GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ MR-proANP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP

GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ MR-proANP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP.Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu  [104].Khó thở cấp tính là triệu chứng chính của suy tim sung huyết và hầu hết các nguyên nhân bệnh phổi. Tình trạng khó thở do tim như suy tim cấp và khó thở do bệnh lý đường hô hấp như viêm phổi thường rất khó phân biệt do sự chồng chéo về tiền sử cũng như triệu chứng lâm sàng, nhất là ở  đối  tượng người cao tuổi. Các bác sĩ khoa cấp cứu cần phải có chẩn đoán nhanh nguyên nhân khó thở  do  tim  hay  không  do  tim  để  có  hướng  điều  trị  thích  hợp  cho  từng  bệnh nhân (BN).Nổi bật nhất trong các nguyên nhân gây khó thở là do bệnh lý tim mạch. 

Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong số một trên toàn cầu [18]. Trong các bệnh lý tim mạch, suy tim cấp là tình trạng nặng rất thường gặp, với  tỷ  lệ tửvong khá cao. Theo thống kê mới nhất năm 2014 [15], trên thế giới có 26 triệu người suy tim, 1  –  2% chi phí chăm sóc sức khỏe dành cho suy tim ở châu Âu và Bắc Mỹ. Ngoài ra, 74% bệnh nhân suy tim bị ít nhất một bệnh lý đi kèm. 
Trong một nghiên cứu của Ambrosy, hàng năm có trên 1 triệu bệnh nhân nhập viện  vì  suy  tim  cấp  và  thời  gian  nằm  viện  trung  bình  5  đến  10  ngày  [18]. Nhiễm trùng (đặc biệt nhất là viêm phổi) [13] là một yếu tố khởi phát suy tim cấp thường gặp nhất. Như vậy, vấn đề đặt ra là phải nhận biết được trường hợp khó thở do viêm phổi trên nền bệnh nhân không có suy tim hay là suy tim nặng lên do đợt nhiễm trùng phổi là rất quan  trọng.Hoạt hóa hệ thần kinh –  nội tiết giữ vai trò thiết yếu trong việc duy trì tuần hoàn của cơ thể trên bệnh nhân suy tim [47]. Trong quá trình đó có sự bài tiết các peptide bài natri của tâm nhĩ (Atrial Natriuretic peptide: ANP), nhằm đáp ứng với tình trạng tăng tải về thể tích và/hoặc áp lực của tim. Năm 1981Bold 2và cộng sự (CS) [33] đã phát hiện ra ANP, và  mô  tả tim như là một cơ quan nội tiết. ANP là viết tắt của A-type natriuretic peptide (peptide bài niệu type A).Vì peptide này xuất phát từ tâm nhĩ nên có chữ A (Atrial  –  thuộc tâm nhĩ). 
Sau đó, có nhiều nghiên cứu về loại peptide này và đưa dến nhận định chung là ANP có vai trò quan trọng trong duy trì tuần hoàn trong cơ thể. ANP được dự trữ dưới dạng tiền hormone (prohormone). Trong quá trình phóng thích từ tế bào,  prohormone  này  phân  chia  thành  ANP  và  N-terminal-proANP  [30].  Từ lâu, người ta đã biết nồng độ NT-pro Atrial natruretic peptide (NT-proANP) tăng  cao  trong  suy  tim;  nồng  độ  peptide  này  có  mối  tương  quan  nghịch  với phân suất tống máu (Ejection fraction: EF), và tương quan thuận với  mức  độ trầm trọng của suy tim [108]. Ngày nay, trên thế giới cá c bác sĩ tim mạch đều sử dụng giá trị của NT-proANP để phục vụ cho công tác chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suy tim tốt hơn. Tuy nhiên, NT-  ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu  tố  trong  tuần  hoàn  như  bị  thoái  hóa  bởi  enzym,  tương  tác  với  một  số protein  khác  trong  máu…  Chính  vì  thế,  người  ta  tìm  cách  khắc  phục  những nhược điểm này bằng việc sử dụng phương pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn peptide  trong  phân  tử  NT-proANP  có  tên  là  Midregional-proANP:  MRproANP peptide này có khoảng 38 acid amin (aa). Trước đây, trong các phòng xét nghiệm chỉ định lượng được NT-proANP, nhưng với sự phát triển của kỹ thuật, người ta đã xác định được MR-proANP trong máu từ đó giúp ích cho lâm sàng nhiều hơn trong việc chẩn đoán nguyên nhân cũng như tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhập viện vì khó  thở.
Hơn nữa, có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ dấu sinh học vùng giữa này (MR-proANP) không những giúp cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp do suy tim mà còn dự hậu được khả năng sống còn của bệnh nhân. Tuy nhiên, theo tìm hiểu của chúng tôi, thì xét nghiệm này chưa được nghiên cứu tại Việt Nam, đặc biệt trên quần thể bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với triệu chứng khó thở. 3
Như vậy, vấn đề cần đặt ra là cần phải xác định nguyên nhân khó thở cấp do suy tim hay viêm phổi. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: giá trị nồng độ MR-proANP trong chẩn đoán và tiên lượng trên bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm trả lời các câu hỏi  sau:
Câu hỏi nghiên cứu:
1. Bệnh nhân nhập viện vì khó thở do bệnh lý suy tim, viêm phổi, nồng độ MR-proANP là bao nhiêu? Có khác gì so với một vài nghiên cứu trên thế giới hay  không?
2. Ở ngưỡng giá trị nào của xét nghiệm MR-proANP có thể chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim hay viêm phổi? Và dựa vào kết quả xét nghiệm nàycó thể tiên lượng được khả năng sống còn ngắn hạn, dài hạn cho BN hay  không? 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ MR-proANP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP
1)  Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân khó thở do suy tim, viêm phổi, suy tim kèm viêm  phổi.
2)  Xác định giá trị của MR-proANP trong chẩn đoán khó thở do suy  tim
3)  Xác định giá trị của MR-proANP trong theo dõi tử vong trên các nhóm đối tượng trên

