Hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại Hải Phòng

Luận án tiến sĩ y học Hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại Hải Phòng.Y học gia đình ra đời tại Mỹ, Anh từ những năm 1960, phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới và khẳng định được tính ưu việt trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao với mức chi phí hợp lí và dễ tiếp cận [118]. Chuyên ngành Y học gia đình (YHGĐ), theo Hiệp hội Bác sỹ gia đình Hoa kỳ (AAFP), là sự kết hợp của y học lâm sàng đa khoa, y học dự phòng, tâm lý học và khoa học hành vi, được thực hiện dựa trên 6 nguyên lý: chăm sóc liên tục, chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, chăm sóc sức khỏe gắn liền với dự phòng, bối cảnh gia đình và cộng đồng [73]. 

Theo Hiệp hội Bác sỹ Gia đình Thế giới (WONCA): “Bác sỹ gia đình là những thầy thuốc chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe liên tục và toàn diện cho cá nhân trong bối cảnh gia đình, cho gia đình trong bối cảnh cộng đồng, không phân biệt tuổi, giới, chủng tộc, bệnh tật cũng như điều kiện văn hoá và tầng lớp xã hội” [79]. Bác sĩ gia đình (BSGĐ) đã dần thay thế bác sĩ đa khoa ở nhiều quốc gia như: Mỹ, Canada, Úc, Châu Âu, Nhật Bản… Mô hình YHGĐ góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở tuyến cơ sở với chi phí thấp, đảm bảo sự theo dõi toàn diện, liên tục và hạn chế chuyển đến các trung tâm y tế chuyên sâu ngay khi mới mắc bệnh [50].
Việt Nam là nước có hệ thống y tế cơ sở được đánh giá tốt, đặc biệt với hơn 11000 trạm y tế ở tất cả các xã, phường, thị trấn trong đó khoảng hơn 70% có bác sỹ hoạt động. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy, hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh của các trạm y tế còn rất hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân, và sự thay đổi nhanh chóng của mô hình bệnh tật [40]. Số liệu năm 2017 cho thấy các bệnh không lây nhiễm (BKLN) chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (77% tổng số tử vong toàn quốc). Cách tiếp cận chăm sóc sức khoẻ (CSSK) cho nhóm người mắc bệnh không lây nhiễm, như tăng huyết áp, đái tháo đường… đòi hỏi sự chăm sóc liên tục, toàn diện, tại gia đình và cộng đồng, hiện còn chưa được vận hành tốt tại y tế cơ sở [40]. Theo Nguyễn Văn Hiến, tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp (THA) được quản lý tại trạm y tế xã rất thấp, chỉ đạt 3,6%. Tỷ lệ người bệnh được quản lý điều trị tại trạm y tế xã đạt huyết áp mục tiêu là 69,9% [44].
Được giới thiệu vào Việt Nam từ những năm 1990, việc đổi mới hoạt động của hệ thống y tế cơ sở theo các nguyên lý YHGĐ được Bộ Y tế đặc biệt quan tâm [66]. Tuy nhiên, cho đến hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của các trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình trong quản lý điều trị bệnh. Quản lý, chăm sóc và điều trị các bệnh mạn tính không lây nhiễm, như bệnh tăng huyết áp, căn bệnh có tỷ lệ mắc và gây tử vong sớm hàng đầu, cần duy trì lâu dài tại gia đình [155]. Tăng huyết áp đòi hỏi phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, cần sự phối hợp với các chuyên khoa khác, tư vấn về lối sống… có thể là một trong những lĩnh vực thể hiện rõ nhất hiệu quả của việc áp dụng các nguyên lý y học gia đình. 
Câu hỏi đặt ra là “Trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình sẽ có hiệu quả thế nào đối với việc quản lý các bệnh mạn tính không lây nhiễm, mà điển hình là tăng huyết áp?”. Để có cơ sở khoa học cho các khuyến nghị nâng cao chất lượng hoạt động của các trạm y tế xã, chúng tôi tiến hành đề tài “Hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp của trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình tại Hải Phòng”, với 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 6 xã ở Hải Phòng năm 2016. 
