HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ  Y HỌC HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT.Co giật nửa mặt được phân vào nhóm rối loạn chức năng kiểu tăng động của các dây thần kinh sọ có nguyên nhân là do sự chèn ép của mạch máu ở vị trí đi ra của dây thần kinh tại thân não [42]. Phẫu thuật giải ép vi mạch thông qua đường dưới chẩm sau xoang sigma ngày nay được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý này.

Bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi những cơn co giật một bên mặt, ngắt quãng, không tự ý. Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng, nhưng một khi chẩn đoán được xác lập, bệnh cần được điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó về mặt thẩm mỹ và tâm lí xã hội. Khi đã được chẩn đoán co giật nửa mặt, hiện nay bệnh nhân có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị là tiêm độc tố Botulinum và phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh mặt. Độc tố Botulinum có lợi trong việc làm giảm cường độ co giật nửa mặt nhưng hiệu quả chỉ ngắn hạn cần phải tiêm lập lại nhiều lần. Trong khi đó phương pháp điều trị triệt để là phẫu thuật giải ép vi mạch. Phương pháp này điều trị hết bệnh với tỉ lệ 85%-90% các trường hợp và nếu được thực hiện bởi các chuyên gia thì tỉ lệ tai biến hoặc biến chứng rất thấp dưới 1% [41].
Theo nghiên cứu, nguyên nhân gây ra cơn co giật mặt là do dây thần kinh VII bị chèn ép bởi một hay nhiều mạch máu tại vùng gốc đi ra của dây thần kinh mặt, là nơi chuyển tiếp giữa các tế bào chứa myelin trung ương (tế bào ít nhánh) thành các tế bào chứa myelin ngoại biên (tế bào Schwann) [41]. Năm 1976, Jannetta là người đầu tiên mô tả chi tiết về giả thuyết tương tác mạch máu thần kinh này và ông cũng là người hoàn thiện kỹ thuật mổ vi phẫu giải ép vi mạch để điều trị chứng co giật nửa mặt.
HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt. Tuy nhiên tại Việt Nam phẫu thuật giải ép vi mạch được thực hiện từ năm 1998 sau đó cũng phát triển đến các trung tâm Ngoại Thần Kinh cả nước, tuy nhiên phương pháp này chủ yếu được nghiên cứu trên bệnh lý đau thần kinh V nguyên phát và cho đến nay cũng chưa có một nghiên cứu đầy đủ về phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt.
Với nhu cầu từ thực tế cần phải có một nghiên cứu sâu về phương pháp điều trị, để từ đó có thể góp thêm một số dữ liệu về hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý này với các câu hỏi nghiên cứu sau:
S Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt như thế nào?
S Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?
S Các yếu tố nào ảnh hưởng đến biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt.
2. Khảo sát mối tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh, mức độ nặng của bệnh với kết quả phẫu thuật.
3. Khảo sát mối tương quan giữa số lượng mạch máu, vị trí chèn ép mạch máu trên thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
CỦA TÁC GIẢ
1. Trần Hoàng Ngọc Anh (2013), “Khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trên cộng hưởng từ trong bệnh lý co giật nửa mặt và đau thần kinh V nguyên phát”, Tạp chí Y học thực hành số 891 + 892, Bộ Y Tế xuất bản, tr. 322-325.
2. Trần Hoàng Ngọc Anh (2013), “Co giật nửa mặt, kết quả điều trị bằng vi phẫu thuật giải ép vi mạch tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 17 số 6, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 203-208.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trần Hoàng Ngọc Anh (2012), “Co giật nửa mặt kết quả điều trị bằng vi phẫu thuật giải ép vi mạch tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr. 196-201.
2. Trần Hoàng Ngọc Anh (2013), “Khảo sát mối tương quan giữa mạchmáu và thần kinh trên cộng hưởng từ trong bệnh lý co giật nửa mặt và đau thần kinh V nguyên phát”, Tạp chí Y học thực hành số 891+892, Bộ Y Tế xuất bản, tr. 322-325.
3. Trần Hoàng Ngọc Anh (2013), “Co giật nửa mặt kết quả điều trị bằng vi phẫu thuật giải ép vi mạch tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 17 số 6, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr. 203-208.
4. Trà Tấn Hoành (2009), “Giải ép vi mạch điều trị giật nửa mặt tại Bệnh viện Đà Nẵng: 5 trường hợp”, Tạp chí Y học thực hành số 692+693, Bộ Y tế xuất bản, tr.124-132.
