HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA BẰNG METHOTREXATE KẾT HỢP VỚI METFORMIN

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA BẰNG METHOTREXATE KẾT HỢP VỚI METFORMIN.Vảy nến (VN) là một trong những bệnh da thường gặp, chiếm từ 1-3% dân số. Tỉ lệ này phụ thuộc vào yếu tố chủng tộc và vùng địa lý: ở khu vực Bắc Âu có tỷ lệ mắc vảy nến lên đến 3%, Mỹ có tỷ lệ mắc khoảng 2%, Trung Quốc chỉ có 0,3% dân số [1]. Tại Việt Nam, hiện chưa tìm thấy nghiên cứu dịch tễ về tỷ lệ hiện mắc của bệnh, có một vài nghiên cứu riêng rẽ như ở Huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương tỷ lệ vảy nến chiếm 1,5% dân số.

Bệnh sinh được biểu hiện bằng sự tăng sinh thượng bì, biệt hóa bất thường của lớp sừng và tăng sinh mao mạch. Ngoài biểu hiện tổn thương ngoài da, bệnh còn biểu hiện tổn thương móng, viêm khớp,… Hơn nữa, vảy nến có thể liên quan đến sự gia tăng bệnh suất và tử suất của các biến cố tim mạch, hội chứng chuyển hóa…, đặc biệt là những trường hợp vảy nến nặng và kéo dài [2].
Vảy nến và béo phì đều có sự biểu hiện tăng quá mức của các yếu tố gây viêm và các cytokines giống nhau; IL-6, TNF-α, adiponectin, và PAI-1 là các adipocytokines. Nồng độ TNF-α, tăng trên bệnh nhân vảy nến, có mối tươngquan thuận với chỉ số BMI và tình trạng đề kháng insulin. Sự tương quan giữa vảy nến với béo phì và hội chứng chuyển hóa, do vậy vảy nến không chỉ đơn thuần là một bệnh của da liễu mà có liên quan đến nhiều chuyên khoa khác [3].
Vảy nến mức độ nhẹ gia tăng 11% nguy cơ mắc đái tháo đường, ở mức độ nặng thì con số này lên đến 46%. Metformin (MET) được sử dụng trong điều trị đái tháo đường có thể hữu ích khi phối hợp cùng Methotrexate để điều trị bệnh Vảy nến. Các chỉ số sinh hóa cho thấy khi phối hai loại thuốc này có thể chia sẻ một tế bào đích, các AMP kích hoạt protein-kinase (AMPK); giúp tăng trưởng tế bào và hỗ trợ hoạt động T-lymphocyte. MET có hoạt động chống viêm, chống ung thư và ức chế tăng sinh, đồng thời làm giảm nguy cơ tổn thương gan khi sử dụng MTX [4].2
Kiểm soát các hội chứng chuyển hóa trong VN là điều hết sức cần thiết, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật. Tuy nhiên, điều trị VN trên nền các RLCH là vấn đề còn nhiều khó khăn do cơ chế sinh bệnh, diễn tiến và các bằng chứng lâm sàng còn nhiều tranh cãi. Có nhiều các nghiên cứu liên quan giữa VN và hội chứng RLCH ở nước ngoài, tại Việt Nam số đề tài về chủ đề này khá hiếm hoi (nhiều lắm cỡ trên 10 nghiên cứu). Do đó, các thông tin và bằng chứng khoa học phục vụ cho lâm sàng và điều trị vảy nến tại Việt Nam còn khá hạn chế. Nghiên cứu sự phối hợp giữa MET và MTX trong bệnh vảy nến có hội chứng chuyển hóa ở nước ngoài có một vài nghiên cứu [4-6], nhưng tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào vì vậy chúng tôi tiến hành ngiên cứu đề tài này với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến có hội chứng chuyển hóa.
