Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013
Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013
Suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố quyết định các biến chứng hậu phẫu. Bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng dự trữ từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ. Những lo ngại về tắc ruột sau phẫu thuật và tính an toàn của miệng nối sau phẫu thuật dẫn đến tình trạng bệnh nhân không được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa gây hậu quả thiếu năng lượng và protein. Nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho người bệnh thông qua dịch truyền tĩnh mạch cho đến khi có trung tiện. Tuy nhiên, một số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm sau phẫu thuật đúng và đủ, bệnh nhân sẽ dung nạp tốt và hiệu quả [14]. Dinh dưỡng qua đường ruột cũng có liên quan với điều hòa chức năng ruột. Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [14]. Bệnh nhân khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên dinh dưỡng qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể [28], [64]. Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải thiện rõ ràng [14], [118].
Hiện nay tình trạng suy dinh dưỡng protein- năng lượng là vấn đề phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện. Theo nghiên cứu của Mc Whirter JP và cộng sự có tới 40% bệnh nhân nhập viện để phẫu thuật có tình trạng suy dinh dưỡng [72]. Hậu quả của suy dinh dưỡng được công nhận trong những năm 1976, Studley nghiên cứu thấy một mối quan hệ giữa việc giảm cân trước phẫu thuật và tỷ lệ tử vong [110]. Tầm quan trọng suy dinh dưỡng được coi là một yếu tố quyết định chính của sự phát triển các biến chứng sau phẫu thuật được xác nhận bởi Giner và cộng sự [47].
Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố suy dinh dưỡng là mối đe dọa lớn nhất đối với sức khỏe. Tỷ lệ nhiễm trùng trong bệnh viện của các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng khi nhập viện khoảng 50% [75], [114], việc sàng lọc dinh dưỡng trước phẫu thuật là yếu tố rất quan trọng trong phẫu thuật phát hiện khoảng 40% bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng trước phẫu thuật [40], [42]. Suy dinh dưỡng trước khi phẫu thuật đường tiêu hóa (GI) là do giảm lượng thức ăn bằng miện g, hoặc từ trước có các bệnh mạn tính, khối u, suy giảm hấp thu do tắc nghẽn đường ruột hoặc phẫu thuật cắt bỏ ruột trước đó. Các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện lâu hơn và chi phí bệnh viện tăng lên [38], [71], [74], [75], [81]. Dinh dưỡng đầy đủ trước phẫu thuật đã làm cải thiện kết quả lâm sàng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật đường tiêu hóa và giảm chi phí cho điều trị [39], [75].
Qua điều tra nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 tháng từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 12 năm 2011, chúng tôi nhận thấy: Bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai, trước khi mổ thường có chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tỷ lệ 48% [88]. Tình trạng cung cấp vi chất dinh dưỡng không đầy đủ và hiện tại chưa có phác đồ nuôi ăn đường ruột và đường tĩnh mạch chuẩn cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa.
Để cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa và nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013“.
Mục tiêu nghiên cứu
1.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại thời điểm nhập viện tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai.
2.Đánh giá hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai.
ĐẶT VẤN ĐỀ
NỘI DUNGTrang
1.1Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành20
1.2Phân loại TTDD dựa theo phân loại của Hội đái tháo20
đường Châu Á
1.3Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng22
3.1Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu62
3.2Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu trước64
phẫu thuật theo giới
3.3Chỉ số khối cơ thể (BMI) trong các nhóm bệnh nhân phẫu65
thuật khác nhau
3.4Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI theo nhóm tuổi và66
giới
3.5Tình trạng giảm cân trước thời điểm nhập viện ở các loại69
phẫu thuật
