HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐƯỜNG DƯỚI XƯƠNG ĐÒN VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP TRONG PHẪU THUẬT CẲNG TAY

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐƯỜNG DƯỚI XƯƠNG ĐÒN VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP TRONG PHẪU THUẬT CẲNG TAY.Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹ thuật thường dùng để giảm đau trong và sau mổ cho các phẫu thuật từ vùng khuỷu đến bàn tay [17][47]. Dưới hướng dẫn siêu âm, thời gian thực hiện gây tê nhanh hơn, tỷ lệ thành công cao [32][37][41] và ít tai biến hơn so với các máy kích thích thần kinh cũng như kỹ thuật tê dựa vào mốc giải phẫu [15][22][34]. Để có tác dụng phong bế thần kinh, cần thiết một thể tích thuốc tê với nồng độ đủ để ức chế kênh Natri ở màng tế bào thần kinh. Nhiều nghiên cứu thực hiện gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm với thể tích thuốc tê 30-50ml đã ghi nhận tỷ lệ thành công cao nhưng có nhiều biến chứng [18][30]. Bên cạnh đó, Mojgan và cộng sự đã chứng minh với thể tích thuốc tê ít hơn (20ml) cũng cho tỷ lệ thành công cao và không ghi nhận các biến chứng [34].

Với đặc tính thời gian tác dụng kéo dài, nhiều nghiên cứu đã chọn bupivacaine để gây tê ĐRTKCT. Ahmed và cộng sự [12] đã gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn với 25ml bupivacaine 0,5% và công bố thời gian ức chế cảm giác 235,7 ± 37,9 phút, thời gian ức chế vận động là 204 ± 35,6 phút và thời gian giảm đau là 246,3 ± 35,5 phút, tuy nhiên thể tích mà tác giả sử dụng tương đối lớn. Do thời gian tiềm phục của bupivacaine kéo dài, nhiều nghiên cứu đã thực hiện phối hợp thuốc với bupivacaine để rút ngắn thời gian tiềm phục đồng thời kéo dài thời gian hồi phục cảm giác sau mổ [31][33][35] và lidocaine được các bác sĩ lâm sàng chọn lựa [38][44] nhưng lại tăng nguy cơ các tai biến, tác dụng không mong muốn do sử dụng cùng lúc 2 loại thuốc tê
Trong những năm gần đây, tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm được triển khai rộng rãi. Cấu trúc thần kinh được nhìn thấy rõ và liên tục dưới hình ảnh siêu âm nên cần thiết giảm liều, giảm thể tích thuốc tê sử dụng. Nhiều nghiên cứu đã thực hiện và công bố thể tích bupivacaine để có tác dụng là 15-18ml với nồng độ từ 0.25-0.375% [23][46]. Falcao và cộng sự [20] đã ghi nhận thể tích tối thiểu đạt được gây tê 90% (MEV 90) của bupivacaine 0,5% là 0,95ml với khoảng tin cậy2 95% là 0,6- 1,22ml. Tác giả Lê Vũ Linh [2] đã ghi nhận tỷ lệ thành công 100% khi tê ĐRTKCT với 15ml bupivacaine 0,5% và không ghi nhận trường hợp nào bị tai biến, biến chứng liên quan đến thuốc tê.
Tại một số cơ sở y tế vẫn còn đang sử dụng phác đồ gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm với 30 ml hỗn hợp gồm 15ml lidocaine 2% và 15ml bupivacaine 0,5%. Chúng tôi đặt câu hỏi “Gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới siêu âm với 15ml bupivacaine 0,375% có hiệu quả vô cảm cho phẫu thuật cẳng tay và rút ngắn thời gian phục hồi vận động và cảm giác sau mổ hay không?”. Giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn sử dụng liều thấp 15ml bupivacaine 0,375% đạt hiệu quả vô cảm trong mổ tương đương nhưng phục hồi cảm giác và vận động sau mổ sớm hơn 20% so với nhóm sử dụng 30 ml hỗn hợp gồm 15ml bupivacaine 0,5% và 15ml lidocaine 2% trong phẫu thuật gãy xương cẳng tay.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ gây tê thành công của nhóm sử dụng 15ml bupivacaine 0,375% trong gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm trong phẫu thuật gãy xương cẳng tay.
2. So sánh thời gian tiềm phục cảm giác và vận động trung bình, thời gian hồi phục cảm giác và vận động trung bình, thời gian giảm đau trung bình của nhóm can thiệp so với nhóm chứng.
3. So sánh tỷ lệ tác dụng không mong muốn trong 12 giờ sau phẫu thuật của 2 nhó

95% là 0,6- 1,22ml. Tác giả Lê Vũ Linh [2] đã ghi nhận tỷ lệ thành công 100% khi tê ĐRTKCT với 15ml bupivacaine 0,5% và không ghi nhận trường hợp nào bị tai biến, biến chứng liên quan đến thuốc tê.
Tại một số cơ sở y tế vẫn còn đang sử dụng phác đồ gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm với 30 ml hỗn hợp gồm 15ml lidocaine 2% và 15ml bupivacaine 0,5%. Chúng tôi đặt câu hỏi “Gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới siêu âm với 15ml bupivacaine 0,375% có hiệu quả vô cảm cho phẫu thuật cẳng tay và rút ngắn thời gian phục hồi vận động và cảm giác sau mổ hay không?”. Giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn sử dụng liều thấp 15ml bupivacaine 0,375% đạt hiệu quả vô cảm trong mổ tương đương nhưng phục hồi cảm giác và vận động sau mổ sớm hơn 20% so với nhóm sử dụng 30 ml hỗn hợp gồm 15ml bupivacaine 0,5% và 15ml lidocaine 2% trong phẫu thuật gãy xương cẳng tay.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ gây tê thành công của nhóm sử dụng 15ml bupivacaine 0,375% trong gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm trong phẫu thuật gãy xương cẳng tay.
2. So sánh thời gian tiềm phục cảm giác và vận động trung bình, thời gian hồi phục cảm giác và vận động trung bình, thời gian giảm đau trung bình của nhóm can thiệp so với nhóm chứng.
3. So sánh tỷ lệ tác dụng không mong muốn trong 12 giờ sau phẫu thuật của 2 nhó

