Hiệu quả của Immunoglobulin tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm độc do tụ cầu ở trẻ em

Sốc nhiễm độc (Toxic Shock Syndrome – TSS) là tình trạng bệnh lý do độc tố, diễn biến cấp tính với  các  đặc  điểm  sốt  cao, phát  ban, hạ huyết áp, tổn thương nhiều cơ quan và bong da. Đây là tình trạng nặng nhất trong các biểu hiện bệnh  lý  do căn  nguyên  tụ  cầu  vàng  và  một số chủng liên cầu gây nên. Sốc nhiễm độc được mô tả lần đầu tiên từ năm 1978. Trong thập kỷ 80, tần suất mắc bệnh rất cao tại Mỹ và  các nước phát triển ở phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt do liên quan tới việc sử dụng một loại băng vệ sinh. Bệnh diễn biến nhanh, khó nhận biết sớm do dễ nhầm với tình trạng bệnh lý khác, tỷ lệ tử vong cao(6).Việc điều trị sốc nhiễm độc bao gồm bồi phụ dịch tích cực và sử dụng thuốc vận mạch để ổn định huyết động, sử dụng kháng sinh hợp lý, loại trừ ổ nhiễm khuẩn. Sử dụng Immunoglobulin đường  tĩnh mạch  (IVIG) được  xem là  một biện pháp  điều  trị hỗ  trợ  có  hiệu  quả  trong điều  trị sốc nhiễm độc. Chúng tôi thông báo một trường hợp sốc nhiễm độc do Staphylococcus aureus được điều trị thành công tại khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi Trung ương nhằm rút ra những kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị.

I. GIỚI THIỆU CA BỆNH

Bệnh nhân nữ, VHA, 18 tháng tuổi, vào viện ngày 6/7/2005.

* Bệnh sử: 4 ngày trước khi vào viện, trẻ sốt nóng  từng  cơn đến  390C, nôn  và  ỉa phân  lỏng vài lần trong ngày. Một ngày trước khi vào viện trẻ sốt cao trên 400C, co giật toàn thân khi sốt cao, li bì, nổi ban đỏ toàn thân.

* Khám khi vào viện: Bệnh nhân trong tình trạng nặng, khó thở, nhịp thở nhanh

50 lần/phút, SpO2 99% khi thở oxy qua mask. Nhịp tim nhanh tới  200 lần/phút,  mạch  quay yếu, huyết áp 67/33 mmHg, CVP 5cmH2O, chi lạnh, vân tím rải rác, thời gian làm đầy mao mạch >3”, nước tiểu ít không rõ số lượng. Trẻ lơ mơ, không còn co giật, hội chứng màng não âm tính. Nổi ban đỏ dạng sởi toàn thân, không có xuất  huyết,  không  vàng  da, xung huyết  niêm mạc  mắt  và  miệng,  viêm  tấy  cánh  tay  trái, không có mụn nhọt. Bụng chướng nhẹ, gan 2 cm dưới bờ sườn, lách không to.

Các  xét  nghiệm:  bạch  cầu  4900/mm3  (83% là bạch cầu đa nhân trung tính), tiểu cầu 75000/ mm3. Có biểu hiện của đông máu nội quản rải rác  (Tỷ  lệ  Prothrombin 27%, INR 2.49, APTT kéo dài, cục máu không co, FDP > 20mcg/ml). Men gan SGOT 128.9 UI/l, SGPT 22.7 UI/l, Ure 6.7mmol/l, Creatinine 73mcrmol/l, lactate 7,5mmol/l. Khí máu  động  mạch  có  biểu  hiện toan chuyển hoá (pH 7.33, PCO2 22, HCO3  12, BE – 10), men CK 480UI/l.

Bệnh nhân được chẩn đoán shock nhiễm trùng, theo dõi nhiễm trùng máu do tụ cầu.

Được hồi sức tích cực bằng hỗ trợ hô hấp, truyền dịch, sử dụng các thuốc vận mạch Dopamine và Dobutamine liều  tới 10mcg/kg/p, No – ardrenaline tới 0.5 mcg/kg/p. Truyền máu, plasma  tươi,  hydrocortisone  liều   thấp.   Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh tĩnh mạch theo kinh  nghiệm  với  Vancomycine  60mg/kg/ngày kết hợp Amikacine 15mg/kg/ngày. Cấy máu sau 3 ngày  mọc  tụ  cầu  vàng  còn  nhạy  cảm  các kháng sinh nhóm Methiciline và Vancomycine.Cấy dịch hút nội khí quản, nước tiểu âm tính.

Diễn  biến  bệnh  sau 2 ngày  điều  trị: Tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng hơn. Biểu hiện của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Huyết động không ổn định, diện tim to, chức năng  tâm  thu thất trái giảm  nặng trên  siêu âm tim, CVP luôn cao >20cmH2O, nhịp tim nhanh, bài  niệu  giảm.  Xét  nghiêm  thấy  tiểu  cầu  giảm <20000/mm3, chức năng gan rối loạn nặng hơn, SGOT 552UI/l, SGPT 177UI/l, toan chuyển hoá nặng mất bù. Bệnh nhân được chỉ định dung Immunoglobuline (HUMANGLOBIN, Human Pharmaceutical Works Co.Ltd, Hungary) với liều 2g/kg truyền tĩnh mạch trong 24 giờ và vẫn duy trì các biện pháp điều trị khác.

Tình trạng bệnh nhân cải thiện rõ rệt vào những ngày sau khi cho IVIG. Huyết động ổn định dần, CVP dần trở về trị số bình thường, giảm được liều các thuốc vận mạch sau 4 ngày và dừng hoàn toàn sau 6 ngày, bài niệu tốt. Tình trạng hô hấp tốt hơn, dừng thở máy sau 6 ngày. Sau 3 ngày tiểu cầu tăng lên tới 125000/mm3, tỷ lệ  Prothrombine 72% và  INR 1,24. Men gan giảm dần và về bình thường sau 6 ngày.

Những  tuần  tiếp  theo, bệnh  nhân  xuất hiện biến chứng tràn khí màng phổi, hoại tử nhu mô phổi, viêm xương cánh tay trái, nhiễm khuẩn bệnh  viện,  tuy  nhiên  tình  trạng  huyết  động, chức năng gan, thận, đông máu vẫn ổn định. Bệnh nhân tiếp tục được hỗ trợ hô hấp, dẫn lưu màng phổi và cắt bỏ nhu mô phổi hoại tử, sử dụng  kháng  sinh  phù  hợp  với  vi  khuẩn  gây nhiễm  khuẩn  bệnh  viện.  Tình  trạng  bong da xuất hiện từ ngày thứ 8 sau khi vào viện (tuần 2 từ  khi khởi phát), chủ yếu  bong da ở lòng bàn tay, gan bàn chân và quanh móng. Bệnh nhân đuợc xuất viện sau 40 ngày điều trị trong tình trạng  ổn  định. Kiểm  tra lại  sau 3 tháng,  tình trạng trẻ tốt, phát triển bình thường.