2. Đánh giá hiệu quả quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp tại 3 trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình năm 2017 tại Hải Phòng.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN    i
LỜI CẢM ƠN    ii
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1:    TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1    Y học gia đình và chăm sóc sức khỏe ban đầu    3
1.2    Thực trạng quản lý tăng huyết áp    16
1.3    Trạm y tế hoạt động theo nguyên lý y học gia đình    20
1.4    Hiệu quả quản lý tăng huyết áp của một số mô hình can thiệp.    29
Chương 2:    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1    Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu:    37
2.2    Phương pháp nghiên cứu    38
2.3.    Kỹ thuật thu thập thông tin    44
2.4.    Quy trình tổ chức nghiên cứu:    50
2.5    Xử lý phân tích số liệu    56
2.6    Sai số và khống chế sai số    57
2.7    Đạo đức trong nghiên cứu    57
Chương 3:    KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    59
3.1    Thực trạng quản lý, điều trị bệnh THA áp tại các trạm y tế xã.    59
3.2    Hiệu quả quản lý điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình.    83
Chương 4:    BÀN LUẬN    97
4.1    Thực trạng quản lý, điều trị  bệnh tăng huyết áp tại các xã    97
4.2    Hiệu quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình.    113
KẾT LUẬN    132
1.    Thực trạng quản lý điều trị bệnh THA tại các trạm y tế xã    132
2. Hiệu quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại trạm y tế xã hoạt động theo nguyên lý y học gia đình    133
KHUYẾN NGHỊ    134
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    135
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bộ câu hỏi quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng
Phụ lục 2: Hướng dẫn khám bệnh Tăng huyết áp
Phụ lục 3: Bẳng kiểm thăm khám bệnh nhân
Phụ lục 4: Sổ y bạ
Phụ lục 5: Hồ sơ khám sức khỏe cá nhân
Phụ lục 6: Bài giảng
Phụ lục 7: Một số hình ảnh triển khai nghiên cứu

 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu    42
Bảng 2.2: Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám [39]    47
Bảng 2.3: Đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp theo Hiệp hội tim mạch Việt Nam năm 2018 [39]    47
Bảng 2.4:  Phân loại BMI theo WHO áp dụng cho người Châu Á Thái bình dương [134].    48
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)    59
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp    60
Bảng 3.3: Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu (n=1.719)    61
Bảng 3.4: Đặc điểm vòng eo và chỉ số eo/mông của đối tượng nghiên cứu    62
Bảng 3.5: Phân độ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu    63
Bảng 3.6: Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị    64
Bảng 3.7: Một số đặc điểm lối sống của đối tượng nghiên cứu (n=1.719)    65
Bảng 3.8: Tình trạng hút thuốc (lá, lào) của đối tượng nghiên cứu    66
Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp đã từng được đo huyết áp    66
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đã được chẩn đoán tăng huyết áp từ trước khi nghiên cứu tiến hành sàng lọc (n=1.513)    67
Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị (n=1.235)    68
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân đã điều trị (n=749)    69
Bảng 3.13: Tư vấn cho bệnh nhân đã được điều trị tăng huyết áp (n=749)    70
Bảng 3.14: Tư vấn tác hại của thuốc lá, thuốc lào cho người bệnh tăng huyết áp đã điều trị (n=749)    71
Bảng 3.15: Tuân thủ điều trị thuốc của đối tượng nghiên cứu đã điều trị thuốc (n=749)    71
Bảng 3.16: Lý do chọn cơ sở điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân    73
Bảng 3.17: Sự hài lòng của bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp với hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế    74
Bảng 3.18: Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu với hoạt động khám chữa bệnh tại trạm y tế    75
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa giới tính với đạt huyết áp mục tiêu    75
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa độ tuổi với đạt huyết áp mục tiêu    76
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với huyết áp mục tiêu    76
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa vòng eo với huyết áp mục tiêu    77
