Hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 – 2016
Luận án Hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 – 2016.Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh (Gọi tắt là quy trình chuyên môn) đƣợc biết đến nhƣ một công cụ sử dụng trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế và quản lý chất lƣợng điều trị, có sự phối kết hợp giữa thực hành lâm sàng và tính toán chi phí điều trị. Hiểu một cách đơn giản, quy trình là một công cụ tổng hợp và kết nối hồ sơ bệnh án, biểu mẫu tờ điều trị, phiếu chăm sóc, bảng kiểm, các phiếu xét nghiệm, phiếu khám đƣợc sắp xếp theo trình tự thời gian từ khi ngƣời bệnh vào viện đến khi ra viện. Quy trình chuyên môn đƣợc xây dựng nhằm chuẩn hóa công tác hành chính, chuyên môn cho mỗi loại bệnh, đƣợc thiết kế bởi các chuyên gia thuộc lĩnh vực chuyên ngành và đƣợc hội đồng y khoa thông qua [4].
Nghiên cứu tại một số quốc gia đã chỉ ra rằng việc áp dụng quy trình chuyên môn vào thực hành lâm sàng giúp tối ƣu hóa hiệu quả điều trị thông qua những cải tiến và chuẩn hóa các quy trình, phƣơng pháp, sử dụng các bảng kiểm để giảm thiểu việc ghi chép nhiều loại hồ sơ. Lợi ích rõ ràng nhất là với việc chuẩn hóa quy trình chuyên môn giúp cải thiện chất lƣợng điều trị vì các bƣớc điều trị đƣợc cụ thể hóa và thiết kế riêng cho từng bệnh, chính vì vậy giúp nhân viên y tế hạn chế các sai sót, chồng chéo trong quá trình chăm sóc, giảm biến thiên trong quá trình điều trị [4]. Bên cạnh đó, quy trình chuyên môn cũng giúp giảm số ngày nằm viện và chi phí điều trị cho các bệnh nội khoa nhƣ: viêm phổi [68]; các bệnh lý tim mạch… [52]; bệnh lý ngoại khoa nhƣ: phẫu thuật u bƣớu ở đầu và cổ [20] phẫu thuật chỉnh hình đầu gối, háng, khớp [72], [71]; phẫu thuật cắt đại tràng [71]; phẫu thuật đƣờng tiết niệu [27]; phẫu thuật ổ bụng… [26]. Thông tin đƣợc chia sẻ khi áp dụng quy trình chuyên môn giúp tăng vai trò, trách nhiệm của mỗi nhân viên y tế, giảm gánh nặng các thủ tục hành chính thông qua việc tích hợp đƣợc nhiều loại giấy tờ ghi chép. Công tác quản lý cũng đƣợc cải thiện thông qua việc áp dụng quy trình chuyên môn, đặc biệt giúp nhân viên y tế tiên lƣợng đƣợc thời gian và chăm sóc nhóm ngƣời bệnh có chung vấn đề sức khỏe [30].
Việc áp dụng quy trình chuyên môn thể hiện sự tiến bộ và hội nhập y tế quốc tế nhƣng để áp dụng tại các bệnh viện Việt Nam, cần có những nghiên cứu thí điểm2 đƣa ra những bằng chứng về hiệu quả áp dụng của quy trình chuyên môn và phân tích những khó khăn, thuận lợi trong quá trình áp dụng. Năm 2010, Bộ Y tế đã tiến hành nghiên cứu “Phương thức chi trả trọn gói theo trƣờng hợp bệnh trên cơ sở áp dụng quy trình chuyên môn cho 4 nhóm bệnh thƣờng gặp: viêm phế quản – phổi ngƣời lớn, viêm phế quản-phổi trẻ em, viêm ruột thừa và đẻ thƣờng tại bệnh viện Thanh Nhàn, Sơn Tây, Ba Vì và Hà Tây”, đây là có thể xem là nghiên cứu đầu tiên về quy trình chuyên môn tại Việt Nam. Kết quả cho thấy chất lƣợng dịch vụ đƣợc cải thiện và nguồn lực có thể đƣợc sử dụng hiệu quả hơn nếu các bệnh viện đƣợc chi trả trọn gói theo trƣờng hợp bệnh, gắn với việc áp dụng quy trình chuyên môn làm công cụ quản lý chất lƣợng và khống chế gia tăng chi phí dịch vụ [3], [42]. Dựa trên kết quả và kinh nghiệm rút ra của nghiên cứu này, từ tháng 1 năm 2011, Bộ Y tế đã triển khai Dự án:
“Chƣơng trình Phát triển nguồn nhân lực y tế” với một trong những cấu phần là xây dựng quy trình chuyên môn cho 26 bệnh có tỷ lệ mắc cao, chiếm tỷ lệ chi phí lớn và áp dụng thử nghiệm tại 34 bệnh viện trên cả nƣớc, trong đó có 03 bệnh viện hạng I
tuyến thành phố của Hà Nội.
Như vậy, đến nay ở Việt Nam hiện còn rất ít nghiên cứu về hiệu quả của quy trình chuyên môn trong cải thiện quy trình khám, chữa bệnh; đổi mới phƣơng thức chi trả; cải tiến quy trình hạch toán chi phí; giảm gánh nặng thủ tục hành chính; cải thiện chất lƣợng điều trị… Đồng thời, thiếu những nghiên cứu phân tích về ƣu điểm, nhƣợc điểm, những khó khăn, thuận lợi khi áp quy trình chuyên môn để có cơ sở mở rộng phạm vi áp dụng quy trình chuyên môn tại Việt Nam. Do đó, nghiên cứu “Hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 – 2016” đƣợc triển khai để trả lời các câu hỏi: 1-Những chỉ số chất lƣợng dịch vụ y tế nào đƣợc cải thiện khi áp dụng quy
trình chuyên môn?; 2- Áp dụng quy trình chuyên môn có hạn chế gia tăng chi phí tại ba bệnh viện? 3- Quy trình chuyên môn có ƣu điểm, nhƣợc điểm gì và tồn tại những thuận lợi và khó khăn gì khi áp dụng tại các bệnh viện
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá hiệu quả áp dụng quy trình chuyên môn trong việc cải thiện một số chỉ
số chất lƣợng và hạn chế gia tăng chi phí dịch vụ y tế tại một số bệnh viện tuyến
thành phố của Hà Nội, 2014 – 2016.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số
bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 – 2016
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………..i
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT………………………………………vi
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ………………………………………………………..ix
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………………3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………4
1.1. Giới thiệu về quy trình chuyên môn và một số thuật ngữ liên quan ………….4
1.2. Hiệu quả áp dụng quy trình chuyên môn tại bệnh viện……………………………7
1.3. Tổng quan một số yếu tố ảnh hƣởng đến áp dụng quy trình chuyên môn ..14
1.4. Chi phí và các phƣơng pháp tính toán chi phí DVYT……………………………23
1.5. