Hiệu quả của Methotrexate trong điều trị nội khoa thai ngoài tử cung tại bệnh viện Hùng Vương

Luận văn chuyên khoa II Hiệu quả của Methotrexate trong điều trị nội khoa thai ngoài tử cung tại bệnh viện Hùng Vương.Thai ngoài tử cung là loại bệnh lý phụ khoa thường gặp với tỉ lệ khoảng 2% thai kỳ, là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh suất và tử suất trong tam cá nguyệt đầu tiên.[29][51] Trong khi phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính thì những tiến bộ gần đây của chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung đã giúp điều trị nội khoa phát triển. Khoảng 35% bệnh nhân thai ngoài tử cung được điều trị nội khoa.
Việc sử dụng Methotrexate (MTX) đã tỏ ra là có hiệu quả và an toàn thay thế được phẫu thuật trong một số trường hợp. So với phẫu thuật thì điều trị nội khoa có nhiều ưu điểm như:bệnh nhân không phải chịu một cuộc phẫu thuật với các nguy cơ của gây tê-gây mê, chi phí thấp hơn, ít xâm lấn hơn. Trong thời gian đầu, thai ngoài tử cung được điều trị với phác đồ MTX đa liều, sau đó có nhiều công trình nghiên cứu về phác đồ MTX đơn liều đã được thực hiện và cho thấy tỉ lệ thành công cũng tương đương phác đồ đa liều nhưng chi phí rẻ hơn, ít tác dụng phụ hơn.

Hiện nay các phác đồ khuyến cáo điều trị nội khoa đều ủng hộ phác đồ đơn liều vì dễ thực hiện và dễ theo dõi. Theo dõi sau điều trị là bắt buộc, bệnh nhân nên được theo dõi cho đến khi βhCG âm tính. Có nhiều cách theo dõi với các ngưỡng βhCG khác nhau. Có 2 cách theo dõi phác đồ đơn liều: 1 phác đồ đơn liều theo dõi βhCG ngày 1,4,7. Nếu βhCG giữa ngày 4 và ngày 7 không giảm >15% thì lập lại 1 liều MTX vào ngày 7. Phác đồ thứ 2 thử βhCG ngày 1, ngày 7. Nếu βhCG không giảm > 25% giữa 2 lần thử thì sẽ lập lại liều thứ 2. [21] Nồng độ βhCG ngày 4 chỉ có ý nghĩa tiên lượng khả năng thành công của điều trị chứ không có giá trị quyết định cho hướng điều trị tiếp theo.Việc thử βhCG ngày 4 làm tăng chi phí điều trị và gây lo lắng cho bệnh2 nhân nếu βhCG tăng[59]. Theo phác đồ của NICE[60], thai ngoài tử cung có chỉ định điều trị nội khoa sẽ được điều trị bằng MTX đơn liều ngoại trú không phải nhập viện. Tại bệnh viện Hùng Vương, một trong hai trung tâm điều trị sản phụ khoa lớn của thành phố, đã có những nghiên cứu đầu tiên về điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng MTX của tác giả Tạ Thị Thanh Thủy[13].
Hiện nay, tại bệnh viện Hùng Vương đang sử dụng phác đồ MTX đơn liều với xét nghiệm βhCG ngày 1 – ngày 7 có ngưỡng βhCG giảm 25% và bệnh nhân được theo dõi nội trú. Vì chưa có thống kê kết quả về vấn đề này tại bệnh viện nên chúng tôi thực hiện đề tài ―Hiệu quả của Methotrexate trong điều trị nội khoa thai ngoài tử cung tại bệnh viện Hùng Vương ‖ với câu hỏi nghiên cứu là tỷ lệ thành công của MTX đơn liều với việc theo dõi βhCG ngày 1 – ngày 7 trong điều trị nội khoa thai ngoài tử cung tại bệnh viện Hùng Vương là bao nhiêu, nhằm mục đích đánh giá lại hiệu quả của phác đồ điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX với việc theo dõi đơn giản hơn giúp làm cơ sở cho việc theo dõi ngoại trú sau này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỉ lệ thành công của điều trị thai ngoài tử cung bằng
Methotrexate đơn liều với việc theo dõi βhCG N1-N7 tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2015-2016
MỤC TIÊU CỤ THỂ
Xác định tỉ lệ tác dụng ngoại ý của Methotrexate

