Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 07/2007- 02/2008

Luận văn chuyên khoa 2 Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng tại Bệnh viện Hùng Vương từ tháng 07/2007- 02/2008.Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng nguy hiểm thường gặp trong quá trình hậu phẫu, là vấn đề lớn trong phẫu thuật (PT) nói chung và phẫu thuật sản phụ khoa nói riêng. Hàng năm ngành y tế Hoa Kỳ đã phải tôn kém hơn 10 tỉ USD để xử lý NKVM [12], [13], [40]. Đã có nhiều chương trình giám sát và những công trình nghiên cứu trên thế giới nhằm khống chế tỉ lệ nhiễm khuẩn (NK). Tại Việt Nam, ngành y tế đang nỗ lực xây dựng các chiến lược hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) trong bốì cảnh vi khuẩn (VK) kháng thuốc và lạm dụng kháng sinh ngày càng phổ biến. Kháng sinh dự phòng (KSDP) đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng chông NK hậu phẫu, mang lại lợi ích to lớn trong việc giảm chi phí điều trị, thời gian nằm viện, các biến chứng hậu phẫu [40]. Từ năm 2003, Bộ Y Tế đã ban hành Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện theo quyết định sô’ 1040/2003/QĐ-BYT, trong đó đưa ra tiêu chuẩn CDC trong chẩn đoán NKBV, đồng thời khuyến cáo sử dụng KSDP đơn liều nhằm hạn chế tình trạng kháng thuốc ngày càng tăng [7], tuy nhiên tình hình sử dụng KSDP vẫn chưa thống nhất ở các cơ sỏ y tế.

Cắt tử cung (TC) là một phẫu thuật phụ khoa rất phổ biến. Hàng năm Pháp có khoảng 72.000 trường hợp cắt TC, đa số là u xơ TC lành tính; ở vương Quô’c Anh sô’ phụ nữ cắt TC là 80.000 và tại Hoa Kỳ con sô’ cắt TC lến đến 600.000 trường hợp mỗi năm [28]. Khuynh hướng hiện nay trến thê’ giới KSDP được sử dụng rộng rãi nhằm hạn chê’ tốì đa tình trạng NKVM. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả của KSDP trong lĩnh vực sản phụ khoa. Trong một phân tích gộp 25 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng của KSDP trong cắt TC đường bụng, Mettendorf và cộng sự báo cáo rằng tỉ lệ NKVM nặng giảm từ 21,9% xuống còn 9% [60]. Nhiều nghiên cứu khác xác định rằng KSDP làm giảm tỉ lệ NKVM trong cắt TC hoàn toàn đường bụng và đường AĐ từ 30 – 50% xuống còn 15% [13],
Bệnh viện Hùng Vương (BVHV) là bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa, mỗi năm có khoảng 15.000 trường hợp trung đại phẫu, cắt TC là loại phẫu thuật thường gặp, sô’ bệnh nhân mổ cắt TC chương trình trong 6 tháng đầu năm 2007 trên 900 trường hợp, chiếm 1/3 số trường hợp phẫu thuật phụ khoa, vấn đề lành vết thương và giảm nguy cơ NKBV là vấn đề được bệnh viện quan tâm đặc biệt. Cách đây hơn 10 năm nghiên cứu của Trần Sơn Thạch [3] tại bệnh viện khảo sát tỉ lệ NKVM sau cắt TC là 12,3% và dự báo một sô’ yếu tô’ liên quan, trong đó có yếu tô’ thời điểm sử dụng kháng sinh.
Trong tình hình hiện tại, bệnh viện có nhiều thay đổi trong hoạt động chuyên môn và vi khuẩn thường trú tại bệnh viện. Hiện tại bệnh viện đã được xây mới, có công nghệ vệ sinh môi trường hiện đại chuyên nghiệp. Ngoài ra phác đồ về qui trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc sau mổ cũng có nhiều cải tiến, KSDP được sử dụng thường qui nhằm mục đích điều trị tốt và giảm tỉ lệ NK. Đây là những điều kiện thuận lợi hạn chê’ nhiễm khuẩn hậu phẫu (NKHP). Thực tê’ tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay khá rộng rãi do xuất hiện nhiều loại kháng sinh mới, do đòi hỏi của bệnh nhân ngày càng cao nên kháng sinh được dùng khá nhiều, đặc biệt là kháng sinh sau mổ. Bên cạnh đó là sự xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc, như tỉ lệ Staphylococcus aureus tiêt MRSA chiếm 42,5% sô’Staphylococcus aureusđược cấy so với 0,2% vào năm 2000, tỉ lệ Escherichia coỉi kháng betalactam phổ rộng ESBL cũng tăng [4].
