HIỆU QUẢ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

Luận văn bác sĩ nội trú HIỆU QUẢ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG.Tồn tại ống động mạch là một bệnh tim khá phổ biến ở trẻ sơ sinh. Tồn tại ống động mạch đơn thuần chiếm 5-10% các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh đủ tháng, đặc biệt, ở trẻ sinh non < 1.750 g và < 1.200g, tỷ lệ này lần lượt lên đến 45% và 80%[61]. Tồn tại ống động mạch làm tăng tỷ lệ bệnh lý và tử vong ở trẻ sơ sinh lên đến 30%[68]. Các biến chứng của tồn tại ống động mạch bao gồm: suy tim, rối loạn chức năng thận, viêm ruột hoại tử, xuất huyết trong não thất, ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và phát triển sau sinh của trẻ[27],[46]. Thêm vào đó tồn tại ống động mạch còn là yếu tố nguy cơ của loạn sản phế quản phổi, chiếm đến 23,5% bệnh nhân sơ sinh có chẩn đoán loạn sản phế quản phổi nhập bệnh viện Nhi Đồng 1[3].

Phẫu thuật cột hay cắt ống động mạch an toàn và hiệu quả cho những bệnh nhân thất bại hoặc có chống chỉ định với những phương pháp không phẫu thuật. Phẫu thuật có ưu điểm giảm triệu chứng nhanh chóng, cải thiện chức năng co bóp của tim và giảm kích thước buồng tim[37],[60]. Tuy nhiên, khi điều trị bằng phương pháp này trẻ có thể gặp các biến chứng do gây mê- phẫu thuật, đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ gặp hội chứng sau cột ống động mạch với tỷ lệ lên đến 30-50%, sẽ tăng gấp 3 lần nguy cơ tử vong, do đó ngày nay các phương pháp không phẫu thuật đang được chú ý nghiên cứu nhiều. FDA đã chấp nhận thuốc ức chế COX không chọn lọc trong đóng ống động mạch, và ibuprofen đường tĩnh mạch có tỷ lệ thành công khá cao[12].
Tuy vậy phương pháp trên cũng có các hạn chế liên quan đến tác dụng phụ của thuốc như xuất huyết tiêu hóa, suy thận. Đặc biệt, nhóm trẻ sơ sinh non tháng thường gặp những biến chứng của tồn tại ống động mạch trên cơ quan đích như viêm ruột hoại tử, suy thận, xuất huyết trong não thất là những nguyên nhân chống chỉ định điều trị với ibuprofen. Do đó paracetamol truyền tĩnh mạch đã được nghiên cứu để đóng ống động mạch cho trẻ sơ sinh non tháng, với hiệu quả tương tự ibuprofen mà tác dụng phụ hầu như không đáng kể. Tuy nhiên tỷ lệ đóng ống động mạch thành công với paracetamol vẫn còn khá dao động, từ 30-83,8%, số lượng nghiên cứu còn hạn chế, do đó cần thêm nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thuốc này.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về hiệu quả đóng ống động mạch bằng thuốc trên trẻ sơ sinh còn ít, các chế phẩm sẵn có là ibuprofen đường uống và paracetamol đường tĩnh mạch. Ibuprofen đường uống đã được nghiên cứu chứng minh hiệu quả, tuy nhiên các nghiên cứu có cỡ mẫu còn nhỏ, dân số nghiên cứu thường > 32 tuần tuổi thai, do đó cần khảo sát thêm tỷ lệ đóng ống động mạch thành công cũng như tác dụng phụ của thuốc ở nhóm tuổi thai nhỏ hơn. Về paracetamol đường tĩnh mạch vẫn chưa được nghiên cứu nhiều. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Hiệu quả và tính an toàn của đóng ống động mạch bằng ibuprofen đường uống, paracetamol đường tĩnh mạch trên trẻ sơ sinh non tháng như thế nào?”
Để trả lời câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với tên đề tài là: “Hiệu quả đóng ống động mạch bằng thuốc ở trẻ sơ sinh non tháng”.
.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định hiệu quả đóng ống động mạch bằng thuốc ở trẻ sơ sinh non tháng theo phác đồ điều trị tại khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1. Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỷ lệ đóng ống động mạch khi điều trị với paracetamol đường tĩnh mạch và ibuprofen đường uống trên trẻ sơ sinh non tháng tồn tại ống động mạch tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1.
2. Xác định đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị trong 2 nhóm điều trị bằng ibuprofen đường uống và paracetamol đường tĩnh mạch.
3. Xác định tỷ lệ các biến chứng ở nhóm điều trị bằng ibuprofen đường uống và paracetamol đường tĩnh mạch.
4. Xác định các yếu tố liên quan đến đóng ống động mạch bằng thuốc không thành công