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu Việt-Anh
Danh mục các hình, sơ đồ, bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………………….3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN ………………………………………………………….4
1.1 Dịch tễ học………………………………………………………………………………………4
1.2 Chẩn đoán ……………………………………………………………………………………….6
1.3 Điều trị ………………………………………………………………………………………… 11
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………29
2.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………. 29
2.2 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………. 29
2.3 Phương pháp tiến hành ………………………………………………………………….. 30
2.4 Biến số nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 35
2.5 Thu thập và xử lý số liệu ……………………………………………………………….. 39
2.6 Vấn đề y đức ………………………………………………………………………………… 39
2.7 Lợi ích mong đợi…………………………………………………………………………… 40
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………….41
3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………. 42
3.2 Tiền căn sản phụ khoa …………………………………………………………………… 43
3.3 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………… 45
3.4 Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………………….. 453.5 Hiệu quả điều trị và các mối liên quan …………………………………………….. 46
3.6 Số liều MTX và các mối liên quan ………………………………………………….. 48
3.7 Sự thay đổi nồng độ βhCG sau điều trị MTX và các mối liên quan …….. 50
3.8 Đặc điểm tác dụng ngoại ý …………………………………………………………….. 54
3.9 Đặc điểm các trường hợp thất bại điều trị ………………………………………… 56
Chƣơng 4 BÀN LUẬN………………………………………………………………………..58
4.1 Về thiết kế và cách tiến hành nghiên cứu…………………………………………. 58
4.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………………. 59
4.3 Chẩn đoán thai ngoài tử cung …………………………………………………………. 61
4.4 Kết quả điều trị …………………………………………………………………………….. 64
4.5 Thời gian nồng độ βhCG trở về âm tính…………………………………………… 71
4.6 Đánh giá tác dụng ngoại ý của Methotrexate ……………………………………. 72
4.7 Điểm mạnh và yếu của nghiên cứu………………………………………………….. 74
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………..75
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………….76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Phác đồ điều trị thai ngoài tử cung bằng Methotrexate đơn liều …..20
Bảng 1.2 Các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng giữa phác đồ điều trị
thai ngoài tử cung bằng MTX đơn liều và đa liều………………………22
Bảng 2.1 Phác đồ điều trị nội khoa TNTC của bệnh viện Hùng Vương………32
Bảng 3.1 Đặc tính dân số học của đối tượng nghiên cứu…………………………..42
Bảng 3.2 Đặc tính nhân trắc học của đối tượng nghiên cứu……………………….43
Bảng 3.3 Tiền căn sản phụ khoa…………………………………………………………….43
Bảng 3.4 Biện pháp ngừa thai đang sử dụng……………………………………………44
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng……………………………………………………………….45
Bảng 3.6 Lượng βhCG trước tiêm thuốc…………………………………………………45
Bảng 3.7 Đặc điểm khối thai ngoài tử cung qua siêu âm …………………………..46
Bảng 3.8 Hiệu quả điều trị…………………………………………………………………….46
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa cân nặng với hiệu quả điều trị. …………………….46
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đau bụng và hiệu quả………………………………..47
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa triệu chứng có dịch ổ bụng trên siêu âm
và hiệu quả……………………………………………………………………………47
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kích thước khối thai trên siêu âm
và hiệu quả……………………………………………………………………………47
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa nồng độ βhCG ban đầu và hiệu quả ……………48
Bảng 3.14 Số liều MTX………………………………………………………………………..48
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa số liều MTX và hiệu quả …………………………..49
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nồng độ βhCG ban đầu và số liều MTX………49
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa kích thước khối thai và số liều MTX…………..50
Bảng 3.18 Sự thay đổi nồng độ βhCG giữa các ngày điều trị…………………….50Bảng 3.19 Ma trận thay đổi nồng độ βhCG vào ngày 7 so với ngày 1 ………..51
Bảng 3.20 Ma trận thay đổi βhCG vào ngày 14 so với ngày 7 …………………..51
Bảng 3.21 Ma trận thay đổi βhCG vào ngày 21 so với ngày 14 …………………52
Bảng 3.22 Thời gian βhCG âm tính………………………………………………………..52
Bảng 3.23 Thời gian βhCG âm tính theo nồng độ βhCG ban đầu. ……………..53
Bảng 3.24 Thời gian βhCG âm tính theo số liều MTX ……………………………..53
Bảng 3.25 Tác dụng ngoại ý của MTX……………………………………………………54
Bảng 3.26 Mức độ tăng men gan……………………………………………………………54
Bảng 3.27 Mối liên quan tác dụng ngoại ý của MTX và số liều MTX………..55
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tác dụng ngoại ý tăng men gan
và số liều MTX……………………………………………………………………..55
Bảng 3.29 Đặc điểm các trường hợp có chỉ định mổ (12 trường hợp)…………56
Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ thành công và lập lại liều MTX giữa các tác giả………64DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Các vị trí của thai ngoài tử cung…………………………………………………4
Hình 1.2 Túi thai nằm trên cơ thắt lưng chậu…………………………………………….7
Hình 1.3 Khối phản âm không đồng nhất nằm cạnh buồng trứng phải + hình
ảnh túi thai giả trong lòng tử cung …………………………………………….7
Hình 2.1 Lọ thuốc MTX dùng trong nghiên cứu………………………………………3

