Giá trị thang điểm dragon trong dự đoán kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối altepalse đường tĩnh mạch

Giá trị thang điểm dragon trong dự đoán kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối altepalse đường tĩnh mạch/ Phan Văn Quynh.Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch đã được Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận và đây là biện pháp điều trị đầu tiên, an toàn nhằm bảo tồn sự tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Các nghiên cứu NINDS [1] và nghiên cứu ECASS III [2]cho thấy bệnh nhân  nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch.

Kết cục của bệnh nhân đột quỵ NMN cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trước và sau điều trị thuốc: tuổi, đường máu lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện, tăng huyết áp, vị trí tắc mạch não, hình ảnh tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi tính, thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối, sự tái thông mạch và biến chứng xuất huyết não sau điều trị thuốc. Việc sớm dự đoán được kết cục của bệnh dựa trên các thông số của bệnh nhân trước khi điều trị sẽ rất hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân ít được hưởng lợi nhiều từ điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, điều này có thể hỗ trợ bác sĩ quyết định lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhằm mang lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân, đồng thời giúp giải thích cho bệnh nhân và người nhà khả năng hồi phục của bệnh nhân.
Đã có nhiều nghiên cứu nhằm dự đoán kết cục của bệnh nhân sau điều trị thuốc tiêu huyết khối, trong đó Strbian D và cộng sự đã dựa trên các thông số có được trước khi điều trị thuốc tiêu huyết khối từ nguồn bệnh nhân ĐQNMNC được điều trị tiêu sợi huyết bằng alteplase đường tĩnh mạch tại bệnh viện Helsinki Phần Lan để dự đoán kết cục của bệnh nhân, các thông số này đã được xây dựng thành thang điểm DRAGON [3] và thang điểm đã được chứng minh là có giá trị trong việc dự đoán kết quả hồi phục chức năng tốt và không tốt của bệnh nhân sau 3 tháng qua nhiều nghiên cứu [3], [4], [5], [6].
Tại Việt Nam ứng dụng điều trị ĐQNMNC bằng alteplase đường tĩnh mạch được tiến hành tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008, tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai từ 2009, đến nay đã có nhiều bệnh viện triển khai điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng alteplase đường tĩnh mạch, nhưng chưa có nghiên cứu nào dự đoán kết cục của bệnh nhân sau ba tháng dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân trước khi điều trị thuốc alteplase đường tĩnh mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch” nhằm hai mục tiêu:
1.    Đánh giá giá trị của thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả hồi phục chức năng của bệnh nhânnhồi máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0.6 mg/kg
2.     Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: T
ỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO ………….. 3
1.1.1. Định nghĩa………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Nguyên nhân nhồi máu não ………………………………………………….. 3
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỲ THIẾU MÁU NÃO CẤP ……… 3
1.2.1. Tổn thƣơng động mạch não giữa: …………………………………………… 4
1.2.2. Tổn thƣơng động mạch não trƣớc:………………………………………….. 4
1.2.3. Tổn thƣơng động mạch não sau: …………………………………………….. 4
1.2.4. Tổn thƣơng động mạch đốt sống – thân nền: ……………………………. 5
1.3. TRÒCỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP…………………………………………………………………. 5
1.3.1.Vai trò của của chụp cộng hƣởng từ (CHT) sọ não…………………………………. 8
1.4.ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƢỜNG TĨNH MẠCH…… 9
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH
NHỒI MÁU NÃO CẤP SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI
ĐƢỜNG TĨNH MẠCH ……………………………………………………………….. 10
1.5.1.Ảnhhƣởng của tuổi………………………………………………………………. 11
1.5.2.Thời gian từ khi khởi phát đột quỳ đến khi đƣợc điều trị tiêu sợi huyết …. 12
1.5.3. Ảnh hƣởng của đƣờng máu tĩnh mạch lúc nhập viện ………………. 13
1.5.4. Ảnh hƣởng của các dấu hiệu tổn thƣơng trên chụp CLVT scanner
sọ não ……………………………………………………………………………….. 14
1.5.5. Ảnh hƣởng của điểm NIHSS lúc nhập viện……………………………. 16
1.6.MỘT SỐ THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ BỆNH NHÂN
ĐQNMNC SAU ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƢỜNG TĨNH MẠCH….. 16
1.6.1. Thang điểm SEDAN …………………………………………………………… 17
1.6.2. Thang điểm chảy máu sau điều trị thuốc tiêu huyết khối …………. 18
1.6.3. Thang điểm ASTRAL…………………………………………………………. 20
1.6.4. Thang điểm SPAN – 100 …………………………………………………….. 21
1.6.5. Thang điểm DRAGON ……………………………………………………….. 21
CHƢƠNG 2: Đ
ỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 24
2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU VÀ THỜI GIAN……………………………….. 24
2.2.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….. 24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: ………………………………………………… 24
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………… 24
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHÊN CỨU………………………………………………… 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 24
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 24
2.3.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu……………………………………………….. 25
2.3.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 25
2.3.5. Các bƣớc tiến hành……………………………………………………………… 25
2.3.6. Cácbiến số chính của nghiên cứu………………………………………….. 26
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU…………………….. 27
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU. …………………………………………………………….. 28
2.6. ĐẠOĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. ………………………………………….. 28
CHƢƠNG3: KẾT QUẢ…………………………………………………………………….. 29
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. ……………………….. 29
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng. …………………………………………………………….. 29
3.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng …………………………………………………… 34
3.1.3. Đặc điểm về hình ảnh học……………………………………………………. 35
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ……………………………………………………………….. 40
3.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm sau dùng thuốc …………… 40
3.2.2. Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng ……………………………….. 41
3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT CỤC PHỤC HỒI LÂM
SÀNG CỦA BỆNH NHÂN………………………………………………………….. 47
3.3.1. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến kết cục sau 3 tháng………………. 47
3.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến kết cục xấu sau 3 tháng……. 51
CHƢƠNG 4: B
ÀN LUẬN …………………………………………………………………. 55
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. ……………………….. 55
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu……………………….. 55
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học………………………………… 59
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ……………………………………………………………….. 63
4.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm………………………………….. 63
4.2.2.Kết cục của bệnh nhân sau 3 tháng………………………………………… 63
4.2.3. Tƣơng quangiữa điểmDRAGONvới kết cụccủa bệnhnhân sau3 tháng.. 64
4.2.4. Diện tích dƣới đƣờng cong của thang điểm DRAGON……………. 65
4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN66
4.3.1. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết cục tốt ……………………………………. 66
4.3.2.Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết cục xấu của bệnh nhân ……………… 69
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Thang điểm SEDAN…………………………………………………………….. 17
Bảng 1.2: Thang điểm HAT…………………………………………………………………. 19
Bảng 1.3: Thang điểm DRAGON…………………………………………………………. 22
Bảng 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi………………………………….. 29
Bảng 3.2: Thời giankhởi phát nhập viện và khởi phát dùng thuốc…………….. 31
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………… 32
Bảng 3.4: Các dấu hiệu sinh tồn của BN khi đến viện …………………………….. 33
Bảng 3.5: Điểm NIHSS khi nhập viện…………………………………………………… 33
Bảng 3.6: Các chỉ số xét nghiệm Glucose và HbA1C máu ………………………. 34
Bảng 3.7:Các dấu hiệu trên phim chụp CLVT sọ não trƣớc khi điều trị …….. 35
Bảng 3.8: Dấu hiệu tổn thƣơng trên phim chụp CLVT sọ não và vị trí tắc
mạch …………………………………………………………………………………. 37
Bảng 3.9: Điểm DRAGON trƣớc khi dùng thuốc tiêu huyết khối …………….. 38
Bảng 3.10: Kết quả siêu âm Doppler tim ở thời điểm 24 giờ sau điều trị …… 38
Bảng 3.11: Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh sống 2 bên ……………. 39
Bảng 3.12: Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm …………………………………. 40
Bảng 3.13: Thay đổi điểm NIHSS theo kết cục của bệnh nhân…………………. 40
Bảng 3.14: Đánh giá hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng ………………….. 41
Bảng 3.15: kết cục của bệnh nhân sau 3 tháng tƣơng ứng với các điểm
DRAGON …………………………………………………………………………. 42
Bảng 3.16: Độ nhạy, độ đặc hiệu cho kết quả tốt, kết quả xấu tƣơng ứng với
mỗi điểm DRAGON …………………………………………………………… 45

