HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ.Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh ác tính thường gặp trên thế giới. Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư trong tất cả các loại ung thư và đứng hàng thứ ba ở các nước Châu Âu [56], [144]. Theo số liệu quốc gia về tỷ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [12], [15].
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT, hóa trị chỉ đóng vai trò hỗ trợ. Với những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng đã dần trở nên phổ biến và được áp dụng rộng khắp trên thế giới. Đến nay, PTNS đã trở thành một phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị triệt căn UTĐT trong thời gian gần đây [34], [145], [146].

Bên cạnh những ưu điểm đã được thừa nhận, PTNS vẫn còn tồn tại những mặt hạn chế liên quan đến ngả vào. Trong PTNS cắt đại tràng (ĐT), cần đặt 3 đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật này được gọi là PTNS tiêu chuẩn (PTNS TC). Nhiều báo cáo ghi nhận các biến chứng liên quan đến các lỗ trocar và vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảy máu, thoát vị [82], [87], [118], [135], [157]. PTNS TC cắt đại tràng được tiếp tục cải thiện theo hướng ngày càng ít xâm hại hơn, thẩm mỹ hơn và hạn chế các biến chứng [136]. Các nghiên cứu gần đây tập trung vào những hướng: giảm bớt số lượng trocar (PTNS một vết mổ) [2], [37], [111], [120] loại bỏ vết mổ ở thành bụng (lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên) [27], [47], [94], và phẫu thuật hoàn toàn qua các lỗ tự nhiên [93]. PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra [111] thực hiện đầu tiên trên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật. Trong kỹ thuật mổ này, thay vì đặt trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như PTNS TC, kính soi và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar có nhiều kênh, thường được đặt ở rốn. Sau đó, PTNS MVM được áp dụng trong cắt ruột thừa, phục hồi thành bẹn và đã cho thấy tính an toàn, khả thi cũng như một vài ưu điểm so với PTNS TC [32], [113], [132]. Trong phẫu thuật đại – trực tràng, Bucher và cs [37] thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008. Trên thế giới đã có một số báo cáo về kinh nghiệm bước đầu của kỹ thuật này, phần lớn là những nghiên cứu loạt ca [37], [84], [131]. Đến nay, một số nghiên cứu tiến cứu có nhóm chứng cũng cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp khả thi, an toàn và có thể so sánh với PTNS TC về các kết quả trong mổ, phục hồi sau mổ cũng như về phương diện ung thư học. Một số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM có ưu điểm hơn như ít đau sau mổ, số lượng hạch limphô nạo vét được nhiều hơn; tuy nhiên một số báo cáo không thấy có sự khác nhau về kết quả ngắn hạn giữa hai phương pháp [45], [65], [148], [152].
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS MVM cho một số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt nang tụy… Trong PTNS MVM cắt đại tràng, chỉ sử dụng trocar và các dụng cụ như trong PTNS TC. Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi và an toàn trong điều trị UTĐT [4].
Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh được biến chứng ở thành bụng liên quan đến các lỗ trocar, kỹ thuật này có làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ và có đạt hiệu quả điều trị về phương diện ung thư như PTNS TC hay không vẫn còn là một vấn đề chưa sáng tỏ.
Nhằm đóng góp vào y văn thế giới để giải quyết vấn đề này, chúng tôi nghiên cứu kết quả sớm về phương diện phẫu thuật và phương diện ung thư trong PTNS MVM và PTNS TC điều trị UTĐT.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, các kết quả liên quan đến cuộc mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng máu mất và tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn cắt đại tràng do ung thư.
2. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn.