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tham khảo tiếng Việt
1. Bộ Y Tế (2012). Methotrexate. Dược thư quốc gia Việt Nam. Nhà xuất bản y học, Hà Nội: 780-783.
2. Lê Ngọc Cam (2012). Hiệu quả của Methotrexate trong điều trị bảo tồn
vòi tử cung ở bệnh nhân thai ngoài tử cung chưa vỡ tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Kiên Giang. Luận án chuyên khoa II. Đại học Y Dược TP.HCM.
3. Vương Tiến Hòa, Võ Mạnh Hùng (2013).Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa. Y học thực hành (886):44-49.
4. Vương Tiến Hòa, Nguyễn Thị Bích Thủy (2013). Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat đơn liều tại bệnh viện phụ sản Hà Nội. Y học thực hành số 11/2014, trang 62-65.
5. Vương Tiến Hòa, Nguyễn Thị Bích Thủy (2014). So sánh kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat đơn liều và đa liều tại bệnh viện phụ sản Hà Nội. Y học thực hành số 1/2014, trang 155-163.
6. Nguyễn Văn Học (2004). Nghiên cứu sử dụng Methotrexate trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng. Luận án tiến sỹ Y học. Học viện quân y.
7. Nguyễn Thị Kim Huê (2009). Hiệu quả của Methotrexate trong điều trị thai ở vòi tử cung chưa vỡ tại bệnh viện đa khoa Bình Dương.Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II. Đại học Y Dược TP.HCM.
8. Lê Thụy Quế Lâm (2012). Hiệu quả của Methotrexate trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu. Luận văn Thạc sỹ Y học. Đại học Y Dược TP.HCM

9. Huỳnh Thị Thúy Mai (2009). Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate-Mifepriston. Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II.
10. Nguyễn Thị Minh Tâm (2005). Điều trị thai ngoài tử cung bằng methotrexate. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II.Đại học Y Dược TP.HCM.
11. Trần Chiến Thắng, Vương Tiến Hòa, Nguyễn Viết Tiến(2011). Nghiên cứu chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Y học thực hành (778), trang 59-63.
12. Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2001). Điều trị thai ngoài tử cung với MTX: một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại bệnh viện Hùng Vương.Hội nghị tổng kết khoa học kỹ thuật bệnh viện Hùng Vương, trang 69-74.
13. Nguyễn Anh Tuấn (2011). Nghiên cứu hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate đơn liều tại bệnh viện phụ sản Hà Nội. Luận văn Thạc sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội.
14. Đỗ Danh Toàn (2007).Siêu âm phụ khoa thực hành. Nhà xuất bản y học TP.Hồ Chí Minh, trang 108-118