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………….. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC VIẾT TẮT …………………………………………………………………………… vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT …………………………………. vii
DANH MỤC HÌNH ………………………………………………………………………………….. viii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………. ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ …………………………………………………………………………….. x
TÓM TẮT ………………………………………………………………………………………………. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………….. 3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về đám rối thần kinh cánh tay
1.1.1 Giải phẫu……………………………………………………………………………………. 4
1.1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh tại vị trí dưới đòn ………………………………. 5
1.2 Gây tê ĐRTKCT đường dưới xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm
1.2.1 Chỉ định: ……………………………………………………………………………………. 6
1.2.2 Chống chỉ định tuyệt đối ……………………………………………………………… 6
1.2.3 Chống chỉ định tương đối…………………………………………………………….. 6
1.2.4 Ưu điểm của kỹ thuật ………………………………………………………………….. 6
1.2.5 Kỹ thuật …………………………………………………………………………………….. 7
1.3 Bupivacaine………………………………………………………………………………………… 9
1.4 Lidocaine……………………………………………………………………………………………. 11
1.5 Tai biến, biến chứng và cách xử trí
1.5.1 Liên quan đến thuốc tê ………………………………………………………………… 12
1.5.2 Liên quan đến kỹ thuật ……………………………………………………………….. 15
1.6 Các nghiên cứu liên quan
1.6.1. Trên thế giới ……………………………………………………………………………… 15iii
1.6.2. Tại Việt Nam: ……………………………………………………………………………. 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 22
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Dân số mục tiêu ………………………………………………………………………….. 22
2.2.2 Dân số nghiên cứu ………………………………………………………………………. 22
2.2.3 Dân số chọn mẫu ………………………………………………………………………… 22
2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu ………………………………………………………………………. 22
2.2.5 Tiêu chí loại trừ ………………………………………………………………………….. 23
2.3. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………….. 23
2.4. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên ………………………………………………………. 24
2.5. Lược đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………………. 25
2.6. Phương pháp tiến hành
2.6.1 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ thiết yếu và thuốc cho nghiên cứu ……. 26
2.6.2 Chuẩn bị bệnh nhân …………………………………………………………………….. 27
2.6.3 Các bước thực hiện …………………………………………………………………….. 28
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá ………………………………………………………………………. 31
2.8. Thu thập số liệu
2.8.1 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ………………………………………. 32
2.8.2 Biến số thu thập ………………………………………………………………………….. 32
2.8.3 Định nghĩa biến số………………………………………………………………………. 33
2.9. Kiểm soát sai lệch ………………………………………………………………………………. 35
2.10. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………………….. 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………………………………………………….. 38
3.1 Đặc điểm chung…………………………………………………………………………………… 38
3.1.1 Đặc điểm về dân số nghiên cứu…………………………………………………….. 38
3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………………. 40
3.2 Tỷ lệ gây tê thành công ………………………………………………………………………… 40iv
3.3 Đặc điểm kỹ thuật gây tê………………………………………………………………………. 41
3.3.1 Thời gian thực hiện tê………………………………………………………………….. 41
3.3.2 Thời gian tiềm phục
Thời gian tiềm phục cảm giác ………………………………………………………. 41
Thời gian tiềm phục vận động………………………………………………………. 44
3.3.3 Thời gian giảm đau……………………………………………………………………… 44
3.3.4 Thời gian hồi phục cảm giác ………………………………………………………… 47
3.3.5 Thời gian hồi phục vận động………………………………………………………… 48
3.4 Tai biến biến chứng và tác dụng không mong muốn………………………………… 49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….. 50
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………………….. 50
4.1.1 Đặc điểm dâu số nghiên cứu…………………………………………………………. 50
4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………………. 52
4.1.3 Thời gian thực hiện tê………………………………………………………………….. 53
4.2 Tỷ lệ thành công …………………………………………………………………………………. 54
Liều thuốc ………………………………………………………………………………………….. 58
4.3 Đặc điểm liên quan đến gây tê ………………………………………………………………. 60
4.3.1 Thời gian tiềm phục cảm giác ………………………………………………………. 60
4.3.2 Thời gian tiềm phục vận động………………………………………………………. 63
4.3.3 Thời gian giảm đau sau tê…………………………………………………………….. 63
4.3.4 Thời gian hồi phục cảm giác ………………………………………………………… 66
4.3.5 Thời gian hồi phục vận động………………………………………………………… 66
4.4 Tai biến biến chứng và tác dụng không mong muốn………………………………… 67
4.5 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ………………………………………………………. 68
4.5.1 Ưu điểm của nghiên cứu………………………………………………………………. 68
4.5.2 Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………….. 69
4.6 Tính mới và ứng dụng của đề tài……………………………………………………………. 69
4.7 Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………. 70
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….. 71v
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………. 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