2. Khảo sát hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân vảy nến thông thường và mối liên quan với lâm sàng.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng có hội chứng chuyển hóa bằng methotrexate kết hợp metformin

MỤC LỤC
Trang
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………….. 4
1.1. Bệnh vảy nến ………………………………………………………………………………… 4
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ……………………………………………………………… 4
1.1.2. Sinh bệnh học ……………………………………………………………………….. 4
1.1.3. Lâm sàng bệnh vảy nến ………………………………………………………… 12
1.1.4. Chẩn đoán vảy nến ………………………………………………………………. 16
1.2. Vảy nến và hội chứng rối loạn chuyển hóa ……………………………………… 18
1.2.1. Các thành phần lipid máu……………………………………………………… 19
1.2.2. Rối loạn lipid máu ……………………………………………………………….. 20
1.2.3. Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và vảy nến………………. 21
1.2.4. Nghiên cứu rối loạn chuyển hóa lipid trên bệnh vảy nến…………… 24
1.3. Merformin và Methotrexate ………………………………………………………….. 28
1.3.1. Methotrexate (MTX) ……………………………………………………………. 28
1.3.2. Metformin…………………………………………………………………………… 30
1.3.3. Nghiên cứu điều trị Metformin và Methotrexate trên bệnh nhân
vảy nến ……………………………………………………………………………………….. 37CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………..38
2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu ………………………………………………………..38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………..38
2.1.2. Vật liệu nghiên cứu …………………………………………………………………..39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………..41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………41
2.2.3. Các bước tiến hành……………………………………………………………………41
2.2.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu……………………………………………43
2.2.5. Các kỹ thuật và chỉ tiêu đánh giá ………………………………………………..45
2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………………..46
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………………………..47
2.5. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………..47
2.6. Hạn chế của đề tài……………………………………………………………………………..47
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………………48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………49
3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh vảy nến thông
thường (VNTT) có hội chứng chuyển hóa (HCCH)……………………………………..49
3.1.1. Một số yếu tố liên quan của bệnh nhân VNTT có HCCH ………………49
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VNTT có HCCH……………………..53
3.1.3. Một số mối liên quan giữa lâm sàng và một số yếu tố khởi động…….56
3.2. Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân VNTT và mối liên quan với lâm
sàng……………………………………………………………………………………………………….59
3.2.1. Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân VNTT ………………………………59
3.2.2. Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và đặc điểm lâm sàng ……62
3.3. Hiệu quả điều trị bệnh VNTT mức độ trung bình và nặng có hội chứng
chuyển hóa bằng methotrexate kết hợp metformin ………………………………………683.3.1. So sánh đặc điểm đối tượng của 2 nhóm………………………………………68
3.3.2. Kết quả điều trị điều trị của nhóm nghiên cứu ………………………………69
3.3.3. Hiệu quả điều trị của nhóm đối chứng …………………………………………73
3.3.4. So sánh kết quả của 2 nhóm ……………………………………………………….77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………….84
4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh VNTT có hội
chứng chuyển hóa ……………………………………………………………………………………84
4.1.1. Một số yếu tố liên quan ……………………………………………………………..84
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VNTT có hội chứng chuyển
hóa …………………………………………………………………………………………………..93
4.1.3. Mối liên quan giữa lâm sàng với yếu tố khởi động………………………..94
4.2. Hội chứng chuyển hóa trên VNTT và mối liên quan với lâm sàng…………..95
4.2.1. Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân vảy nến …………………………….96
4.2.2. Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và các đặc điểm lâm
sàng………………………………………………………………………………………………….97
4.3. Hiệu quả điều trị vảy nến mức độ vừa và nặng có hội chứng chuyển
hóa bằng Metformin kết hợp Methotrexate ……………………………………………….101
4.3.1. Đặc điểm của 2 nhóm………………………………………………………………101
4.3.2. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu………………………………………..102
4.3.3. Hiệu quả điều trị của nhóm đối chứng ……………………………………….103
4.3.4. So sánh hiệu quả điều trị của 2 nhóm…………………………………………106
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….114
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………116
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệ

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp vảy nến………………………………….. 18
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ về HCCH liên quan đến bệnh vảy nến…………… 19
Bảng 1.3: Phân loại mức độ rối loạn lipid máu………………………………………….. 20
Bảng 1.4: Chống chỉ định của MTX ………………………………………………………… 29
Bảng 2.1: Các yếu tố nguy cơ gây rối loạn chuyển hóa ………………………………. 38
Bảng 3.1: Một số yếu nguy cơ gặp trong bệnh VNTT có HCCH …………………. 51
Bảng 3.2: Thời điểm và thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu………………. 53
