GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2 TRONG PHÁT HIỆN THÊM NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT

Luận văn bác sĩ nội trú GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2 TRONG PHÁT HIỆN THÊM NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT.Tràn dịch màng phổi là một trong những biểu hiện thƣờng gặp nhất của bệnh lý màng phổi. Mỗi năm, tại Hoa Kỳ, có khoảng 1,5 triệu ca tràn dịch màng phổi đƣợc chẩn đoán [12]. Tràn dịch màng phổi là một tình huống thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng, đóng một vai trò quan trọng trong thực hành của bác sĩ, đặc biệt đối với các bác sĩ chuyên khoa hô hấp. Tràn dịch màng phổi chiếm 4% số bệnh nhân đến khám tại các trung tâm y khoa. TDMP là một biến chứng thƣờng gặp của bệnh hệ thống và cả bệnh tại chỗ, tùy theo cơ chế sinh lý bệnh, ngƣời ta chia thành 2 loại, đó là TDMP dịch thấm, và TDMP dịch tiết, phân biệt bằng tiêu chuẩn Light [74]. Trong khi TDMP dịch thấm thƣờng do bệnh lý nền cơ bản, nhƣ suy tim, bệnh thận mạn, xơ gan, thì những nguyên nhân dẫn đến TDMP dịch tiết thƣờng gặp là: lao, ung thƣ phế quản, viêm phổi, và nhồi máu phổi [62][63]. Việc chẩn đoán TDMP dịch tiết cũng có nhiều khó khăn hơn, đòi hỏi phải có bƣớc tiếp cận kỹ lƣỡng. Tìm nguyên nhân gây TDMP, thƣờng dựa trên khám lâm sàng và X quang ngực, sinh hóa máu, phân tích vi khuẩn học, tế bào học trong dịch màng phổi, tuy nhiên sau những tiếp cận ban đầu, vẫn còn khoảng 20% trƣờng hợp vẫn chƣa có chẩn đoán xác định [73]. Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP trở nên thách thức nếu các xét nghiệm ban đầu cho kết quả âm tính.

Tại Việt Nam cũng nhƣ trong khu vực, hai nguyên nhân thƣờng gặp nhất của TDMP dịch tiết chƣa rõ chẩn đoán là TDMP do lao và do ung thƣ. Nội soi màng phổi là một trong những bƣớc tiếp theo để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây TDMP dịch tiết chƣa rõ nguyên nhân với giá trị chẩn đoán và độ chính xác rất cao. Tuy nhiên, NSLN không phải luôn sẵn có ở bất kỳ địa phƣơng, cơ sở y tế nào, mặt khác, NSLN phải đòi hỏi chuyên gia về lồng ngực, trang thiết bị hiện đại, giá cả chi phí cao, có mức độ xâm lấn cao và có những chống chỉ định riêng của nó. Trong tình hình đó, STMP mù, một thủ thuật xâm lấn tối thiểu, thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi, thủ thuật này an toàn, có độ nhạy tƣơng đối, có thể giúp chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật STMP mù sử dụng kim đƣợc mô tả đầu tiên bởi De Francis, Klosk và Albani vào năm 1955, sử dụng kim Vim Silverman (dạng kim cắt) [35], hiện nay STMP mù vẫn còn đƣợc chỉ định thƣờng xuyên, rộng rãi, thủ thuật này làm tăng khả năng chẩn đoán so với chọc hút dịch màng phổi đơn thuần, có giá trị cao với những ca lao so với ung thƣ [1][2][10][75].
Giá trị chẩn đoán của STMP mù đã đƣợc ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trƣớc đó, theo tác giả Ngô Thanh Bình, đối với lao là 78,29%, ung thƣ là 69,23% [1]. Một số báo cáo nƣớc ngoài cho thấy độ nhạy của STMP mù trong lao từ 50-80% và trong bệnh lý ác tính có giá trị dao động trong khoảng 40- 60% [59][69]. Vì độ nhạy của STMP mù (thƣờng thực hiện 1 lần) trong các nghiên cứu chỉ dao động từ 40%-80%. Do vậy, vẫn có khoảng một tỷ lệ từ 20-60% còn lại không chẩn đoán đƣợc bằng sinh thiết màng phổi mù lần 1.
Một số nghiên cứu trƣớc đây cho thấy sự lặp lại STMP làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng phổi và cả ung thƣ [2]. Thực vậy, khi sinh thiết lần thứ nhất cho kết quả âm tính, trên lâm sàng một số BS vẫn cho chỉ định STMP mù lần 2, tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu cụ thể nào ghi nhận giá trị của STMP mù lần 2. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này, giúp đánh giá giá trị của kỹ thuật STMP mù lần 2 trong phát hiện thêm nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết, cụ thể là lao và ung thƣ, hai nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tràn dịch màng phổi tại Việt Nam, đồng thời chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh lý TDMP do lao và TDMP do ung thƣ.