3.6Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng đánh giá theo phương pháp70
SGA trước phẫu thuật theo các loại phẫu thuật
3.7Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh71
với phân loại bệnh
3.8Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ prealbumin huyết71
thanh với phân loại bệnh
3.9Liên quan giữa phân loại SGA và albumin huyết thanh72
3.10Liên quan giữa phân loại SGA và prealbumin huyết thanh72
3.11Liên quan giữa phân loại SGA với nồng độ albumin và73
prealbumin
3.12Giá trị trung bình các về chỉ số sinh hóa, huyết học của 74 bệnh nhân theo nhóm tuổi
3.13Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nồng độ 74 albumin theo nhóm tuổi trước khi can thiệp
3.14Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo nồng độ 75 prealbumin theo nhóm tuổi trước khi can thiệp
3.15Đặc điểm chung của 2 nhóm trước can thiệp76
3.16Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá chỉ 78 số khối cơ thể (BMI) của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu
thuật
3.17Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết 78 thanh của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
3.18Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo nồng độ prealbumin huyết 79 thanh của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật
3.19 Phân bố loại phẫu thuật trong hai nhóm trước can thiệp79
3.20Giá trị dinh dưỡng trung bình của nhóm can thiệp so với80
nhu cầu thực tế trước khi phẫu thuật
3.21Khẩu phần ăn trung bình thực tế của nhóm chứng và nhu 80 cầu thực tế trước khi phẫu thuật
3.22So sánh khẩu phần ăn thực tế của 2 nhóm trước phẫu 81 thuật
3.23Khẩu phần của nhóm can thiệp và nhóm chứng khi nuôi 82 dưỡng qua đường tĩnh mạch sau phẫu thuật
3.24Khẩu phần ăn thực tế của nhóm can thiệp và nhóm chứng 83 khi nuôi dưỡng qua đường miệng sau phẫu thuật
3.25Thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa cho bệnh 84 nhân sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu
3.26Các dấu hiệu tiêu hóa trong 24 giờ đầu khi bắt đầu nuôi 84 dưỡng ở 2 nhóm
3.27Sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu của 2 nhóm sau PT86
3.28Biến đổi cân nặng trung bình của bệnh nhân giữa 2 nhóm 87
trước và sau can thiệp
3.29Tình trạng giảm cân của bệnh nhân ở 2 nhóm sau can88
thiệp
3.30Thời gian trung bình xuất hiện nhu động ruột và trung89
tiện, đại tiện ở 2 nhóm nghiên cứu
3.31Thời gian nằm viện của 2 nhóm bệnh nhân90
3.32Tình trạng vết mổ khi ra viện của 2 nhóm90
3.33Số ngày nằm viện trung bình theo từng loại phẫu thuật91
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒNỘI DUNGTrang
3.1Phân bố bệnh nhân theo theo nhóm tuổi và giới63
3.2Phân bố các loại phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu64
3.3Tình trạng giảm cân trong vòng 2 tháng trướckhi66
nhập viện
3.4Tình trạng giảm cân trong vòng 6 tháng trướckhi67
nhập viện
3.5Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trước 2 tháng ở 2 nhóm67
3.6Tình trạng giảm cân ở 2 nhóm trước 6 tháng phẫu thuật68
3.7Tình trạng giảm cân không mong muốn trong thời gian 6 tháng trước thời điểm nhập viện68
3.8Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo phương pháp đánh giá SGA69
3.9Tỷ lệ phân bố nam, nữ của 2 nhóm77
3.10Tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá SGA của 2 nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật77
3.11So sánh khả năng dung nạp qua đường tiêu hóa ở nhóm can thiệp và nhóm chứng với thời điểm nuôi dưỡng85
3.12Biến đổi tình trạng giảm cân của bệnh nhân giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp88
3.13Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng bệnh ở hai nhóm
MỤC LỤC91
TTNỘI DUNGTrang
Đăt vấn đề •1
Chương 1rri Á
Tông quan4
1.1Tác động của phẫu thuật tới tình trạng dinh dưỡng4
1.2Thay đổi chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật8
1.2.1Thay đổi chuyển hóa8
1.2.2Thay đổi sinh lý9
1.3Những biến chứng trong phẫu thuật bụng9
1.4Dinh dưỡng trong ngoại khoa13
1.4.1Dinh dưỡng và sự lành vết thương13
1.4.1.1Chất bột đường (glucid)14
1.4.1.2Chất béo (lipid)14
1.4.1.3Chất đạm (protid)15
1.4.1.4Vi chất dinh dưỡng16
1.4.2Các yếu tố dinh dưỡng ảnh hưởng đến biến chứng16
nhiễm trùng sau phẫu thuật
1.5Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng17