5. Lê Trọng Nghĩa, Trần Hoàng Ngọc Anh (2011), “Đánh giá kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt và đau dây V tại bệnh viện Nhân dân Gia Định”, Tạp chí Y học thực hành số 779¬780, Bộ y tế xuất bản, tr.280-289.
6. Võ Văn Nho (2009), “Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: kết quả phẫu thuật ngắn hạn 30 bệnh nhân từ 2007-2009”, Tạp chí Y học thực hành số 692+693, Bộ Y tế xuất bản, tr. 34-41.
7. Võ Văn Nho (2013), “Co giật nửa mặt”, Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học Tp Hồ Chí Minh, tr. 301-309
8. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Giải phẫu đầu mặt cổ”, Atlas giải phẫu người, tái bản lần 2. Nhà xuất bản y học Tp Hồ Chí Minh, tr.1-141
9. Nguyễn Quang Quyền (2000), “Các dây thần kinh sọ”, Bài giảng giải phẫu học., Nhà xuất bản Y học, tập 1, tr. 448-458.
10. Lê Trần Minh Sử (2012), “Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: kết quả phẫu thuật 39 bệnh nhân”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh phụ bản của tập 16, số 4, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí minh, tr.72-77.
MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Lịch sử nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật
nửa mặt 4
1.2. Giải phẫu thần kinh VII và mối tương quan giữa
mạch máu và thần kinh trong góc cầu tiểu não 6
1.3. Chẩn đoán và điều trị co giật nửa mặt 18
1.4. Kỹ thuật phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1 Thiết kế nghiên cứu 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu 39
2.3 Tiêu chuẩn nhận và loại trừ 40
2.4 Biến số nghiên cứu 41
2.5. Phương pháp tiến hành 48
2.6 Phân tích số liệu 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 57
3.2. Đặc điểm lâm sàng 59
3.3. Cận lâm sàng 63
3.4. Dấu hiệu quan sát khi mổ 65
3.5. So sánh mạch máu chèn ép trên cộng hưởng từ và quan sát khi mổ 67
3.6. Kết quả phẫu thuật 68
3.7. Biến chứng phẫu thuật 71
3.8 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 73
Chương 4: BÀN LUẬN 77
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 77
4.2. Đặc điểm lâm sàng trước phãu thuật 78
4.3. Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ 81
4.4. Kỹ thuật phẫu thuật và các dấu hiệu quan sát khi mổ 85
4.5. Kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch 93
4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả 98
4.7. Biến chứng phẫu thuật 100
KẾT LUẬN 106
KIẾN NGHỊ 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ALNS Áp lực nội sọ
B-FFE Balanced Fast Field Echo
CHT Cộng hưởng từ
CHTMM Cộng hưởng từ mạch máu
CLVT Cắt lớp vi tính
CISS Constructive interference in steady state
CMMNXN Chụp mạch máu não xóa nền
DDĐTMN Dị dạng động tĩnh mạch não
DNT Dịch não tủy
ĐM Động mạch
ĐMĐS Động mạch đốt sống
ĐMTNSD Động mạch tiểu não sau dưới
ĐMTNT Động mạch tiểu não trên
ĐMTNTD Động mạch tiểu não trước dưới
GCS Glasgow Comma Scale
MTTN Máu tụ trong não
MTTNT Máu tụ trong não thất

SSFP Steady state free precession
T1 W T1-Weighted
T2 W T2- Weighted
TM Tĩnh mạch
TOF Time of flight
XHN Xuất huyết não

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Anterior Inferior cerebellar artery
Blepharospasm
Facial nerve
Facial motor nucleus
Facial myokymia
Hemifacial spasm
Habit facial tic
Ipsilateral facial palsy
Magnetic resonance angiography
Microvascular decompression
Multiple sclerosis
Needle electrode electromyogram
Lateral spread motor responses
Oligodendroglial cell
Root exit zone
Retrosigmoid approach
Superior petrous vein
Pontomedullary sulcus
Posterior cerebral artery
Sigmoid sinus
Động mạch tiểu não trước dưới Chứng co giật mí mắt Thần kinh mặt Nhân thần kinh mặt Chứng co cứng cơ mặt Co giật nửa mặt Co thắt mí mắt do thói quen Liệt mặt cùng bên Cộng hưởng từ mạch máu Phẫu thuật giải ép vi mạch Bệnh xơ cứng rải rác Điện cơ kim
Đáp ứng vận động lan rộng ra ngoài
Tế bào ít nhánh
Vùng đi ra của rễ
Con đường sau xoang sigma
Tĩnh mạch đá trên
Rãnh hành cầu
Động mạch não sau
Xoang sigma
Superior cerebellar artery Trigeminal nerve Trigeminal neuralgia Transitional zone Trigger zone Transverse sinus Vetebral artery
Động mạch tiểu não trên Thần kinh sinh ba Đau thần kinh sinh ba Vùng chuyển tiếp Vùng khởi phát Xoang ngang Động mạch đốt sống.