Với kết quả của nghiên cứu này có thể giúp BS lâm sàng xem xét khi nào tiến hành STMP mù lần 2, khi nào tiến hành các phƣơng tiện chẩn đoán chuyên sâu hơn nếu STMP lần 1 cho kết quả âm tính.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá giá trị của kỹ thuật STMP mù lần 2 trong phát hiện thêm nguyên nhân TDMP dịch tiết ở bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát sự khác biệt về lâm sàng và cận lâm sàng giữa TDMP do lao và do ung thƣ.
2. Tính độ nhạy của STMP mù lần 2 trong phát hiện thêm TDMP do lao và ung thƣ
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………. 4
CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………….. 5
1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ MÀNG PHỔI ………………………………………….. 5
1.1.1. Màng phổi…………………………………………………………………………… 5
1.1.2. Cấu trúc tế bào màng phổi…………………………………………………….. 6
1.1.3. Mạch máu trong màng phổi…………………………………………………… 6
1.1.4. Hệ bạch mạch trong màng phổi……………………………………………… 6
1.1.5. Thần kinh của màng phổi ……………………………………………………… 7
1.1.6. Sinh lý màng phổi………………………………………………………………… 7
1.2. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI………………………………………………………… 9
1.2.1. Đại cƣơng……………………………………………………………………………. 9
1.2.2. Phân loại và nguyên nhân……………………………………………………. 11
1.3. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO UNG THƢ……………………………….. 18
1.3.1. Đại cƣơng………………………………………………………………………….. 18
.
.1.3.2. Một vài loại ung thƣ gây tràn dịch màng phổi ……………………….. 20
1.3.3. Lâm sàng và chẩn đoán……………………………………………………….. 23
1.4. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO………………………………………… 25
1.4.1. Đại cƣơng………………………………………………………………………….. 25
1.4.2. Sinh bệnh học…………………………………………………………………….. 26
1.4.3. Lâm sàng và chẩn đoán……………………………………………………….. 28
1.5. SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ……………………………………………….. 32
1.5.1. Đại cƣơng………………………………………………………………………….. 32
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định, cách thực hiện, tai biến……………….. 35
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI……………………….. 38
1.6.1. Nghiên cứu trong nƣớc ……………………………………………………….. 38
1.6.2. Nghiên cứu nƣớc ngoài……………………………………………………….. 40
CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….. 41
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 41
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 41
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào…………………………………………………………… 41
2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra ………………………………………………………………. 42
2.3. CỠ MẪU ………………………………………………………………………………… 42
2.4. CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU …………………………………………. 42
2.5. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU……………………………………. 45
2.6. XỬ LÝ THỐNG KÊ ………………………………………………………………… 48
2.7. VẤN ĐỀ Y ĐỨC …………………………………………………………………….. 49
CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ………………………………………………………………………… 50
.
.3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG …….. 51
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ ………………………………………………………………… 51
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 53
3.1.3. Đặc điểm X quang ngực ……………………………………………………… 54
3.1.4. Màu sắc dịch màng phổi ……………………………………………………… 57
3.1.5. Giá trị protein, LDH, ADA dịch màng phổi…………………………… 57
3.1.6. Tế bào học dịch màng phổi………………………………………………….. 59
3.1.7. Công thức tế bào dịch màng phổi…………………………………………. 60
3.1.8. Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao ……………………………………………….. 61
3.2. ĐỘ NHẠY CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2…………… 62
3.2.1. Giá trị STMP mù lần 2 trong lao màng phổi ………………………….. 62
3.2.2. Giá trị STMP mù lần 2 trong ung thƣ……………………………………. 65
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 70
4.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG …….. 70
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ ………………………………………………………………… 70
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 73
4.1.3. Đặc điểm X quang ngực ……………………………………………………… 75
4.1.4. Màu sắc dịch màng phổi ……………………………………………………… 76
4.1.5. Giá trị protein, LDH, ADA dịch màng phổi…………………………… 77
4.1.6. Tế bào học dịch màng phổi………………………………………………….. 80
4.1.7. Công thức tế bào………………………………………………………………… 82
4.1.8. Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao ……………………………………………….. 82
4.2. ĐỘ NHẠY CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ LẦN 2…………… 83
.
.4.2.1. Giá trị STMP lần 2 trong lao màng phổi ……………………………….. 84
4.2.2. Giá trị STMP lần 2 trong ung thƣ…………………………………………. 87
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………… 92
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………….. 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn Light…………………………………………………………………… 12
Bảng 2.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của phƣơng pháp chẩn đoán bệnh ……………. 48
Bảng 3.1 Sự phân bố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu ……………………….. 51
Bảng 3.2 Liên quan giữa độ tuổi và ung thƣ (n = 80)………………………………. 52
Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh……………………………………………………….. 53
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu (n = 80) …………………. 53
Bảng 3.5 Đặc điểm X quang ngực trong nhóm nghiên cứu………………………. 55
Bảng 3.6 Mức độ dịch màng phổi trong nhóm nghiên cứu ………………………. 56
Bảng 3.7 Màu sắc dịch màng phổi………………………………………………………… 57
Bảng 3.8 Giá trị protein, LDH, ADA dịch màng phổi……………………………… 57
Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán của ADA trong lao màng phổi………………………. 58
Bảng 3.10 Tế bào học của mẫu nghiên cứu (n = 53) ……………………………….. 59
Bảng 3.11 Liên quan giữa mức tuổi và kết quả STMP trong nhóm lao ……… 63
Bảng 3.12 Liên quan giữa mức dịch và STMP trong nhóm lao (n = 27) ……. 63
Bảng 3.13 Liên quan giữa mức ADA và kết quả STMP lần 2 ………………….. 64
Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả cấy MGIT và STMP lần 2 ………………….. 64
Bảng 3.15 Liên quan giữa mức tuổi và kết quả STMP nhóm ung thƣ ……….. 65
Bảng 3.16 Liên quan giữa tế bào học và STMP mù lần 2 (n = 53) ……………. 66
Bảng 3.17 Liên quan giữa màu sắc dịch và STMP trong nhóm ung thƣ…….. 66
Bảng 3.18 Mức độ dịch và kết quả STMP trong nhóm ung thƣ………………… 67
Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của các nghiên cứu……………………………… 70
Bảng 4.2 Sự phân bố tuổi trong các nghiên cứu ……………………………………… 71
Bảng 4.3 So sánh phân bố giới tính giữa các nhóm nghiên cứu………………… 72
Bảng 4.4 Thời gian khởi phát bệnh trong các nghiên cứu………………………… 74
.
.Bảng 4.5 Triệu chứng của tràn dịch màng phổi trong các nhóm nghiên cứu. 74
Bảng 4.6 Vị trí bên tràn dịch màng phổi trong các nhóm nghiên cứu………… 75
Bảng 4.7 Màu sắc DMP/ung thƣ trong các nghiên cứu……………………………. 77
Bảng 4.8 Mức trung bình của protein trong các nghiên cứu …………………….. 78
Bảng 4.9 Giá trị LDH trong các nghiên cứu…………………………………………… 78
Bảng 4.10 Giá trị ADA giữa các nhóm nghiên cứu…………………………………. 79
Bảng 4.11 Công thức tế bào và tỷ lệ lympho bào trong các nghiên cứu …….. 82
Bảng 4.12 Hiệu quả của STMP lần thứ 2 trong nhóm ung thƣ …………………. 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi (n = 80) ………………………….. 50
Biểu đồ 3.2 Nơi cƣ trú của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu…………………. 52
Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu ………………………….. 54
Biểu đồ 3.4 Vị trí tràn dịch màng phổi trong hai nhóm……………………………. 56
Biểu đồ 3.5 Kết quả tế bào học trong chẩn đoán ung thƣ (n = 53)…………….. 59
Biểu đồ 3.6 Công thức tế bào trong nhóm nghiên cứu …………………………….. 60
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ chẩn đoán của phƣơng pháp cấy MGIT……………………….. 61
Biểu đồ 3.8 Phƣơng pháp cấy MGIT …………………………………………………….. 61
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ chẩn đoán trong nhóm lao màng phổi (n = 27)……………… 62
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ chẩn đoán bệnh trong ung thƣ (n = 53)………………………. 65
Biểu đồ 3.11 Khả năng chẩn đoán của STMP lần 2 ………………………………… 68
Biểu đồ 3.12 Mô bệnh học trong nhóm TDMP do ung thƣ………………………. 68
Biểu đồ 3.13 Giá trị STMP mù lần 2 khi kết hợp phƣơng pháp khác ………… 69
Biểu đồ 4.1 Sự phân bố giới tính trong nhóm LMP giữa các nghiên cứu…… 73
Biểu đồ 4.2 Khả năng chẩn đoán tế bào học/ung thƣ trong các nghiên cứu… 81
Biểu đồ 4.3 Độ nhạy của STMP lần 2……………………………………………………. 85
Biểu đồ 4.4 So sánh độ nhạy của STMP lần 2 với STMP lần 1 ………………… 86
Biểu đồ 4.5 Độ nhạy của STMP lần 2/ung thƣ trong các nghiên cứu ………… 88
Biểu đồ 4.6 Độ nhạy của STMP trong ung thƣ………………………………………..