Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa

Rối loạn nồng độ Natri [Na+] là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp bất thường về cân bằng nội môi, nó làm thay đổi sự liên quan tỉ lệ của Natri và nước. Sự rối loạn cân bằng Na+ , ngược lại, tham gia vào sự thay đổi lượng dịch ngoại bào, hoặc tăng hay giảm thể tích máu. Sự duy trì “lượng dịch lưu hành hiệu quả” đạt được bằng cách thay đổi lượng Natri bài tiết qua đường tiểu, trong khi đó cân bằng H2O đạt được bằng cách thay đổi cả H2O nhập và H2O xuất qua đường niệu. Rối loạn có thể là kết quả của sự mất cân bằng ở cả H2O và Na+ . Ví dụ, một bệnh nhân có thể có lượng Na+ niệu thấp là do tăng tái hấp thu NaCl ở ống thận; sự tăng của arginine vasopressin (AVP) – chất giúp cân bằng thể tích máu lưu thông hiệu quả- trong máu sẽ làm cho thận tăng tái hấp thu H2O và đưa đến hạ Natri máu.

Hạ natri máu

Là khi [Na+] huyết thanh < 135 mmol/L và là rối loạn điện giải thường gặp nhất ở bệnh nhân tại bệnh viện. Triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn, mệt mỏi, hôn mê, và mất phương hướng; nếu nặng (<120 mmol/L) và/hoặc xảy ra đột ngột, co giật, tụt kẹt trung tâm, hôn mê, hoặc có thể tử vong. Hạ Natri máu hầu hết là kết quả của tăng AVP trong máu và/hoặc tăng nhạy cảm của thận với AVP; một ngoại lệ đáng chú ý do chế độ ăn ít chất hoàn tan (“beer potomania”), trong đó giảm bài tiết chất hòa tan trong nước tiểu một cách đáng kể cũng không đủ để giúp bài tiết hết lượng H2O dư thừa.

Có [Na+] huyết thanh không đủ thông tin để chẩn đoán về lượng Na+ trong cơ thể; hạ Natri máu chủ yếu là một rối loạn của cân bằng nội môi. Bệnh nhân hạ Natri máu được phân loại thành 3 nhóm, phụ thuộc vào trạng thái lượng dịch trong cơ thể: hạ natri máu thể tích tuần hoàn giảm, thể tích tuần hoàn bình thường, và thể thể tích tuần hoàn tăng. Cả 3 dạng của hạ Natri máu chia sẻ một cách phóng đại, “không áp suất thẩm thấu” tăng trong khi có AVP lưu hành, trong một dạng của giảm áp suất thẩm thấu huyết thanh. Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố; trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu bao gồm thuốc, đau, buồn nôn, và luyện tập gắng sức.

Bảng. Điều hòa áp lực thẩm thấu (ALTT) và điều hòa thể tích

	Điều hòa ALTT	Điều hòa thể tích
Cảm nhận	ALTT huyết tương	Lượng dịch lưu hành hiệu quả
Vị trí cảm nhận	Receptors thẩm thấu ở vùng dưới đồi	Xoang động mạch cảnh Động mạch hướng tâm Tâm nhĩ
Cơ quan phản ứng kích thích	AVP Khát	Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin-angiotensin-aldosterone ANP/BNP AVP
Ảnh hưởng	Thẩm thấu niệu Nhập H2O	Thải Natri qua đường niệu Trương lực mạch máu

Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm cho bệnh nhân hạ Natri máu gồm đo áp lực thẩm thấu huyết thanh để loại trừ “giả hạ Natri máu” do tăng lipid máu hoặc tăng protein máu. Glucose huyết thanh cũng nên xét nghiệm; Na+ huyết thanh giảm 1.4 mM cho mỗi100mg/dL glucose tăng, do glucose kéo H2O từ tế bào. Tăng Kali máu gợi ý suy tuyến thượng thận hoặc hạ Aldosterone; tăng blood urea nitrogen (BUN) và creatinine gợi ý nguyên nhân từ thận. Điện giải và áp suất thẩm thấu nước tiểu cũng là xét nghiệm được chỉ định trong đánh giá ban đầu của hạ Natri máu. Cụ thể, Na+ nước tiểu < 20 meq/L là phù hợp với hạ Natri máu thể tích máu giảm khi lâm sàng không có “giảm thể tích máu,” hội chứng Na+-avid giống như suy tim sung huyết (CHF). ALTT nước tiểu < 100 mosmol/kg gợi ý tình trạng uống nhiều nước hoặc, hiếm hơn, giảm nhập chất hòa tan; ALTT nước tiểu >400mosmol/kg gợi ý dư thừa AVP do nó đóng vai trò chi phối nhiều hơn, trong khi giá trị trung bình phù hợp hơn với nhiều yếu tố sinh lý bệnh (ví dụ, AVP dư thừa là một phần của uống nhiều). Cuối cùng, trong vài bối cảnh lâm sàng, tuyến giáp, tuyến thượng thận, và chức năng của tuyến yên cũng cần được kiểm tra.

Hạ Natri máu thể tích máu giảm

Thể tích máu giảm có nguyên nhân từ thận và ngoài thận liên quan tới hạ Natri máu. Nguyên nhân tại thận gây giảm thể tích máu bao gồm suy thận và giảm Aldosterone, các bệnh lí thận gây mất muối (v.d., bệnh thận trào ngược, hoại tử ống thận cấp không thiểu niệu), lợi tiểu, và lợi tiểu thẩm thấu. Na+ nước tiểu thường > 20 meq/L trong những trường hợp nhưng có thể < 20 meq/L trong trường hợp hạ Natri máu kết hợp dùng lợi tiểu nếu kiểm tra sau lâu dài sau khi dùng thuốc. Nguyên nhân ngoài thận bao gồm mất qua đường dạ dày ruột (v.d., nôn, tiêu chảy, tube drainage) và mất qua đường da (mồ hôi, bỏng); Na+ nước tiểu thường < 20 meq/L.

Giảm thể tích máu gây tác động mạnh đến thần kinh thể dịch, các hệ thống sẽ giúp bảo tồn khối lượng lưu thông hiệu quả, như hệ RAA, hệ thần kinh giao cảm, và AVP. Tăng AVP trong tuần hoàn dẫn đến tăng giữ H2O trong cơ thể, đưa đến hạ Natri máu. Điều trị tối ưu của Hạ Natri máu thể tích máu giảm kiểm soát lượng dịch, bằng dung dịch tinh thể đẳng trương, như, NaCl 0.9% (“dd muối bình thường”). Nếu tiền sử gợi ý hạ Natri máu này trở nên mạn tính như tồn tại trong 48 h, chăm sóc nên chú ý tránh quá tải dịch (xem bên dưới), nó có thể dễ dàng xảy ra khi nồng độ AVP giảm mạnh để đáp ứng với lượng dịch được truyền; Nếu cần thiết, theo dõi cả Desmopressin (DDAVP) và lượng dịch có thể ngăn cản sự điều chỉnh của hạ Natri máu.

Hạ Natri máu thể tích máu tăng

Các nguyên nhân gây phù (suy tim mạn, xơ gan, và hội chứng thận hư) thường gắn liền với mức độ hạ Natri máu từ nhẹ đến trung bình ([Na+] = 125–135 mmol/L); thỉnh thoảng, những bệnh nhân bị suy tim nặng hoặc xơ gan cũng có thể có [Na+] < 120 mmol/L. Sinh lý bệnh giống với hạ Natri máu thể tích máu giảm, ngoại trừ “thể tích lưu thông hiệu quả” tăng do các yếu tố gây bệnh cụ thể, như, giảm chức năng tim, giãn mạch ngoại vi trong xơ gan, và giảm albumin máu trong hội chứng thận hư. Mức độ hạ Natri máu là một chỉ số gián tiếp đánh giá hoạt động của hệ thần kinh thể dịch và là một chỉ số quan trọng tiên lượng hạ Natri máu thể tích máu tăng.

Quản lí bệnh bao gồm điều trị các rối loạn bên dưới (như, giảm hậu gánh cho bệnh nhân suy tim, chọc hút lượng lớn dịch báng trong xơ gan, liệu pháp miễn dịch trong vài thể của hội chứng thận hư), hạn chế Na+, liệu pháp lợi tiểu, và, ở một vài bệnh nhân, hạn chế H2O. Các thuốc đối vận Vasopressin (như, tolvaptan và conivaptan) cũng có hiệu quả trong hạ Natri máu bình thường có cả xơ gan và suy tim mạn.

Hạ Natri máu thể tích máu bình thường

Hội chứng ADH không thích hợp (SIADH) đặc trưng bởi phần lớn các case hạ Natri máu thể tích máu bình thường. Các nguyên nhân khác của hạ Natri máu thể tích máu bình thường bao gồm nhược giáp và suy thượng thận thứ phát do bệnh ở tuyến yên; đáng chú ý, dư thừa nồng độ corticoid có thể làm sụt giảm nhanh chóng nồng độ AVP trong tuần hoàn và điều chỉnh quá mức của [Na+] huyết thanh.

Nguyên nhân thường gặp nhất của SIADH bao gồm bệnh phổi (như, viêm phổi, lao, tràn dịch màng phổi) và bệnh hệ thần kinh trung ương (CNS) (như, khối u, xuất huyết dưới nhện, viêm màng não); SIADH cũng xảy ra ở những người có khối u ác tính (như, ung thư tế bào nhỏ ở phổi) và do thuốc (như, các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, nicotine, vincristine, chlorpropamide, carbamazepine, thuốc giảm đau gây nghiện, thuốc chống loạn thần, cyclophosphamide, ifosfamide). Điều trị tối ưu của hạ Natri máu thể tích máu bình thường bao gồm điều trị tốt các rối loạn bên dưới.

Hạn chế H2O < 1 L/d là nền tảng của điều trị, nhưng cũng có thể không hiệu quả hoặc dung nạp kém. Tuy nhiên, các chất đối vận vasopressin cũng có hiệu quả trong việc điều chỉnh [Na+] huyết thanh trong SIADH. Lựa chọn thay thế bao gồm dùng chung lợi tiểu quai để ức chế cơ chế ngược dòng và làm giảm nồng độ nước tiểu, kết hợp với viên muối đường uống để ngăn ngừa tình trạng thuốc lợi tiểu gây ra mất muối và đưa đến ha Natri máu.

Hạ Natri máu cấp có triệu chứng

Hạ Natri máu cấp có triệu chứng là một cấp cứu y khoa; giảm đột ngột nồng độ Na+ huyết tương có thể vượt quá khả năng điều chỉnh của não để điều chỉnh lượng dịch nội bào, dẫn đến phù não, co giật, và tử vong. Phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh, dễ bị để lại di chứng; hậu quả về thần kinh là tương đối hiếm gặp ở bệnh nhân nam. Nhiều bệnh nhân bị hạ Natri máu là do nhân viên y tế, bao gồm truyền dịch nhược trương cho bệnh nhân giai đoạn hậu phẫu, kê đơn lợi tiểu Thiazide, chuẩn bị nội soi, hoặc truyền Glycine trong phẫu thuật. Uống nhiều cũng là nguyên nhân gây giảm AVP cũng có thể dẫn đến hạ Natri máu cấp, cũng như tăng lượng H2O trong các bài luyện tập thể lực nặng, như, chạy marathon. Các loại thuốc lắc gây nghiện [methylenedioxymethamphetamine (MDMA)] cũng có thể gây hạ Natri máu cấp, nhanh chóng gây tiết AVP và gây khát nước.

Triệu chứng nặng xảy ra ở nồng độ tương đối thấp của [Na+] huyết thanh.

Buồn nôn và nôn thường là triệu chứng báo trước của một tình trạng nặng. Triệu chứng quan trọng đi kèm là suy hô hấp, có thể dẫn đến tăng nồng độ CO2 máu làm cho suy giảm hệ thần kinh trung ương hoặc nồng độ CO2 máu bình thường dẫn đến triệu chứng thần kinh, phù phổi không do tim; sự thiếu oxy máu sẽ khuếch đại ảnh hưởng của bệnh não do hạ Natri máu.

Điều trị hạ Natri máu

Có ba cân nhắc quan trọng trong điều trị hạ Natri máu.

Đầu tiên, sự hiện diện, vắng mặt, và/hoặc mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng quyết định tính cấp bách của điều trị.

Thứ hai, những bệnh nhân có hạ Natri máu kéo dài > 48 h (“Hạ Natri máu mạn”) là nguy cơ gây ra hội chứng hủy myelin do thẩm thấu, thường gặp là hủy myelin ở cầu não, nếu Na+ huyết thanh đã được điều trị > 10–12 mM trong 24h đầu và/hoặc >18 mM trong 48h đầu.

Thứ ba, các can thiệp, như muối ưu trương hoặc đồng vận vasopressin, rất khó lường, bắt buộc theo dõi Na+ huyết thanh (mỗi 2–4 h).

Điều trị của ha Natri máu cấp nên bao gồm muối ưu trương để tăng nhanh Na+ huyết thanh với 1–2 mM/h đến mức đạt đủ 4–6 mM; sự gia tăng này thường đủ để làm giảm bớt các triệu chứng cấp tính, sau đó sử dụng guidelines cho hạ Natri máu mạn là phù hợp (xem bên dưới). Một số công thức được tìm ra để ước tính lượng dịch ưu trương cần thiết; một các phổ biến là tính lượng “Na+ thiếu hụt”,

Na+ thiếu = 0,6 × cân nặng × ([Na+] mục tiêu – [Na+] bệnh nhân).

Bất kể phương pháp nào được sử dụng để xác định tỷ lệ của dung dịch muối ưu trương, sự gia tăng [Na+] huyết thanh có thể rất khó lường, như sinh lý bên dưới thay đổi một cách nhanh chóng; [Na+] huyết thanh nên được theo dõi mỗi 2-4h trong và sau điều trị với muối ưu trương. Việc bổ sung O2 và hỗ trợ thông khí có thể quan trọng trong hạ Natri máu cấp, nếu bệnh nhân đã có biến chứng phù phổi cấp hoặc suy hô hấp tăng CO2 máu. Lợi tiểu quai tiêm tĩnh mạch sẽ giúp điều trị phù phổi cấp và cũng làm tăng bài tiết H2O bằng cách can thiệp vào hệ thống lọc của thận. Đáng chú ý là đồng vận vasopressin không có vai trò trong điều trị hạ Natri máu cấp.

Tỷ lệ điều chỉnh nên tương đối chậm trong hạ Natri máu mạn (< 10–12 mM trong 24h đầu và <18 mM trong 48h đầu), vì để tránh hội chứng hủy myelin do thẩm thấu. Đồng vận Vasopressin có tác động tích cực trong SIADH và trong hạ Natri máu thể tích máu tăng do suy tim hoặc xơ gan. Bệnh nhân nên xác định chính xác [Na+] huyết thanh để đáp ứng với đồng vận vasopressin, muối ưu trương, hoặc muối đẳng trương (trong hạ Natri máu thể tích máu giảm mạn tính), hạ Natri máu có thể an toàn hoặc ổn định bằng cách kiểm soát các đồng vận vasopressin DDAVP và kiểm soát lượng H2O, thông thường dùng Dextrose 5%; nhắc lại, giám sát chặt chẽ [Na+] huyết thanh là cần thiết để điều chỉnh điều trị.