HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (MẮC PHẢI )

1. Định nghĩa :

Diện tích mở van động mạch chủ (ĐM c ) bình thường : 3-5 cm²

Khi diện tích mở van giảm hơn 50% bình thường thì mới tạo độ chênh áp có ý nghĩa

chênh áp thất trái/ ĐM c trong Hẹp van ĐM c qua siêu âm

– Hẹp nhẹ : < 25 mm Hg

^– Hẹp vừa : 25- 50 mm Hg

^– Hẹp nặng: > 50 mm Hg . Diện tích mở van 1 cm² ( mở 30% bình thường )

^– Hẹp rất nặng : diện tích mở van < 0,75 cm² ( < 0,5 cm² / 1 m² da ).

V_max qua van động mạch chủ > 4 m/s

2. Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ : hẹp nhẹ thường không có triệu chứng

Triệu chứng : khó thở, đau ngực, ngất

Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, sẽ tiến triển nặng dần và dẫn đến tử vong ( khoảng 5 năm )

cận lâm sàng : Siêu âm tim

Mục tiêu của siêu âm: đánh giá

a. Mức độ hẹp và độ nặng của hẹp

b. Lá van: mềm, dày, dính . .

c. Cơ chế hẹp van

d. Ảnh hưởng hẹp trên huyết động : EF, co, SPAP . .

e. Thương tổn phối hợp : dãn ĐM c , vôi hoá vòng van, +/- hở van động mạch chủ , bệnh van khác

3. Chỉ định phẫu thuật : Hẹp van động mạch chủ

3.1 Các vấn đề cần cân nhắc trước khi quyết định mổ:

a. Bệnh nhân có/ Không có triệu chứng ?

b. Độ nặng của hẹp van ĐM

c. Hẹp van ĐM c đơn thuần hay phối hợp : bắc cầu mạch vành, bệnh van 2 lá . .

d. Kích thước và Chức năng tâm thất trái, độ chênh áp qua van động mạch chủ .

e. c ác bệnh tật khác kèm theo

3.2 Hẹp nặng có triệu chứng : → chỉ định mổ

c ân nhắc nếu : EF < 35 % và Grad TT/ ĐM c < 30 mmHg → nghiệm pháp siêu âm Dobutamine gắng sức ( đo dự trữ co bóp cơ tim )

a. Nếu test : EF tăng > 10 %, SV > 20 % và Grad > 30 mmHg → dự trữ co bóp cơ tim tốt → Mổ

b. Nếu dự trữ co bóp cơ tim kém : tử vong khi mổ cao . Nếu sống s ót, chất lượng sống cũng tương đương như lúc chưa mổ + điều trị thuốc

c. Nếu dự trữ co bóp cơ tim kém→ Mổ nếu : (1)Tuổi trẻ . (2) Vòng van ĐM c lớn . (3) Không có bệnh lý khác

d. Không mổ : xem xét TAVI, chờ ghép tim hoặc Tim cơ học nhân tạo hổ trợ .

3.3. Hẹp nặng không triệu chứng

Bắt buộc phải l àm nghiệm pháp siêu âm Dobutamine gắng sức:

a. (+) : Huyết áp tụt . Xuất hiện rối loạn nhịp . Thiếu máu cơ tim→ Mổ

b. (-) : Mổ nếu :

FE < 50 %

Kèm mổ bệnh tim khác : Bắc cầu mạch vành, bệnh van tim có bệnh lý khác không phải bệnh tim Hoặc phụ nữ có kế hoạch sẽ mang thai .

3.4. Hẹp van động mạch chủ mức độ vừa, không có triệu chứng :

( S: 0.8- 0.6 cm²/ m²‘ Grad : 25 – 40 mmHg. V max 3- 4 m/s )

→ Mổ thay van động mạch chủ chỉ khi có mổ kèm bệnh mạch vành hoặc mổ bệnh van khác kèm

4. phẫu thay van động mạch chủ

1. Mở xương ức đường giữa kiểu cổ điển .

2. Thiết lập Tuần hoàn ngoài cơ thể : canule ĐM c và

a. 1 canule tĩnh mạch 2 tầng từ tiểu nhĩ phải

b. 2 canule tĩnh mạch chủ trên và dưới

3. Làm rỗng tâm thất trái với : – kim hút xuyên vào thất trái từ thất phải

– ống hút qua tĩnh mạch phổi trên phải

4. Kẹp động mạch chủ . Bơm dung dịch làm liệt tim ( dạng máu hoặc tinh thể lạnh); Đuờng bơm : xuôi dòng từ lỗ ĐMV hoặc nguợc dòng qua xoang tĩnh mạch vành hoặc phối hợp cả hai

5. Mở ngang ĐM C trên vùng sinotubular junction và cắt bỏ van ĐM C : sẽ khó cắt nếu có nhiều vô i hoá và ăn vào vòng van động mạch chủ . C ẩn thận, tỉ mỉ lấy hết vôi hoá trên vòng van để :

– ngừa dòng hở cạnh van

– có đuợc vòng van mềm, dễ gắn van cỡ lớn hơn

Cẩn thận không để vôi hoá rơi vào lỗ ĐM vành, xuống thất trái, van 2 lá . .

phẫu thuật hẹp van động mạch chủ

Hình 1 : lấy mảng vôi hóa trên van động mạch chủ – Hình 2: dùng dụng cụ đo kích cỡ van nhân tạo

6. Đo kích thuớc thích hợp van động mạch chủ nhân tạo .

Nên chọn van nhân tạo lớn nhất có thể đuợc để tránh sự b ất xứng Van/ Bệnh nhân

7. Đặt chỉ trên vòng van của BN : mũi chỉ rời hoặc mũi U không/ có miếng đệm .

8. lưu ý định huớng van tối uu : tạo dòng chảy không đối xứng qua gốc ĐMC , góc 140- 150⁰ giữa trục dọc Thất Trái và ĐMC

a. → ảy đỉnh và dòng phụt tối đa huớng thẳng về xoang

kh ng và nh

b. → Grad thấp nhất trên đĩa van nhân tạo .

5. THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN TẠO VÀ MỞ RỘNG VÒNG VAN

1. Khi có hẹp vòng van ĐMC nhiều → tạo bất xứng van nhân tạo và cơ thể BN

2. Phương pháp Manouguian (1979) : mở vào mép van giữa lá vành trái và lá không vành → đi đến lá trước van 2 lá→ khâu miếng vá m àng tim hoặc miếng ghép nhân tạo : mở rộng được vòng van → thay van lớn hơn c ỡ 1 hoặc 2 số .

thay van động mạch chủ bằng van cơ học Bicarbon, van sinh học