Hiệu quả của thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp
Luận văn Hiệu quả của thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp.Rắn độc cắn là tai nạn chết người, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), trên thế giới hàng năm có khoảng 2,5 triệu người bị rắn độc cắn, làm 125.000 người chết và hơn 100.000 người để lại di chứng nặng nề, chủ yếu ở các nước đang phát triển [1]. Số người chết do rắn độc cắn ở châu Á hàng năm cao hơn so với các châu lục khác khoảng 100.000 người [2]. Ở Việt Nam chưa có con số chính thức nhưng số nạn nhân do rắn độc cắn có thể lên tới 30.000 người mỗi năm. Theo thống kê của trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai (TTCĐ – BVBM), rắn độc cắn đứng thứ 3 trong các trường hợp ngộ độc cấp tới trung tâm [3], chủ yếu là họ rắn hổ (Elapidae) trong đó có rắn cạp nia. Tỷ lệ tử vong do rắn cạp nia cắn khoảng 7% [2], [3], [4], [5], [6]. Tình trạng suy hô hấp (SHH) là nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ tử vong và di chứng nặng nề, đặc biệt là tổn thương não không hồi phục nếu không được xử trí kịp thời
]. Do đó, việc nhận diện sớm nguy cơ SHH và có biện pháp xử trí kịp thời SHH trên những bệnh nhân (BN) bị rắn cạp nia cắn là vấn đề cực kỳ quan trọng. SHH là dấu hiệu thường gặp ở BN bị rắn cạp nia cắn do bị nhiễm độc thần kinh gây liệt cơ hô hấp (LCHH). Tỷ lệ SHH do rắn cạp nia cắn cần cần đặt nội khí quản – thông khí nhân tạo (NKQ – TKNT) là 85 – 87% [2], [4], [6],
[7], [8]. Thời gian TKNT phụ thuộc chủ yếu vào thời gian hồi phục LCHH, thời gian hồi phục LCHH thường TB là 9,5 ngày do đó đòi hỏi TKNT dài ngày
. LCHH làm giảm thông khí phế nang, các phế nang không được làm căng do vậy nguy cơ xẹp phổi là rất cao, kết hợp với giảm hoặc mất phản xạ ho khạc, ứ đọng đờm, nôn sặc tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phổi phát triển do đó kéo dài thêm thời gian TKNT, thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [2], [5], [7]… Trong điều kiện hiện nay khi mà không có huyết thanh đặc hiệu kháng nọc rắn cạp nia thì TKNT là biện pháp điều trị cơ bản và hiệu quả để duy trì chức năng hô hấp cho BN trong lúc chờ cơ hô hấp hồi phục. Xẹp phổi và nhiễm khuẩn phổi là các biến chứng hay gặp nhất ở các BN LCHH, đặc biệt LCHH trên những BN bị rắn cạp nia cắn [3], [5], [6], [7]. Tại TTCĐ – BVBM để đề phòng xẹp phổi ở những BN LCHH do rắn cạp nia cắn đã sử dụng một số biện pháp TKNT như sử dụng Vt cao, sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)…Mục đích của các biện pháp này là làm căng các phế nang dự phòng tình trạng xẹp phổi, giảm nguy cơ nhiễm trùng phổi. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu (n/c) nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng SHH cũng nhưnhiệu quả của các phương thức TKNT ở những BN rắn cạp nia cắn có SHH. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ gây suy hô hấp kéo dài ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn.
2. Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Khái niệm về liệt cơ hô hấp (LCHH) 3
1.2. Suy hô hấp cấp 3
1.2.1. Định nghĩa 3
1.2.2. Chẩn đoán 3
1.2.3. Chẩn đoán mức độ nặng của SHH 4
1.2.4. Hội chứng SHH cấp tiến triển (ARDS) 5
1.2.5. Xử trí SHH 5
1.3. Suy hô hấp do rắn cạp nia cắn 7
1.3.1. Rắn cạp nia 7
1.3.2. Cơ chế gây suy hô hấp ở BN bị rắn cạp nia cắn 8
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng SHH do rắn cạp nia cắn 11
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ gây SHH kéo dài ở BN bị rắn cạp nia cắn. .. 14
1.5.5. Xử trí SHH do rắn cạp nia cắn tại bệnh viện 18
1.4. Điều trị TKNT cho BN SHH do LCHH 18
1.4.1. Các phương thức TKNT dùng cho BN LCHH 18
1.4.2. Các phương pháp TKNT với áp lực dương 19
1.5. Các biện pháp phòng chống xẹp phổi trong TKNT ở BN LCHH 22
1.5.1. Khái niệm xẹp phổi 22
1.5.2. Cơ chế gây xẹp phổi ở BN LCHH 22
1.5.3. Các yếu tố nguy cơ gây xẹp phổi ở BN LCHH 22
1.5.4. Hậu quả của xẹp phổi 23
1.5.5. Chẩn đoán xẹp phổi 23
1.5.6. Các biện pháp phòng chống xẹp phổi ở bệnh nhân LCHH được TKNT … 23
1.6. Biến chứng TKNT 25
1.6.1. Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) 25
1.6.2. Xẹp phổi 25
1.6.3. Chấn thương phổi do áp lực (Barotrauma) 25
1.6.4. Auto-PEEP 26
1.6.5. Ảnh hưởng trên tim mạch 26
1.7. Thôi TKNT và rút NKQ 28
1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu 30
2.2.3. Quy trình TkNT cho BN SHH do LCHH 31
2.2.4. Chẩn đoán các biến chứng sớm 33
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá các biến chứng TKNT 34
2.2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 37
2.3. Thời gian nghiên cứu: 38
2.4. Địa điểm nghiên cứu: 38
2.5. Phương pháp thu thập số liệu: 38
2.6. Phương pháp xử lý số liệu: 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng NC 40
3.1.1. Số lượng BN nghiên cứu 40
3.1.2. Đặc điểm về giới, tuổi, nghề nghiệp: 40
3.1.3. Phân bố BN theo mức độ nặng PSS: 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng SHH và các yếu tố thuận lợi gây SHH 42
3.3. Kết quả TKNT……. .’ 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54
4.1. Bàn luận chung 54
4.1.1. Bàn luận về giới tính liên quan với rắn độc cắn 54
4.1.2. Bàn luận về tuổi 54
4.1.3. Bàn luận về nghề nghiệp của nhóm BN nghiên cứu 55
4.1.4. Bàn luận về mức độ nặng rắn cắn theo PSS 55
4.1.5. Bàn luận về cân nặng của BN trước và khi kết thúc TKNT 55
4.2. Bàn luận về đặc điểm SHH và các yếu tố nguy cơ gây SHH kéo dài. 56
4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ SHH ở BN rắn độc cắn 56
4.2.2. Liên quan giữa mức độ SHH theo phân loại của Vũ Văn Đính và
độ nặng rắn cắn theo PSS 56
4.2.3. Thời điểm xuất hiện SHH 56
4.2.4. Liên quan giữa các mức độ SHH và mức độ LCHH 57
4.2.5. Các triệu chứng đi kèm 58
4.2.6. Các biến chứng sớm 59
4.2.7. Liên quan giữa SHH và NTH trước viện 60
4.2.8. Liên quan giữa sử dụng thuốc Nam và các biến chứng sớm 60
4.2.9. Các yếu tố nguy cơ gây SHH kéo dài 61
4.3. Hiệu quả TKNT 62
4.3.1. Các phương thức TKNT 62
4.3.2. Đặc điểm BN giữa 2 nhóm TKNT 62
4.3.3. Bàn luận về hiệu quả của TKNT trên hô hấp 63
4.3.4. Bàn luận về các biến chứng TKNT 64
4.3.5. Ảnh hưởng TKNT trên tim mạch 68
4.3.6. Ảnh hưởng đối với ý thức 69
4.3.7. Ảnh hưởng lên chức năng gan – thận 69
4.3.8. Kết quả TKNT 70
KẾT LUẬN 72
KIẾN NGHỊ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Tài Liệu Tham Khảo
1. Warrell, D.A., Guidelines for the management of snake-bites. Guidelines for the management of snake-bites, 2010.
2. Warrell, D., J. Meier, and J. White, Clinical toxicology of snakebite in Asia. Handbook of clinical toxicology of animal venoms and poisons. CRC Press, Boca Raton, 1995.
3. Hung, H.T., J. Hojer, and N.T. Du, Clinical features of 60 consecutive ICU-treated patients envenomed by Bungarus multicinctus. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2009. 40(3): p. 518-24.
4. Ariaratnam, C.A., et al., Distinctive epidemiologic and clinical features of common Krait (Bungarus caeruleus) bites in Sri Lanka. The American journal of tropical medicine and hygiene, 2008. 79(3): p. 458-462.
5. Ahmed, S.M., et al., Retrospective analysis of snake victims in Northern India admitted in a tertiary level institute. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology, 2012. 28(1): p. 45.
6. Kularatne, S.A., Common Krait (Bungarus caeruleus) bite in Anuradhapura, Sri Lanka: a prospective clinical study, 1996-98. Postgrad Med J, 2002. 78(919): p. 276-80.
7. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) ở miền Bắc Việt Nam, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 2008.
8. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (1998), Nhận xét về tình hình rắn độc cắn tại Phòng khám cấp cứu và Khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 – 10/1998. Kỷ yếu công trình Khoa học BV. Bạch Mai 1998.