Trang
Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng co giật nửa mặt của Jankovic 20
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 56
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu 58
Bảng 3.3: Các rối loạn chức năng trước phẫu thuật 59
Bảng 3.4: Đặc điểm trên hình ảnh CHT trước phẫu thuật 60
Bảng 3.5: Các dấu hiệu quan sát trong khi mổ 62
Bảng 3.6: Sự khác biệt mạch máu chèn ép dây VII trên hình ảnh cộng hưởng
từ và quan sát trong khi mổ 63
Bảng 3.7: Kết quả theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật 64
Bảng 3.8: So sánh kết quả rối loạn chức năng trước và sau phẫu thuật 66
Bảng 3.9: Đặc điểm các biến chứng sau phẫu thuật 67
Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan đến kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật. .. 70
Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan đến kết quả liệt mặt sau mổ 71
Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu khi so sánh với tác giả
khác 73
Bảng 4.2: Tỉ lệ phát hiện chèn ép mạch máu thần kinh VII trên cộng hưởng từ
so sánh với các tác giả khác 78
Bảng 4.3: Tỉ lệ phát các mạch máu chèn ép thần kinh VII so sánh với các tác
giả khác 85
Bảng 4.4: Kết quả ngay sau phẫu thuật so sánh với các tác giả khác 90
Bảng 4.5: Kết quả phẫu thuật sau thời gian theo dõi so sánh với các tác giả
khác 92
Bảng 4.6: Biến chứng phẫu thuật khi so sánh với các tác giả khác 94
4.7 Các yếu tố liên quan đến kết kết quả phẫu thuật so sánh các tác giả khác 99

Trang
Biểu đồ 3.1: Loại mạch máu chèn ép thần kinh VII quan sát trong mổ 61
Biểu đồ 3.2: Kết quả vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt 66
Trang
Hình 1.1: Thần kinh mặt trong ống mặt 7
Hình 1.2: Thần kinh mặt; các nhánh tận 8
Hình 1.3: Thần kinh mặt trong xương đá 10
Hình 1.4: Các nhánh của thần kinh mặt 12
Hình 1.5: Nhân của thần kinh vận nhãn ngoài và thần kinh VII 14
Hình 1.6: ĐM TNTD, ĐM TNSD và ĐM ĐS chèn vào thần kinh VII
trong co giật nửa mặt 16
Hình 1.7: Động mạch đốt sống chèn vào phức hợp VII, VIII bên (T) 22
Hình 1.8: Tư thế nằm nghiêng ôm gối Jannetta 28
Hình 1.9: Đường rạch da và lỗ mở sọ 29
Hình 1.10: Mở sọ dưới chẩm sau xoang Sigma 31
Hình 1.11: Bộc lộ góc cầu tiểu não và phức hợp thần kinh VII-VIII 32
Hình 1.12: Bộc lộ và giải ép dây thần kinh VII 34
Hình 1.13: Kỹ thuật đặt miếng Teflon tách mạch máu ra khỏi thần kinh VII.35
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân 48
Hình 2.2: Mở sọ bộc lộ màng cứng 49
Hình 2.3: Bộc lộ màng nhện góc cầu tiểu não tiếp cận dây VII 49
Hình 2.4: Bộc lộ phức hợp IX, X XI trong giải ép dây VII 50
Hình 2.5: Bộc lộ gốc đi ra và tách nhánh ĐM TNTD chèn vào dây VII 50
Hình 2.6: chèn miếng Teflon giữa ĐM TNTD và dây VII 51
Hình 3.1: Hình ảnh CHT khảo sát thấy ĐMTNTD chèn vào thần kinh VII
bên phải 61
Hình 4.1: Hình ảnh CHT so sánh giữa chuổi xung T2-W và B-FFE khảo sát
mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh VII bên trái 80
Hình 4.2: Vùng đi vào(đi ra) của thần kinh V và thần kinh VII có thể bi mạch
máu kích thích gây ra bệnh 83
Hình 4.3: ĐM TNTD chèn ép phần xa của thần kinh VII 84
Hình 4.4: Động mạch đốt sống và động mạch TNSD chèn vào nơi đi ra
của thần kinh VII 87
MỞ ĐẦU