Bảng 3.3: Phân bố vị trí tổn thương khởi phát của nhóm nghiên cứu……………. 56
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa mức độ bệnh với một số yếu tố …………………….. 57
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa mức độ bệnh với tuổi khởi phát, tuổi bệnh và típ
bệnh………………………………………………………………………………………. 58
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa tuổi khởi phát với một số yếu tố……………………. 61
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa típ vảy nến với một số yếu tố ……………………….. 62
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa típ da với tuổi bệnh……………………………………… 63
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa béo phì bụng với một số đặc điểm lâm sàng …… 64
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tăng triglycerid với các đặc điểm lâm sàng …… 65
Bảng 3.11: Mối liên quan giữagiảm HDL-C với các đặc điểm lâm sàng ………. 66
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tăng huyết áp với các đặc điểm lâm sàng ……… 67
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tăng đường máu với các đặc điểm lâm sàng….. 67
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuổi khởi phát bệnh với nhóm yếu tố nguy cơ.. 68
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa típ vảy nến với nhóm yếu tố nguy cơ …………… 69
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa mức độ bệnh với nhóm yếu tố nguy cơ ………… 72
Bảng 3.17: So sánh đặc điểm đối tượng của 2 nhóm ………………………………….. 73
Bảng 3.18: So sánh mức độ giảm PASI theo tháng điều trị …………………………. 74Bảng 3.19: Các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng…………………………. 76
Bảng 3.20: Tác dụng không mong muốn trên xét nghiệm …………………………… 77
Bảng 3.21: So sánh tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm….. 80
Bảng 3.22: Các trường hợp bất thường về các chỉ số xét nghiệm huyết học
nhóm nghiên cứu (MTX+MET) ……………………………………………….. 81
Bảng 3.23: Các trường hợp bất thường về các chỉ số xét nghiệm huyết học của
nhóm đối chứng (MTX đơn thuần)……………………………………………. 82
Bảng 3.24: Các trường hợp bất thường về các chỉ số xét nghiệm men gan
trong suốt quá trình điều trị bằng MTX+MET ……………………………. 83
Bảng 3.25: Các trường hợp bất thường về các chỉ số xét nghiệm men gan
trong suốt quá trình điều trị bằng MTX……………………………………… 83DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Sinh bệnh học của bệnh vẩy nến …………………………………………………. 5
Hình 1.2: Mạng lưới cytokine trong bệnh vảy nến……………………………………….. 8
Hình 1.3: Sơ đồ chẩn đoán ……………………………………………………………………… 17
Hình 1.4: Mối tương quan giữa vảy nến và hội chứng chuyển hóa ………………. 21
Hình 1.5: Cơ chế tác động của metformin như một chất kháng viêm và ức chế
miễn dịch …………………………………………………………………………………. 33
Hình 1.6: Metformin và methotrexate có thể tương tác ở cấp độ tế bào thông
qua protein kinaza AMP-kích hoạt………………………………………………. 37
Hình 2.1: Máy sinh hóa ………………………………………………………………………….. 40
Hình 2.2: Máy xét nghiệm máu……………………………………………………………….. 40DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ………………………………………………………….. 49
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi ……………………………………………………….. 50
Biểu đồ 3.3. Các yếu tố khởi phát hoặc làm bệnh ly trầm trọng hơn …………….. 52
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo tuổi khởi phát bệnh vảy nến ………………………………. 53
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian mắc bệnh …………………………………………… 54
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo vị trí tổn thương khởi phát ………………………………… 54
Biểu đồ 3.7. Phân bố theo mức độ bệnh……………………………………………………. 55
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VNTT có HCCH……….. 59
Biểu đồ 3.9. Phân bố các nhóm yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VNTT có
HCCH……………………………………………………………………………………… 60
Biểu đồ 3.10. Điểm PASI của nhóm điều trị MTX + MET ở từng thời điểm
1, 2, 3 tháng sau can thiệp ………………………………………………………………………. 69
Biểu đồ 3.11. Các chỉ số đường huyết theo 1, 2, 3 tháng điều trị………………….. 70
Biểu đồ 3.12. Chỉ số triglycerid sau 1, 2, 3 tháng điều trị……………………………. 71
Biểu đồ 3.13. Chỉ số HDL-cholesterol sau 1, 2, 3 tháng điều trị ………………….. 71
Biểu đồ 3.14. Chỉ số cholesterol sau 1, 2, 3 tháng điều trị …………………………… 72
Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị theo PASI trên nhóm chứng…………………………. 73
Biểu đồ 3.16. Chỉ số đường huyết sau 1, 2, 3 tháng điều trị ………………………… 74
Biểu đồ 3.17. Chỉ số triglycerid sau 1, 2, 3 tháng điều trị……………………………. 75
Biểu đồ 3.18. Chỉ số HDL-cholesterol sau 1, 2, 3 tháng điều trị ………………….. 75
Biểu đồ 3.19. Chỉ số cholesterol toàn phần sau 1, 2, 3 tháng điều trị ……………. 76
Biểu đồ 3.20. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm theo PASI……………………… 77
Biểu đồ 3.21. So sánh kết quả thay đổi chỉ số đường huyết của 2 nhóm ……….. 78
Biểu đồ 3.22. So sánh triglycerid của 2 nhóm sau 1, 2, 3 tháng điều trị ………… 79Biểu đồ 3.23. So sánh HDL-cholesterol của 2 nhóm sau 1, 2, 3 tháng điều trị.. 79
Biểu đồ 3.24. So sánh Cholesterol TP của 2 nhóm sau 1, 2, 3 tháng điều trị….. 8