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………… 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………. 4
1.1. Phôi thai, giải phẫu ống động mạch ……………………………………………….. 4
1.2. Cơ chế của tồn tại ống động mạch………………………………………………….. 7
1.3. Chỉ định đóng ống động mạch……………………………………………………… 11
1.4. Đóng ống động mạch bằng thuốc…………………………………………………. 11
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………………………. 17
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………. 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 24
2.3. Kiểm soát sai lệch………………………………………………………………………. 31
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu…………………………………………………….. 31
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………… 32
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu …………………………………………………………… 32
3.2. Tỷ lệ đóng thành công ÔĐM bằng thuốc ở trẻ sơ sinh non tháng …….. 34
3.3. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị……………………… 36
3.4. Biến chứng điều trị …………………………………………………………………….. 42
3.5. Yếu tố liên quan đến đóng ÔĐM bằng thuốc không thành công………. 43
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 47
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu …………………………………………………………… 47
.4.2. Tỷ lệ đóng thành công ôđm bằng thuốc ở trẻ sơ sinh non tháng……….. 53
4.3. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau 3 ngày điều trị thuốc đóng
ống động mạch …………………………………………………………………………………… 56
4.4. Biến chứng của điều trị……………………………………………………………….. 64
4.5. Các yếu tố liên quan đến đóng ống động mạch không thành công……. 65
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 69
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phân độ xuất huyết não thất
PHỤ LỤC 2 Chỉ định thay máu cho trẻ sơ sinh ≥ 35 tuần tuổi thai
PHỤ LỤC 3 Chỉ định thay máu cho trẻ < 35 tuần tuổi thai
PHỤ LỤC 4: MẪU BỆNH Á

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Định nghĩa biến số nghiên cứu………………………………………………. 24
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………………… 32
Bảng 3.2. Đặc điểm trước điều trị ở nhóm được điều trị ibuprofen …………… 36
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị ibuprofen ở
nhóm đóng ÔĐM thành công……………………………………………………………….. 37
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị ibuprofen ở
nhóm đóng ÔĐM không thành công……………………………………………………… 38
Bảng 3.5. Đặc điểm trước điều trị ở nhóm được điều trị paracetamol ……….. 39
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị paracetamol ở
nhóm đóng ÔĐM thành công……………………………………………………………….. 40
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị paracetamol ở
nhóm đóng ÔĐM không thành công……………………………………………………… 41
Bảng 3.8. Liên quan đặc điểm mẫu nghiên cứu với kết quả điều trị ………….. 43
Bảng 3.9. Liên quan đường kính ÔĐM với tỷ lệ đóng ÔĐM thành công bằng
thuốc …………………………………………………………………………………………………. 44
Bảng 3.10. Liên quan tổng dịch nhập với tỷ lệ đóng ÔĐM thành công bằng
thuốc …………………………………………………………………………………………………. 45
Bảng 3.11. Kết quả hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến đóng ÔĐM thành
công ………………………………………………………………………………………………….. 46
Bảng 4.1. Đặc điểm chung ở nhóm điều trị bằng Paracetamol so với các
nghiên cứu khác …………………………………………………………………………………. 47
Bảng 4.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu so với các nghiên cứu khác48
Bảng 4.3. Đặc điểm chung ở nhóm điều trị bằng Ibuprofen so với các nghiên
cứu khác ……………………………………………………………………………………………. 50
Bảng 4.4. Tỉ lệ đóng ÔĐM so với các nghiên cứu khác…………………………… 53
.DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bắt nguồn phôi thai của ống động mạch……………………………………………… 4
Hình 1.2: Phân loại ống động mạch[83]………………………………………………………………… 6
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kết quả điều trị đóng ÔĐM bằng Ibuprofen ………………………… 34
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị đóng ÔĐM bằng Paracetamol …………………….. 35
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa đường kính ÔĐM với tỷ lệ đóng ÔĐM thành
công bằng thuốc …………………………………………………………………………………. 44
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa tổng dịch nhập với tỷ lệ đóng ÔĐM thành công
bằng thuốc …………………………………………………………………………………………. 45
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sự chuyển hóa axit arachidonic và tương tác của các thuốc ức chế
COX và POX, cũng như các enzym tham gia vào con đường này[70]. ……… 12
Sơ đồ 2.1. Minh họa tuổi sau sinh…………………………………………………………. 27
Sơ đồ 2.2. Lưu đồ nghiên cứu……………………………………………………………….