9. Trịnh Bỉnh Dy, Phạm Minh Đức (2006), ” Sinh lý đại cương chức năng hô hấp”, Bài giảng Sinh lý học. Tái bản lần thứ 5, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr: 275 – 323.
10. Vũ Văn Đính, Suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu, Tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2001, 82 – 94.
11. Vũ Văn Đính (2001), Hội chứng suy hô hấp tiến triển, Hồi sức cấp cứu tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 182-186.
12. Ferguson, N.D., et al., The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive care medicine, 2012. 38(10): p. 1573-1582.
13. Alain Tremblay, K.G., Acute Respiratory Distress Syndrome, in Saunders Manual of Critical Care2003: Elsevier Science (USA). p. 23-27.
14. Hess, D., R.M. Kacmarek, and M.H. Kollef, Essentials of mechanical ventilation 1996: McGraw-Hill, Health Professions Division.
15. Chastre, J. and J.Y. Fagon, Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2002. 165(7): p. 867-903.
16. Richards, M.J., et al., Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med, 1999. 27(5): p. 887-92.
17. Tobin, M.J., Principles and practice of mechanical ventilation1994: McGraw-Hill New York.
18. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1995), Nguyên lý và thực hành thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1995.
19. Rowan, E., What does (3-bungarotoxin do at the neuromuscular junction? Toxicon, 2001. 39(1): p. 107-118.
20. C.Dart, R., Overview of Venomous Snakes of the World, in Julian White Medical Toxicology, r. Edition, Editor 2004. p. 1543¬1591.
21. Prasarnpun, S., et al., Envenoming bites by Kraits: the biological basis of treatment-resistant neuromuscular paralysis. Brain, 2005. 128(Pt 12): p. 2987-96.
22. Agrawal, P., et al., Management of respiratory failure in severe neuroparalytic snake envenomation. Neurology India, 2001. 49(1): p. 25.
23. Mehta, S., Neuromuscular disease causing acute respiratory failure. Respiratory care, 2006. 51(9): p. 1016-1023.
24. Bhattacharya, P. and A. Chakraborty, Neurotoxic snake bite with respiratory failure. Indian Journal of Critical Care Medicine, 2007. 11(3): p. 161.
25. Hill, N.S., Neuromuscular disease in respiratory and critical care medicine. Respiratory care, 2006. 51(9): p. 1065-1071.
26. Vũ Văn Đính, NTH, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội 2001, 169 – 77.
27. Marik, P.E., Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. New England Journal of Medicine, 2001. 344(9): p. 665-671.
28. Peterson, W., et al., The effect of tidal volumes on the time to
wean persons with high tetraplegia from ventilators. Spinal Cord,
1999. 37(4): p. 284.
29. Huff JS (1998), “Atelectasis”, Principles and practice of
emergency medicine. 3rd ed. Vol 1. USA: Lea & Febiger; p: 1496 – 500. .
30. Nguyễn Thái Hưng (1997), Đánh giá tác dụng phòng chống xẹp phổi ở bệnh nhân liệt cơ hô hấp được TKNT áp lực dương ngắt quãng với thể tích lưu thông cao, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
31. Nguyễn Công Tấn, Vũ Văn Đính. Hiệu quả của TKNT với PEEP
5 trong phòng chống xẹp phổi ở bệnh nhân liệt cơ hô hấp. Luận
văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 2000.
32. Medical Research Council. Aids to the examination of the
peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty’s Stationery Office, London, 1981.
33. Persson, H.E., et al., Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Clinical Toxicology, 1998. 36(3): p. 205-213.
34. Dziewas, R., et al., Pneumonia in acute stroke patients fed by
nasogastric tube. Journal of Neurology, Neurosurgery &
Psychiatry, 2004. 75(6): p. 852-856.
35. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005. 171(4): p. 388-416.
36. Vũ Văn Đính, Tràn khí màng phổi, Hồi sức cấp cứu, Tập II, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội 2001, 96 – 101.
37. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998), Rắn độc tại Việt Nam, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh 1998, 17.
38. Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Dụ. Đặc điểm của suy hô hấp cấp do ngộ độc cấp điều trị tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2003, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Đại học Y Hà Nội năm 2004.
39. Monteiro, F.N., et al., Krait bite poisoning in manipal region of Southern India. 2011.
40. Samanta, S., et al., Cortical blindness and paraplegia following hypoxic ischemic encephalopathy as a complication of common Krait bite. Nepalese Journal of Ophthalmology, 2011. 3(2): p. 206-209.
41. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1998), Điều trị rắn hổ cắn, Xử trí cấp cứu nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1998, 85 – 88.
42. Lại Văn Hoàn, Bế Hồng Thu, Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện tại Trung tâm chống độc – Bệnh viện Bạch Mai. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, 2011.