Trước tình trạng đó, việc sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng hết sức cần thiết. KSDP phù hợp sẽ giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân và giảm nguy cơ kháng thuốc đang phát triển mạnh hiện nay, góp phần giảm tỉ lệ NKBV. Hiệu quả KSDP đã được chứng minh từ nhiều nghiên cứu, đa số tại các nước phát triển. Tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, nhiều bác sĩ vẫn e ngại KSDP không đủ để dự phòng NK sau mổ, điều này càng tăng trong bôi cảnh bệnh nhân đòi hỏi ngày càng cao.
Đề tài “Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng tại BVHV từ tháng 07/2007- 02/2008” được thực hiện nhằm đánh giá lại tình hình sử dụng KSDP tại BVHV và hiệu quả trong dự phòng NKVM.
Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở để xây dựng và điều chỉnh chính sách sử dụng KSDP trong phẫu thuật cắt TC chương trình nói riêng và các phẫu thuật khác tại BVHV nói chung. 
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
1.    CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Chế độ KSDP đang được áp dụng tại BVHV có hiệu quả như thế nào đôi với nhóm phụ nữ cắt TC hoàn toàn đường bụng?
2.    MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu chính:
Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật cắt TC hoàn toàn đường bụng ở BVHV có dùng KSDP.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đôi chiếu Anh “Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ     1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu    4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU     5
1.1.    Sơ lược về kháng sinh dự phòng    5
1.1.1.    Định nghĩa    5
1.1.2.    Phân loại các dạng phẫu thuật và mức độ nguy cơ NKVM tương ứng
từng loại có liên quan đến KSDP    5
1.1.3.    Lựa chọn kháng sinh dùng cho dự phòng trong phẫu thuật    6
1.1.4.    Cơ chế hoạt động và thời điểm sử dụng KSDP    7
1.1.5.    Ảnh hưởng của thời điểm chích KSDP trên tỉ lệ NKVM hậu phẫu…9
1.1.6.    Đường sử dụng KSDP    10
1.1.7.    Lợi ích của dùng KSDP    10
1.1.8.    Các tác dụng phụ thường gặp của KSDP    10
1.1.9.    Sai lầm thường mắc phải khi sử dụng KSDP    11
1.2.    Kháng sinh dự phòng sử dụng cho phẫu thuật cắt TC    11
1.3.    Sơ lược nhiễm khuẩn vết mổ    12 
1.3.1.    Cơ chếNKVM    13
1.3.2.    Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ (theo CDC)    14
1.3.3.    Lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu phẫu cắt TC    16
1.4. Một số kết quả nghiên cứu hiệu quả KSDP trong phẫu thuật cắt tử cung
hoàn toàn và yếu tô’ liên quan NKVM    20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu    33
2.1.    Thiết kế    33
2.2.    Đốì tượng nghiên cứu    33
2.3.    Tiêu chuẩn chọn mẫu    33
2.4.    Biến số trong nghiên cứu và định nghĩa    34
2.5.    Phương pháp nghiên cứu    39
2.6.    Y đức trong nghiên cứu khoa học    43
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu    44
3.1.    Đặc điểm chung của mẫu    44
3.1.1.    Đặc điểm trước phẫu thuật    44
3.1.2.    Đặc điểm phẫu thuật    47
3.1.3.    Chẩn đoán bệnh    50
3.2.    Tỉ lệ, đặc điểm NKVM trong PT cắt TC hoàn toàn đường bụng    51
3.2.1.    Tỉ lệ NKVM    51
3.2.2.    Vi khuẩn gây bệnh trong NKVM    53
3.2.3.    Đặc điểm mẫu nghiên cứu trong PT cắt TC hoàn toàn giữa hai nhóm
có và không có NKVM    55
Chương 4. BÀN LUẬN    61
4.1.    Tóm tắt kết quả    61
4.2.    Cách chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ    62
4.2.1.    Các đặc điểm chẩn đoán NKVM    62
4.2.2.    Khả năng ứng dụng tiêu chuẩn CDC về KSDP    63
4.2.3.    Thời gian theo dõi NKVM    63
4.2.4.    Yếu tô’ vi sinh    65
4.3.    Tỉ lệ NKVM trong PT cắt TC chương trình hoàn toàn đường bụng    66
4.3.1.    Tỉ lệ NKVM    66
4.3.2.    Sốt hậu phẫu    71
4.3.3.    Lợi ích KSDP    72
4.4.    Đặc điểm nhóm nghiên cứu với chẩn đoán NKVM    73
4.6.    Đánh giá phương pháp nghiên cứu    80
KẾT LUẬN    82
KIẾN NGHỊ     83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1.    Bảng thu thập sô’ liệu
2.    Tác nhân VK gây bệnh thường gặp trong NKVM
Hệ VK thường gặp trong PT phụ khoa
Mầu thẻ tái khám
3.    Danh sách bệnh nhân