Hiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương

Luận án tiến sĩ y họcHiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương.Hẹp niệu đạo là bệnh lý gây ra bởi sự xơ hóa mạn tính làm hẹp lòng niệu đạo, có nguyên nhân là do chấn thương, nhiễm khuẩn niệu đạo mạn tính hay do các thủ thuật, phẫu thuật ảnh hưởng niệu đạo [16], [21], [26], [65]. Ngoài 33% trường hợp không tìm được nguyên nhân, hẹp niệu đạo do y thuật chiếm đến 33%, viêm nhiễm chiếm 15% và do chấn thương chiếm 19% [65].
Mặc dù hẹp niệu đạo sau chiếm tỉ lệ ít hơn so với hẹp niệu đạo trước (29,57% so với 70,43%) nhưng việc điều trị khó khăn hơn do những khác nhau về mặt giải phẫu [26]. Đồng thời, hẹp niệu đạo sau có nguyên nhân phần lớn là do chấn thương gãy xương chậu nên thường kèm theo những tổn thương khác khiến cho việc điều trị phức tạp hơn [26], [132].

Hẹp niệu đạo sau gây nên tình trạng bế tắc đường tiết niệu dưới dẫn đến rối loạn đi tiểu; làm ứ đọng và giãn rộng đoạn niệu đạo trên chỗ bế tắc dẫn đến nhiễm khuẩn và cuối cùng là rò rỉ nước nước tiểu ra da do viêm loét trên nơi hẹp nếu không điều trị sớm. Song song, tình trạng bế tắc gây nên bàng quang chống đối làm biến dạng thành bàng quang với hiện tượng cột và hõm đến khi có túi thừa to và chức năng bàng quang có thể bị tổn thương không hồi phục. Bế tắc đường tiết niệu dưới cũng gây nên ngược dòng bàng quang – niệu quản làm thận và niệu quản trướng nước, gây nhiễm khuẩn ngược chiều và cuối cùng dẫn đến suy thận. Ngoài ra, hẹp niệu đạo sau sẽ cản trở chức năng phóng tinh gây ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng tình dục và sinh sản của bệnh nhân.
Do niệu đạo sau nằm sâu trong khung chậu, bao quanh bởi các bó cơ thắt vân, liên hệ với bó mạch thần kinh cương hai bên và trực tràng phía sau nên việc phẫu tích có nguy cơ tổn thương các cấu trúc xung quanh, nhất là khi cấu2 trúc xung quanh xơ hóa do thiếu máu. Do đó, việc điều trị làm hao tốn nhiều thời gian và chi phí cho bệnh nhân với tỉ lệ tái phát cao.
Để tạo hình lại đoạn niệu đạo sau bị hẹp, các nhà tiết niệu trên thế giới đã tiếp cận tổn thương qua nhiều ngả khác nhau như mổ mở qua vùng đáy chậu, mổ mở qua ngả bụng, qua đường nội soi, kết hợp qua đường đáy chậu và qua mở bàng quang ra da [35], [36], [90], [103], [135], [136]. Về chất liệu tạo hình, có tác giả dùng chính đoạn niêm mạc niệu đạo còn lại, chất liệu vạt mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm và những nhược điểm riêng. Tương tự, các tác giả trong nước được thực hiện nghiên cứu từ những năm 1970 cho đến nay cũng với nhiều phương pháp khác nhau như Solovov – Badenoch, Badenoch cải tiến, nối tận – tận… với chiều dài đoạn hẹp tương đối ngắn [2], [10], [11], [15], [17], [18], [22], [25], [26]. Và cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị hẹp niệu đạo sau nào hoàn hảo. Tỉ lệ thất bại của các phương pháp nhìn chung có thể lên đến 30% .
Năm 2011, tác giả Mundy A.R đã hệ thống và có sự tiến bộ lớn trong chiến lược can thiệp phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau dựa vào 4 nguyên tắc về chiều dài đoạn hẹp nhằm đề ra 5 bước chiến thuật xử trí khác nhau [100], [103]. Cũng trong khoảng thời gian đó, nhóm nghiên cứu chúng tôi tại bệnh viện Bình Dân cũng đã bước đầu triển khai phương pháp tạo hình niệu đạo sau dựa vào các hình thái tổn thương, mang lại kết quả ban đầu khả quan với tỉ lệ thành công 85,29% [25], [27].
Nước ta là một nước đang phát triển với nhiều tai nạn giao thông từ xe gắn máy và điều kiện an toàn lao động thấp. Đồng thời, tỉ lệ biến chứng hẹp niệu đạo sau do y thuật ngày càng gia tăng, việc điều trị thành công hẹp niệu đạo sau mang lại ý nghĩa thiết thực góp phần cải thiện gánh nặng xã hội. Phẫu3 thuật tạo hình niệu đạo sau là một phẫu thuật khó và phức tạp do quá trình đánh giá, tiên lượng thương tổn chưa chính xác nên kết quả thành công chưa cao. Chúng tôi nghĩ rằng việc vận dụng các kỹ thuật tạo hình dựa vào hình thái tổn thương trong lúc mổ mang lại giải pháp tối ưu trong điều trị hẹp niệu đạo sau.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Hiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương” với những mục tiêu sau đây:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương.
Mục tiêu cụ thể:
– Xác định tỉ lệ thành công phương pháp phẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương tại bệnh viện Bình Dân từ 2007 đến 2015.
– Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công của hẫu thuật tạo hình trong hẹp niệu đạo sau dựa vào hình thái tổn thương tại bệnh viện Bình Dân từ 2007 đến 2015