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa chỉ số eo/ mông với đạt huyết áp mục tiêu    77
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa thực hiện ăn giảm muối với huyết áp mục tiêu    78
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa hút thuốc lá và huyết áp mục tiêu    78
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa mức độ sử dụng rượu và huyết áp mục tiêu    79
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo và huyết áp mục tiêu    79
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc và huyết áp mục tiêu    80
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa có tiền sử mắc đái tháo đường với huyết áp mục tiêu    80
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa lựa chọn cơ sở điều trị và huyết áp mục tiêu    81
Bảng 3.31: Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến không đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị (n=749)    82
Bảng 3.32: Sự thay đổi về được tư vấn ăn giảm muối và hoạt động thể lực tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    83
Bảng 3.33: Hiệu quả can thiệp về tư vấn ăn giảm muối và hoạt động thể lực    84
Bảng 3.34: Sự thay đổi về được tư vấn quản lý cân nặng và tác hại của thuốc lá tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    85
Bảng 3.35: Hiệu quả can thiệp đối với tư vấn quản lý cân nặng và tác hại của thuốc lá    86
Bảng 3.36: Sự thay đổi về chỉ số nhân trắc của bệnh nhân tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    86
Bảng 3.37: Hiệu quả can thiệp đối với chỉ số nhân trắc của bệnh nhân    87
Bảng 3.38: Sự thay đổi về chỉ số BMI của bệnh nhân tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    87
Bảng 3.39: Hiệu quả can thiệp đối với chỉ số BMI của bệnh nhân    88
Bảng 3.40: Sự thay đổi về thực hành ăn giảm muối và hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    88
Bảng 3.41: Hiệu quả can thiệp đối với thực hành ăn giảm muối và hoạt động thể lực đủ theo khuyến cáo    89
Bảng 3.42: Sự thay đổi về được đo huyết áp, được chẩn đoán tăng huyết áp tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    90
Bảng 3.43: Hiệu quả can thiệp đối với đo huyết áp và chẩn đoán tăng huyết áp    91
Bảng 3.44: Sự thay đổi về điều trị tăng huyết áp và tuân thủ điều trị tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    91
Bảng 3.45: Hiệu quả can thiệp đối với điều trị tăng huyết áp và tuân thủ điều trị    92
Bảng 3.46:  Sự thay đổi về huyết áp đạt mục tiêu điều trị tại thời điểm trước và sau can thiệp  (n=3.460)    92
Bảng 3.47: Hiệu quả can thiệp đối với huyết áp đạt mục tiêu điều trị    93
Bảng 3.48: Sự thay đổi về khám chữa bệnh và điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    94
Bảng 3.49: Hiệu quả can thiệp đối với việc khám chữa bệnh và điều trị THA tại trạm y tế    95
Bảng 3.50: Sự thay đổi về sự hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã tại thời điểm trước và sau can thiệp (n=3.460)    95
Bảng 3.51: Hiệu quả can thiệp đối với sự hài lòng về dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã.    96

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Xu hướng mô hình bệnh tật đo lường bằng DALY, 1990-2010    11
Hình 1.2: Mô hình nguyên nhân tử vong ở người cao tuổi Việt Nam 2015    12
Hình 1.3: Các nhóm nguyên nhân chính gây DALYs và tử vong ở người cao tuổi Việt Nam 2015    13
Hình 1.4: Mô hình nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật theo DALY ở người cao tuổi 2015    13
Hình 1.5: Mô hình tổ chức các tuyến y tế của Việt Nam    20
Hình 1.6: Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp.    26
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu    55
Hình 3.1: Thực trạng đo huyết áp và chẩn đoán tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu    67
Hình 3.2: Thực trạng điều trị tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu (n=1.235)    69
Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp lựa chọn cơ sở y tế điều trị    72
Hình 3.4: Mong muốn của bệnh nhân tăng huyết áp về bác sĩ điều trị bệnh (n=749)    75
Hình 4.1: Tỷ lệ THA ở người từ 18 tuổi trở lên tại Hoa Kỳ năm 2017-2018 theo tuổi và giới    103
Hình 4.2:  Tỷ lệ THA ở người từ 18 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ năm 2017-2018 theo giới và trình độ học vấn.    104