3. So sánh kết quả sớm về phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm, tỷ lệ mặt cắt sạch ung thư, số lượng hạch limphô nạo vét được của phẫu thuật nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………. 4
1.1. Giải phẫu đại tràng…………………………………………………………………….. 4
1.2. Bệnh ung thư đại tràng……………………………………………………………… 12
1.3. PTNS điều tri ̣ung thư đaị tràng…………………………………………………. 16
1.4. PTNS MVM cắt đại tràng…………………………………………………………. 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………… 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 39
2.3. Phương pháp phẫu thuật ………………………………………………………….. 41
2.4. Dữ liệu……………………………………………………………………………………. 50
Chương 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………… 55
3.1. Đặc điểm bệnh nhân ………………………………………………………………… 55
3.2. Kết quả trong mổ …………………………………………………………………….. 62
3.3. Kết quả sau mổ………………………………………………………………………… 663.4. Biến chứng sớm sau mổ……………………………………………………………. 71
3.5. Kết quả về phương diện ung thư………………………………………………… 77
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………. 80
4.1. Đặc điểm bệnh nhân ……………………………………………………………….. 80
4.2. Kết quả trong mổ …………………………………………………………………….. 83
4.3. Kết quả sau mổ………………………………………………………………………… 95
4.4. Biến chứng sớm sau mổ………………………………………………………….. 100
4.5. Kết quả về phương diện ung thư………………………………………………. 105
4.6. Kỹ thuật mổ…………………………………………………………………………… 109
4.7. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ………………………….. 115
4.8. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ……………………. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………… 117
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………. 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Những thuật ngữ được sử dụng mô tả kỹ thuật PTNS MVM ….. 22
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân………………………………………….. 58
Bảng 3.2. Thang điểm ASA ……………………………………………………………… 59
Bảng 3.3. Vị trí ung thư …………………………………………………………………… 59
Bảng 3.4. Đường kính khối u theo phương pháp phẫu thuật…………………. 60
Bảng 3.5. Độ biệt hóa ung thư ………………………………………………………….. 61
Bảng 3.6. Giai đoạn bệnh…………………………………………………………………. 61
Bảng 3.7. Chiều dài vết mổ………………………………………………………………. 63
Bảng 3.8. Thời gian mổ……………………………………………………………………. 64
Bảng 3.9. Lượng máu mất trong mổ ………………………………………………….. 65
Bảng 3.10. Tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ …………………………………………… 66
Bảng 3.11. Thời gian có trung tiện trở lại…………………………………………… 67
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện sau mổ ……………………………………………… 67
Bảng 3.13. Thang điểm đánh giá đau (VAS) sau mổ …………………………… 68
Bảng 3.14. Lượng morphine sử dụng ………………………………………………… 71
Bảng 3.15. Xì miệng nối …………………………………………………………………. 72
Bảng 3.16. Xì miệng nối theo phương pháp phẫu thuật ……………………….. 73
Bảng 3.17. Chảy máu miệng nối……………………………………………………….. 73
Bảng 3.18. Tắc ruột cơ học sau mổ……………………………………………………. 74
Bảng 3.19. Nhiễm trùng vết mổ………………………………………………………… 75
Bảng 3.20. Mổ lại vì biến chứng……………………………………………………….. 76
Bảng 3.21. Tai biến và biến chứng sớm……………………………………………… 76
Bảng 3.22. Chiều dài bệnh phẩm ………………………………………………………. 78
Bảng 3.23. Số lượng hạch limpho nạo vét được………………………………….. 79
Bảng 4.1. Đường kính trung bình của khối u………………………………………. 82Bảng 4.2. Chiều dài vết mổ………………………………………………………………. 86
Bảng 4.3. Thời gian mổ……………………………………………………………………. 89
Bảng 4.4. Lượng máu mất trong mổ ………………………………………………….. 92
Bảng 4.5. Chuyển đổi kỹ thuật mổ…………………………………………………….. 94
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện…………………………………………………………… 97
Bảng 4.7. Số lượng hạch nạo vét được …………………………………………….. 109
Bảng 4.8. Dụng cụ và kỹ thuật mổ trong PTNS MVM cắt đại tràng ……. 11

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền, và cs (2003). “Cắt đại tràng nội soi”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề Ngoại khoa, 12(1), tr.186-190
2. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2008). “Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư: Kinh nghiệm một phẫu thuật viên”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề: Ngoại khoa, 12(1), tr.186-189
3. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh (2010). “Khảo sát các dạng
mạch máu ĐT phải qua phẫu thuật nội soi đại tràng phải”. Y Học
Thành Phố Hồ Chí Minh, 14(1), tr.99-103
4. Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, Ung Văn Việt, và cs (2011).
“Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng do ung thư”. Phẫu
thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 1, tr.11-14
5. Phạm Văn Bình, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Văn Hiếu, và cs (2008).
“Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K”.
Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề: Ung bướu học, 12(4),
tr.100-104
6. Lê Văn Cường (2012). Các dạng và kích thước động mạch ở người Việt
Nam. Nhà xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh,
tr.102-147
7. Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đức Tín (2008). “Cắt ruột
thừa nội soi với 1 trocar rốn”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
12(1), tr.199-203
8. Nguyễn Tấn Cường, Lê Công Khánh, Phan Thanh Tùng, và cs (2010). “Cắt túi mật nội soi với một trocar rốn”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(2), tr.134-1379. Phạm Hùng Cường (2003). ”Carcinôm đại tràng: Kết quả sống còn và các yếu tố tiên lượng”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7(4), tr.172-
177
10. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Phú Phát, và cs (2010).
“Phẫu thuật nội soi một vết mổ trong niệu khoa: Ứng dụng ban đầu
tại Bệnh viện Bình Dân”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2, tr.119-
127
11. Nguyễn Trí Dũng (2001). Phôi thai học người. NXB Đại học quốc gia
TP.HCM, tr. 159-178.
12. Nguyễn Bá Đức và cs (2010). “Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án
quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010”. Tạp chí
Ung thư học Việt Nam, 1, tr.21-26
13. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2010). “Phẫu thuật đại trực tràng
qua nội soi ổ bụng”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(2), tr.177-
181
14. Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Phạm Anh Vũ, và cs (2014). “Phẫu
thuật nội soi một lỗ điều trị ung thư đại tràng: Kinh nghiệm của
bệnh viện trung ương Huế”. Tạp chí Y Dược Học Quân Sự, 2,
tr.128-134
15. Nguyễn Chấn Hùng và cs (1998). “Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại
TPHCM năm 1997”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề:
Ung thư, 2(3), tr.11-19
16. Lê Công Khánh (2012). Kết quả cắt túi mật nội soi một trocar. Luận án
Chuyên khoa cấp II. Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
17. Dương Bá Lập, Đỗ Minh Hùng (2014). “Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng
phải và đại tràng chậu hông qua một vết rạch da”. Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, 18(1), tr.52-5718. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2004). “Kết quả bước đầu cắt đại tràng qua nội
soi ổ bụng”. Tập san Hội nghị Nội Soi và Phẫu Thuật Nội Soi, Đại
học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Bệnh viện Hoàn Mỹ,
tr.103-107
19. Netter FH (1995), Atlas giải phẫu học người. Nhà xuất bản y học.
Chương: Bụng.
20. Nguyễn Phúc Minh, Đỗ Minh Hùng, Lê Quang Nghĩa, và cs (2010).
“Kết quả cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng”. Y học Thành phố Hồ Chí
Minh, 14(1), tr.245-247
21. Trần Thiện Nhân (2010). Đánh giá kỹ thuật cắt túi mật nội soi qua âm
đạo phối hợp ngả bụng. Luận văn Thạc sỹ Y học. Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh.
22. Châu Vũ Nguyên, Đinh Quang Tâm, Nguyễn Thanh Phong (2014). “So
sánh kết quả giữa phẫu thuật nội soi một vết mổ và ba vết mổ điều
trị viêm ruột thừa cấp”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(1), tr.75-
82
23. Nguyễn Thanh Phong (2012). “Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa với một
vết mổ”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(1), tr.168-173
24. Nguyễn Thanh Phong (2012). “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật với 2 trocar
một vết mổ”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(1), tr.26-31
25. Nguyễn Quang Quyền (2006), Giải phẫu học tập 2. Nhà xuất bản Y
học, tr.168-180
26. Nguyễn Tạ Quyết, Hoàng Vĩnh Chúc, Lê Quang Nghĩa (2007). “Nghiên
cứ u cắt trưc̣ tràng đaị tràng qua nôị soi ổ buṇ g”, Y hoc̣ Thà nh phố
Hồ Chí Minh, 12(1), tr.138-143
27. Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ, Trần Phùng Dũng Tiến, và cs (2011).
“Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(1), tr.38-4228. Văn Tần, Trần Vĩnh Hưng, Dương Thanh Hải (2014). “Nội soi với mổ mở ung thư đại tràng”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(1), tr.49- 51
29. Nguyêñ Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà (2007). Giải phâũ bêṇ h ung thư. Ung bướ u hoc̣ nôị khoa, Nhà xuất bản Y hoc̣ chi nhánh Tp Hồ Chí Minh.
30. Nguyễn Phước Vĩnh (2006). Đặc điểm giải phẫu học mạch máu mạc treo ở người Việt Nam. Luận văn tốt nghiệp cao học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh