………………………………………. 8
1.3. Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh u não hiện nay……………………………….. 11
1.4. Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán ……………………………………………….. 14
1.5. Nghiên cứu liên quan, những tồn tại và hướng đề xuất……………………… 17
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢ G VÀ ƢƠ G Á G IÊ CỨU …………. 21
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 21
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 21
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 22
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………. 22
2.5. Xác định các biến số …………………………………………………………………….. 23
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………….. 34
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 35
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………. 37
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ………………………………………………………………………… 39
3.1. Đ c điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 39
3.2. Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ thường qui…………….. 42
3.3. Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán…………….. 54
3.4. Phân tích hồi quy đơn biến các đ c điểm định tính và định lượng………. 55
.
.3.5. Phân tích hồi quy đa biến các đ c điểm định tính và định lượng ………… 56
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 59
4.1. Đ c điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 59
4.2. Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ thường qui…………….. 61
4.3. Đ c điểm của u não trên hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán…………….. 75
4.4. Hạn chế của nghiên cứu ………………………………………………………………… 77
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤc

Danh mục bảng
ảng 1.1. Các nghiên cứu từ năm 2010 cho đến nay……………………………….. 17
ảng 2.1. Thông số các chuỗi xung ………………………………………………………. 35
ảng 3.1. Phân bố u theo nhóm tuổi ……………………………………………………… 39
ảng 3.2. Phân bố vị trí u…………………………………………………………………….. 41
ảng 3.3. Đường kính lớn nhất của NEPA (đơn vị cm)…………………………… 48
ảng 3.4. Đường kính lớn nhất của u (đơn vị cm) ………………………………….. 49
ảng 3.5. Tỉ lệ đường kính lớn nhất của NEPA với đường kính lớn nhất của u
…………………………………………………………………………………………………………. 50
ảng 3.6. Tỉ lệ cường độ tín hiệu FLAIR đo ở NEPA với chất trắng đối bên51
ảng 3.7. Đường cong ROC trong dự báo di căn não ……………………………… 52
ảng 3.8. Giá trị tuyệt đối của ADC đo ở NEPA ……………………………………. 54
ảng 3.9. Tỉ lệ giá trị ADC đo ở NEPA với chất trắng đối bên ………………… 54
ảng 3.10. Phân tích hồi quy đơn biến các đ c điểm định tính và định lượng
…………………………………………………………………………………………………………. 55
ảng 3.11. Hệ số phương trình hồi quy đa biến tất cả các biến ………………… 56
ảng 3.12. ảng tổng kết mô hình hồi quy đa biến tất cả các biến……………. 57
ảng 3.13. Hệ số phương trình hồi quy đa biến các biến định lượng ………… 57
ảng 3.14. ảng tổng kết mô hình hồi quy đa biến các biến định lượng……. 58
.
.iv
Danh mục hình
Hình 1.1. Phân loại u tế bào thần kinh đệm theo Tổ chức y tế thế giới năm
2007……………………………………………………………………………………………………. 6
Hình 1.2. U tế bào thần kinh đệm độ IV ở thùy trán phải ………………………….. 7
Hình 1.3. U não thùy trán phải do di căn ung thư biểu mô tuyến vú………….. 10
Hình 1.4. Hình ảnh các thành phần của khối u ……………………………………….. 20
Hình 2.1. Khác biệt về đ c điểm hình thái giữa u tế bào thần kinh đệm độ IV
với di căn não …………………………………………………………………………………….. 25
Hình 2.2. Minh họa u tế bào thần kinh đệm độ IV có NEPA xóa chất xám vỏ
não ……………………………………………………………………………………………………. 28
Hình 2.3. Minh họa u tế bào thần kinh đệm độ IV có mô u không bắt thuốc
tương phản…………………………………………………………………………………………. 30
Hình 2.4. Minh họa cách đo đường kính NEPA và đường kính u……………… 31
Hình 2.5. Minh họa cách chọn vị trí đo giá trị FLAIR, ADC ở NEPA và chất
trắng đối bên………………………………………………………………………………………. 33
Hình 2.6. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………. 36
Hình 4.1. U có hình dạng bầu dục, giới hạn r , bắt thuốc không đồng nhất .. 62
Hình 4.2. U có hình dạng tr n, giới hạn r , bắt thuốc viền mỏng ……………… 64
Hình 4.3. Minh họa trường hợp u não do di căn có đ c điểm hình thái tương
tự u tế bào thần kinh đệm độ IV……………………………………………………………. 65
Hình 4.4. U có hình dạng tròn, giới hạn r , tạo nang ………………………………. 66
Hình 4.5. U có hình dạng không đều, giới hạn rõ, bắt thuốc không đồng nhất,
NEPA xóa chất xám vỏ não …………………………………………………………………. 68
Hình 4.6. Hiện diện mô u không bắt thuốc tương phản……………………………. 71
Hình 4.7. Minh họa 1, độ lệch trong đo đạc giá trị FLAIR so với ADC…….. 74
Hình 4.8. Minh họa 2, độ lệch trong đo đạc giá trị FLAIR so với ADC…….. 7

Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố u theo giới…………………………………………………………… 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí u…………………………………………………………………. 41
Biểu đồ 3.3. Đ c điểm hình dạng u……………………………………………………….. 42
Biểu đồ 3.4. Đ c điểm giới hạn của u……………………………………………………. 43
Biểu đồ 3.5. Tính chất bắt thuốc …………………………………………………………… 44
Biểu đồ 3.6. Đ c điểm hoại tử ho c tạo nang …………………………………………. 45
Biểu đồ 3.7. Vùng không bắt thuốc tương phản quanh u (NEPA) xóa chất
xám vỏ não ………………………………………………………………………………………… 46
Biểu đồ 3.8. Hiện diện mô u không bắt thuốc tương phản (NET)……………… 48
Biểu đồ 3.9. Đường kính lớn nhất của u ………………………………………………… 49
Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ đường kính lớn nhất của NEPA với đường kính lớn nhất
của u …………………………………………………………………………………………………. 50
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ cường độ tín hiệu FLAIR đo ở NEPA với chất trắng đối
bên ……………………………………………………………………………………………………. 51
Biểu đồ 3.12. So sánh đường cong ROC của ba đ c điểm định lượng trong dự
báo di căn não…………………………………………………………………………………….. 5