Bảng 3.17: Giá trị dự đoán dƣơng tính và âm tính cho kết cục tốt và xấu ….. 45

Bảng 3.19: Ảnh hƣởngcủa thời gian khởi phát đột quỳ não đến khi đƣợc điều
trị thuốc …………………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.20: Ảnh hƣởng của đƣờng máu tĩnh mạch đến kết cục tốt sau 3 tháng.. 48
Bảng 3.21: Ảnh hƣởng của điểm NIHSS lúc nhập viện đến kết cục tốt sau 3
tháng…………………………………………………………………………………. 49
Bảng 3.22: Ảnh hƣởng của dấu hiệu tổn thƣơng trên CT dến kết cục tốt sau 3
tháng…………………………………………………………………………………. 49
Bảng 3.23: Mô hình hồi quy dự đoán yếu tố liên quan đến kết cục tốt sau 3
tháng…………………………………………………………………………………. 50
Bảng 3.24: Ảnh hƣởng của tuổi đến kết cục không tốt sau 3 tháng …………… 51
Bảng 3.25: Ảnh hƣởng của thời gian từ khi khởi phát đột quỳ não đến điều trị
thuốc tiêu huyết khối…………………………………………………………… 51
Bảng 3.26: Ảnh hƣởng của đƣờng máu tĩnh mạch đến kết cục không tốt sau 3
tháng…………………………………………………………………………………. 52
Bảng 3.27: Ảnh hƣởng của điểm NIHSS lúc nhập viện đến kết cục xấu sau 3
tháng…………………………………………………………………………………. 52
Bảng 3.28: Ảnh hƣởng của dấu hiệu tổn thƣơng trên phim CLVT sọ não đến
kết cục không tốt sau 3 tháng ………………………………………………. 53
Bảng 3.29: Mô hình hồi quy các yếu tố liên quan đến kết cục xấu của bệnh