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN 
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT 
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………….  1.
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ……………………………………………….  5.
1.1.  Tổng quan khó  thở cấp  …………………………………………………………………..  5.
1.2. Tổng quan khó thở trong suy tim cấp  ……………………………………………….  7.
1.3. Tổng quan khó thở trong bệnh lý viêm phổi  …………………………………….  13.
1.4. Tổn thương cơ tim trong nhiễm  trùng  ……………………………………………..  18.
1.5. Tổng quan ANP và MR-proANP  ……………………………………………………  21.
1.6. Tổng quan vai trò của một số peptide bài natri niệu khác trong  suy
tim cấp  ………………………………………………………………………………………………  36.
1.7. Các nghiên cứu về vai trò nồng độ MR-proANP liên quán đến luận án  39.
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……..  45.
2.1. Đối tượng nghiên cứu  …………………………………………………………………..  45.
2.2. Phương pháp nghiên cứu  ……………………………………………………………….  46.
2.3. Phương pháp thu thập số liệu  …………………………………………………………  55. 
2.4. Xử lý số liệu  ………………………………………………………………………………..  58.
2.5. Đạo đức trong  nghiên cứu  ……………………………………………………………..  59.
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ  ……………………………………………………………………  60.
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng  nghiên cứu ……………………………………..  60.
3.2. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong  nghiên cứu  ……………………………  64.
3.3. Giá trị xét nghiệm MR-proANP trong chẩn đoán  suy tim  ………………….  75.
3.4. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân 
khó thở cấp  ………………………………………………………………………………………..  77.
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN  ………………………………………………………………….  91.
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng  nghiên cứu ……………………………………..  91.
4.2. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong  nghiên cứu  ……………………………  98.
4.3. Giá trị xét nghiệm MR-proANP trong chẩn đoán  suy tim  ………………..  110.
4.4. Đặc điểm nồng độ MR-proANP trong tiên lượng tử vong trên  BN
khó thở cấp  ………………………………………………………………………………………  112.
KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………….  121.
KIẾN NGHỊ  …………………………………………………………………………………..  122.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.  Lê  Xuân  Trường,  Nguyễn  Chí  Thanh  (2016),  “Giá  trị  của  xét  nghiệm MR-proANP trong  tiên lượng tử vong ngắn hạn trên bệnh nhân khó thở cấp”. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 20, số 1, trang  17-21.
2.  Lê Xuân Trường, Nguyễn Chí Thanh (2016), “ Vai trò của MR-proANP trong chẩn đoán phân biệt khó thở do tim và hô hấp tại khoa cấp cứu”.  Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 20, số 1, trang  22-26. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A. TIẾNG VIỆT
1./ Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa hô hấp  Bệnh  viện  Bạch  Mai”,  Tạp  chí  Y  học  thực  hành,  Công  trình nghiên cứu khoa học hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ  6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005,  tr.126-131.
2./ Tạ Mạnh Cường (2011), “Natriuretic peptides và suy tim”,  Y học thực hành, 2, tr 51-56.
3./  Nguyễn  Tiến  Đức  (2016),  Nghiên  cứu  nồng  độ  Brain  natriuretic  peptide 
(BNP) huyết thanh ở bệnh nhân phù phổi cấp do tim  được thở máy áp lực dương không xâm lấn, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược – Huế, tr. 63-110
4./ Lê Trường Giang (2011), “Các giá trị đặc trưng trong thống kê học”,  Thống kê Y học, Nhà xuất bản Y học Hồ Chí Minh, tr. 50-54.
5./  Trần  Ngọc  Thái  Hòa,  Trần  Văn  Ngọc  (2011),  “Vai  trò  NT-proBNP  trong chẩn đoán khó thở cấp”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 15(1), tr. 320-324.
6./ Trần Thị Bích Hương (2004), “Vai trò của creatinin huyết thanh trong thăm dò chức năng lọc cầu thận”, Y học TP.HCM, 8(2), tr. 43-49.
7./ Trần Thị Bích Hương (2010), “Ứng dụng eGFR trong thực hành lâm sàng đánh giá chức năng lọc cầu thận”, Y học TP.HCM, 2(14), tr. 60-608.
8./ Đặng Vạn Phước (2015), “Sinh lý bệnh suy tim”,  Suy tim trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Đại Học Quốc Gia, tr. 15 – 62. 
9./  Nguyễn  Ngọc  Rạng  (2012),  “Thống  kê  Y  học”,  Thiết  kế  nghiên   cứu   & Thống kê Y học, NXB Y học, tr. 136-183.
10./  Lê  xuân  Trường  và  CS  (2015),  Những  xét  nghiệm  hóa  sinh  hiện  đại  sử dụng  trong  lâm  sàng,  Nhà  xuất  bản  Y  học,  chi  nhánh  TP.Hồ  Chí Minh, tr. 18-93.
11./ Nguyễn Văn Tuấn (2008), “Ước tính cỡ mẫu”, Y học Thực chứng, Nhà xuất bản Y học, tr. 93-95.
12./ Nguyễn Thành Tuyên, Nguyễn Hoàng Minh Phương (2011), “Nghiên cứu rối loạn chức năng thận trên bệnh nhân   suy tim cấp”, Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang, tr. 166-171.
13./ Vũ Hoàng Vũ, Châu Ngọc Hoa (2015), “Chẩn đoán suy tim”,  Suy tim trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh, tr. 35