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………….. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………….ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………………… iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT………………………………. v
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………….vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………….viii
DANH MỤC HÌNH ………………………………………………………………………………… ix
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………. 4
1.1. Giải phẫu học ứng dụng niệu đạo ở nam giới………………………………………… 4
1.2. Cấu trúc mô học niệu đạo …………………………………………………………………… 7
1.3. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo sau………………………………………………………. 9
1.4. Thương tổn hẹp niệu đạo sau …………………………………………………………….. 11
1.5. Chẩn đoán hẹp niệu đạo sau………………………………………………………………. 14
1.6. Điều trị hẹp niệu đạo sau…………………………………………………………………… 19
1.7. Phương pháp tạo hình nối niệu đạo tận – tận……………………………………….. 29
1.8. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước ………………………………………….. 34
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………….. 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………….. 39
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………. 40
2.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………… 40
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………….. 40
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………………… 43iii
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 65
2.8. Thu thập và xử lý số liệu…………………………………………………………………… 66
2.9. Vấn đề y đức …………………………………………………………………………………… 66
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 67
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng của mẫu nghiên cứu …………………………. 68
3.2. Đặc điểm phẫu thuật và điều trị hậu phẫu……………………………………………. 75
3.3. Kết quả trung hạn của phẫu thuật tạo hình niệu đạo……………………………… 78
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ……………………………………….. 88
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN………………………………………………………………………. 93
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng của mẫu nghiên cứu …………………………. 93
4.2. Đặc điểm hình thái tổn thương và yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật …. 103
4.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………………. 112
4.4. Kết quả trung hạn của nghiên cứu ……………………………………………………. 116
4.5. Đóng góp, tính ứng dụng trên lâm sàng và hạn chế của nghiên cứu ……… 124
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………… 127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………….. 129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2: Bảng câu hỏi IIEF-5
Phụ lục 3: Quyết định chấp thuận của Hội đồng đạo đức
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứ

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………. 40
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo sau. ……………………………………….. 69
Bảng 3.3. Tương quan giữa nguyên nhân và chiều dài đoạn hẹp. ……………… 70
Bảng 3.4. Tương quan tiền sử can thiệp hẹp niệu đạo và các nhóm PT……… 72
Bảng 3.5. Đặc điểm phẫu thuật theo từng nhóm phẫu thuật……………………… 75
Bảng 3.6. Biến chứng hậu phẫu. …………………………………………………………… 76
Bảng 3.7. Thời gian nằm viện hậu phẫu. ……………………………………………….. 76
Bảng 3.8. Kết quả theo dõi sau rút thông niệu đạo (sau 3 tuần). ……………….. 77
Bảng 3.9. Hình ảnh niệu đạo theo dõi theo thời gian……………………………….. 79
Bảng 3.10. Niệu dòng đồ thời điểm 24 tháng theo dõi theo từng nhóm……… 80
Bảng 3.11. Diễn tiến của Qmax và Qave theo dõi theo thời gian………………. 80
Bảng 3.12. Tình trạng rối loạn cương trước và sau phẫu thuật. ………………… 82
Bảng 3.13. Tình trạng rối loạn cương trước và sau phẫu thuật theo từng nhóm
…………………………………………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.14. Cách xử trí các trường hợp thất bại. ……………………………………… 87
Bảng 3.15. Đặc điểm các trường hợp thất bại trong nghiên cứu. ………………. 88
Bảng 3.16. Các yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật………………………………… 90
Bảng 3.17. Đặc điểm hậu phẫu và biến chứng của các trường hợp thành công
– thất bại……………………………………………………………………………………………. 91
Bảng 3.18. Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan…………………. 92
Bảng 4.19. Tuổi trung bình của các nghiên cứu ……………………………………… 94
Bảng 4.20. So sánh kết quả phẫu thuật tạo hình hẹp niệu đạo sau …………… 119
Bảng 4.21. Kết quả thành công phẫu thuật niệu đạo sau theo nhóm kỹ thuật
……………………………………………………………………………………………………….. 120
Bảng 4.22. Rối loạn cương trước và sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau.. 123viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Độ tuổi trung bình của các nhóm. ………………………………………. 68
Biểu đồ 3.2. Hình thức xử trí ban đầu của tổn thương niệu đạo………………… 71
Biểu đồ 3.3. Tiền sử điều trị hẹp niệu đạo ……………………………………………… 72
Biểu đồ 3.4. Biểu hiện lâm sàng của nhóm nghiên cứu……………………………. 73
Biểu đồ 3.5. Kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật……………………………….. 74
Biểu đồ 3.6. Kết quả cấy định danh vi khuẩn. ………………………………………… 74
Biểu đồ 3.7. Diễn biến tình trạng đi tiểu theo thời gian nghiên cứu…………… 78
Biểu đồ 3.8. Biểu diễn thay đổi Qmax qua các thời điểm theo dõi ……………. 81
Biểu đồ 3.9. Theo dõi mức độ rối loạn cương qua các thời điểm………………. 83
Biểu đồ 3.10. Đường biểu diễn Kaplan – Meier về tỉ lệ thành công theo dõi
theo thời gian của nghiên cứu. ……………………………………………………………… 85
Biểu đồ 3.11. Kết quả trung hạn theo từng nhóm phẫu thuật. …………………… 86
Biểu đồ 3.12. Phân tích Kaplan – Meier về tỉ lệ thành công của 5 nhóm. …… 8