Giá trị của thang điểm CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Luận văn chuyên khoa II Giá trị của thang điểm CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) là một cấp cứu thường gặp và có thể đe dọa mạng sống của bệnh nhân (BN). Tần suất mắc hằng năm của XHTHT trên thế giới được ghi nhận có giảm trong hai thập niên gần đây [99], tuy nhiên tỉ lệ tử vong nội viện vẫn chưa cải thiện dao động từ 3,5% đến 24 % [29], [118] và tỉ lệ tái phát từ 5 đến trên 25% [118]. Tại Việt Nam chưa c một thống kê đầy đủ về xuất huyết tái phát và tử vong nội viện. Tuy nhiên qua một số nghiên cứu (NC) ghi nhận tỉ lệ tử vong và xuất huyết tái phát lần lượt là 2,7 – 30 % và 8,4 – 14,8 % tùy nguyên nhân và mức độ nặng của BN [9], [17], [22].

Xuất huyết tiêu hóa là bệnh l thường gặp tại phòng cấp cứu, đòi hỏi nội soi để chẩn đoán và diều trị. Tuy nhiên trong tình hình dịch bệnh, nhân lực cũng như trang thiết bị nội soi không phải bệnh viện nào cũng c sẵn [53]. Vì vậy, bác sĩ lâm sàng nhất là khoa cấp cứu cần đánh giá để phân tầng nguy cơ (dự đoán cho ra viện sớm, cần can thiệp y khoa (CTYK), thời điểm nội soi, dự đoán tử vong và xuất huyết tái phát) từ đ quyết định hướng xử trí tối ưu [118]. Để đáp ứng nhu cầu đ , có nhiều thang điểm lâm sàng (không cần biến số nội soi) dự đoán kết cục lâm sàng của BN XHTHT như clinical Rockcall (cRS), Glasgow-Batchford score (GBS), AIMS65 (Albumin-INR-Mental status- Systolic blood pressure-Age ≥ 65)…đã được xây dựng. Mỗi thang điểm có giá trị dự đoán tốt một số kết cục ở BN XHTHT [33], [85], [87] và xác định BN nguy cơ thấp (không cần can thiệp tại bệnh viện, có nguy cơ tử vong rất thấp) có thể được quản lý như một BN ngoại trú [31], [108]. Tại Việt Nam đã c nhiều nghiên cứu các thang điểm này như G S c ưu thế về dự đoán CTYK [18], AIMS65 dự đoán tốt cho tiên lượng tử vong, có hạn chế là chưa c một thang điểm nào dự đoán tốt tất cả kết cục XHTHT [113], chưa c điểm cắt thống nhất dự đoán nguy cơ, các NC đôi khi cho kết quả không giống nhau về mặt nghĩa [43], [93], [36] và trong dự đoán an toàn điều trị ngoại trú với N c G S ≤ 1 điểm còn bỏ sót một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân cần can thiệp y khoa, thậm chí tử vong [18], [71], [73].
.Gần đây nhất một số nhà NC đã xây dựng thang điểm mới (CANUKA) nhằm khắc phục được hạn chế của thang điểm GBS, cRS [73], thang điểm CANUKA được xây dựng từ dữ liệu 10.639 BN XHTHT, nghiên cứu đa quốc gia với cỡ mẫu lớn, kết quả bước đầu cho thấy CANUKA dự đoán CTYK gần tương đương G S nhưng dự đoán tử vong chính xác hơn so với GBS và đặc biệt trong dự đoán BN có nguy cơ thấp có chỉ định điều trị ngoại trú thì thang điểm CANUKA ≤ 1 điểm dự đoán bệnh nhân nguy cơ thấp có tính phân biệt (không có BN tử vong hoặc cần phẫu thuật hoặc can thiệp mạch chọn lọc) cao hơn G S ≤ 1. Thang điểm CANUKA đã được kiểm định ở Bắc Mỹ và Châu Âu nhưng chưa được áp dụng tại Việt Nam.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Giá trị của thang điểm CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên” với mong muốn xác định thang điểm mới có tốt hơn các thang điểm đã được sử dụng và có phù hợp trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam?
.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Giá trị của thang điểm CANUKA trong dự đoán các kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, tiên đoán âm và diện tích dưới đường cong của thang điểm CANUKA và GBS trong dự đoán
các kết cục lâm sàng nội viện (can thiệp y khoa, xuất huyết tái phát, tử vong nội viện) ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.
2. So sánh giá trị của thang điểm CANUKA với GBS trong dự đoán các kết cục lâm sàng nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………………..1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….4
1.1 Đại cương ………………………………………………………………………………………………..4
1.2 Lâm sàng xuất huyết tiêu hóa trên ………………………………………………………………5
1.3 Cận lâm sàng ……………………………………………………………………………………………6
1.4 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên……………………………………………………………..9
1.5 Theo dõi diễn tiến……………………………………………………………………………………..9
1.6 Tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên……………………………………………11
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..25
2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………25
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………………..25
2.3 Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………25
2.4 Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………………………….25
2.5 Phương pháp chọn mẫu……………………………………………………………………………26
2.6 Thu thập số liệu………………………………………………………………………………………27
2.7 Nội dung nghiên cứu định nghĩa và phân loại biến số………………………………….28
2.8 Phương pháp phân tích số liệu được thu thập……………………………………………..32
2.9 Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………………………………………….34
2.10 Y đức …………………………………………………………………………………………………..35
Chƣơng 3: KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………36
3.1 Các đặc điểm dân số nghiên cứu……………………………………………………………….36
3.2 Các thang điểm tiên lượng ……………………………………………………………………….40
.
.Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………….65
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu …………………………………………………………………….65
4.2 Giá trị thang điểm CANUKA, GBS…………………………………………………………..71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………….86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
ảng 1.1: Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên…………………………………….4
ảng 1.2: Phân độ xuất huyết tiêu hóa………………………………………………………………6
ảng 1.3: Phân loại Forrest……………………………………………………………………………..9
ảng 1.4: Thang điểm GBS …………………………………………………………………………..12
ảng 1.5: Thang điểm cRS ……………………………………………………………………………13
ảng 1.6: ảng điểm AIMS65……………………………………………………………………….14
ảng 1.7: Thang điểm CANUKA…………………………………………………………………..15
ảng 1.8: Các điểm cắt dự đoán bệnh nhân cần can thiệp y khoa……………………….18
ảng 1.9: T m tắt các thang diểm dự đoán biến cố bất lợi ………………………………..23
ảng 2.1: Phân loại biến theo tên biến…………………………………………………………….32
ảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của dân số nghiên cứu…………………………………………..36
ảng 3.2: Bệnh nội khoa phối hợp………………………………………………………………….37
ảng 3.3: Tiền căn dùng thuốc trong vòng 60 ngày ………………………………………….37
ảng 3.4: L do vào viện ………………………………………………………………………………38
ảng 3.5: Biểu hiện lâm sàng xuất huyết tiêu hóa…………………………………………….39
ảng 3.6: Thông số lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………………………39
ảng 3.7: Can thiệp y khoa……………………………………………………………………………40
ảng 3.8: Thang điểm CANUKA và GBS phân biệt nhóm bênh nhân có và không
có từng biến cố bất lợi …………………………………………………………………………..54
ảng 3.9: T m tắt so sánh CANUKA, GBS can thiệp từng biến cố bất lợi………….55
ảng 3.10: So sánh giá trị của CANUKA, GBS dự đoán kết cục nội viện …………..58
ảng 3.11: So sánh giá trị CANUKA và GBS dự đoán can thiệp y khoa ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu h a trên do tăng áp tĩnh mạch cửa…………………………………….59
ảng 3.12: So sánh giá trị của CANUKA, GBS dự đoán kết cục nội viện ở bênh
nhân xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. ………………………61
ảng 3.13: So sánh giá trị CANUKA và GBS dự đoán can thiệp y khoa ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa…………………………..62
.ảng 3.14: So sánh giá trị CANUKA và GBS dự đoán kết cục nội viện ở bệnh nhân
xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa…………………………..

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính………………………………………………………………………..36
Biểu đồ 3.2: Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên …………………………………….38
Biểu đồ 3.3: Phân bố can thiệp y khoa theo điểm CANUKA41
Biểu đồ 3.4: Phân bố can thiệp truyền máu theo điểm CANUKA ………………………41
Biểu đồ 3.5: Phân bố can thiệp nội soi theo điểm CANUKA……………………………..42
Biểu đồ 3.6: Phân bố can thiệp mạch theo điểm CANUKA……………………………….42
Biểu đồ 3.7: Phân bố phẫu thuật theo thang điểm CANUKA …………………………….43
Biểu đồ 3.8: Phân bố xuất huyết tái phát theo điểm CANUKA ………………………….43
Biểu đồ 3.9: Phân bố tử vong theo điểm CANUKA………………………………………….44
Biểu đồ 3.10: AUC của CANUKA dự đoán can thiệp y khoa…………………………….44
Biểu đồ 3.11: AUC của CANUKA dự đoán truyền máu……………………………………45
Biểu đồ 3.12: AUC của CANUKA dự đoán can thiệp nội soi…………………………….46
Biểu đồ 3.13: AUC của CANUKA dự đoán biến cố bất lợi……………………………….47
Biểu đồ 3.14: AUC của CANUKA dự đoán các kết cục nội viện ……………………….48
Biểu đồ 3.15: Phân bố can thiệp y khoa theo điểm GBS……………………………………49
Biểu đồ 3.16: Phân bố can thiệp truyền máu theo điểm GBS……………………………..49
Biểu đồ 3.17: Phân bố can thiệp nội soi theo thang điểm GBS …………………………..50
Biểu đồ 3.18: AUC của GBS dự đoán can thiệp y khoa…………………………………….51
Biểu đồ 3.19: AUC của GBS dự đoán truyền máu và cầm máu………………………….52
Biểu đồ 3.20: AUC của GBS dự đoán biến cố bất lợi. ………………………………………53
Biểu đồ 3.21: So sánh AUC của CANUKA và GBS trong các dự đoán CTYK ……56
Biểu đồ 3.22: So sánh AUC của CANUKA, GBS dự đoán biến cố nội viện………..57
Biểu đồ 3.23: So sánh AUC của CANUKA, GBS dự đoán kết cục. ……………………58
Biểu đồ 3.24: So sánh AUC của CANUKA và GBS dự đoán can thiệp y khoa ở
bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do TATMC………………………………………..60
Biểu đồ 3.25: So sánh AUC của CANUKA, GBS dự đoán kết cục nội viện ………..61
Biểu đồ 3.26: So sánh AUC của CANUKA và GBS dự đoán từng can thiệp y khoa
ở bệnh nhân xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa …..63
.
.Biểu đồ 3.27: So sánh AUC của CANUKA và GBS dự đoán kết cục nội viện ở bệnh
nhân xuất huyết tiêu h a trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa …………………..6