1.6Chế độ nuôi dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa22
1.6.1Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu23
thuật
1.6.1.1Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch23
1.6.1.2Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa24
1.6.2Cách thức nuôi dưỡng đường ruột25
1.6.3Ông thông và đường điều trị28
1.6.4Kỹ thuật thực hành nuôi dưỡng đường ruột sau phẫu29
thuật đường tiêu hóa
1.7Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng30
đường tiêu hóa
1.8Biến chứng của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa31
1.9Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật34
và thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân phẫu thuật ổ
bụng- tiêu hóa
1.9.1Nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu34
thuật
1.9.2Nghiên cứu về tình trạng nuôi dưỡng sau phẫu thuật37
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu41
2.1Đối tượng41
2.2Phương pháp nghiên cứu41
2.2.1Thiết kế nghiên cứu41
2.2.2Cỡ mẫu và cách chọn mẫu44
2.2.3Địa điểm- thời gian nghiên cứu45
2.2.4Vật liệu can thiệp45
2.2.5Nội dung can thiệp dinh dưỡng46
2.2.5.1Nhóm chứng46
2.2.5.2Nhóm can thiệp47
2.2.6Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số52
liệu
2.2.6.1Đánh giá tình trạng dinh dưỡng52
2.2.6.2Đánh giá tính khả thi của phác đồ hỗ trợ dinh dưỡng55
toàn diện
2.2.6.3Đánh giá lâm sàng và các biến chứng sau phẫu thuật55
2.2.6.4Đánh giá hiệu quả can thiệp của phác đồ hỗ trợ dinh57
dưỡng toàn diện
2.2.6.5Các xét nghiệm labo57
2.2.6.6Các thông tin cá nhân58
2.2.7Tổ chức can thiệp dinh dưỡng và điều tra thu thập số58
liệu
2.2.8Xử lý và phân tích số liệu60
2.2.9Đạo đức nghiên cứu60
Chương 3 Kết quả nghiên cứu62
3.1Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu62
3.2Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu64
thuật ổ bụng-tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại BVBM
3.2.1Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu64
thuật theo chỉ số khối cơ thể (BMI)
3.2.2Tình trạng giảm cân nặng của bệnh nhân trước phẫu66
thuật
3.2.3Thực trạng nguy cơ dinh dưỡng theo chỉ số SGA69
3.2.4Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin và71
preaalbumin huyết thanh
3.2.5Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu74
thuật theo các chỉ số sinh hóa và huyết học
3.3Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện cho bệnh76
nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở
3.3.1Đặc điểm bệnh nhân của 2 nhóm trước can thiệp76
3.3.2Khẩu phần ăn của 2 nhóm bệnh nhân trước và sau can80
thiệp
3.3.3Hiệu quả phác đồ nuôi dưỡng sớm, toàn diện cho84
bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa
3.3.3.1Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng sớm, toàn diện đối84
với việc hấp thu các chất dinh dưỡng và biến chứng
đường tiêu hóa
3.3.3.2Hiệu quảcủa phácđồ dinh dưỡng toàndiện đối với86
việc cải thiện các chỉ số huyết học và hóa sinh
3.3.3.3Hiệu quảcủa phácđồ dinh dưỡng toàndiện đối với87
việc cải thiện cân nặng của bệnh nhân
3.3.3.4Hiệu quảcủa phácđồ dinh dưỡng toàndiện đối với89
việc cải thiện các chỉ số lâm sàng
3.3.3.5Hiệu quảcủa phácđồ dinh dưỡng toàndiện đối với90
việc cải thiện các biến chứng sau phẫu thuật
Chương 4 Bàn luận93
4.1Tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu96
thuật ổ bụng – tiêu hóa mở tại khoa Ngoại BVBM
4.2Hiệuquảcủa phácđồ dinh dưỡng toàndiện cho bệnh103
nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị
4.2.1Hiệuquảcủa phácđồ dinh dưỡng toàndiện làm thay106
đổi thời điểm nuôi dưỡng
4.2.2Hiệuquảcủa phácđồ dinh dưỡng toàndiện đổi với109
khả năng hấp thu tại thời điểm nuôi dưỡng
4.2.3Hiệuquảcủaphácđồdinhdưỡng toàn diện đổi với109
các biến chứng sau mổ
4.2.4Hiệuquảcủaphácđồdinhdưỡng toàn diện làm cải111
thiện các dấu hiệu lâm sàng
4.2.5Hiệuquảcủaphácđồdinhdưỡng toàn diện làm rút111
ngắn thời gian nằm viện
4.2.6Hiệuquảcủaphácđồdinhdưỡng toàn diện làm cải112
thiện nồng độ prealbumin máu
4.2.7Hiệu quả của phác đồ dinh dưỡng toàn diện đối với cải thiện cân nặng sau phẫu thuật113
4.3Những hạn chế của nghiên cứu116
Kết luận118
Khuyến nghị120
Danh mục các công trình liên quan đến luận án đã công bô121
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất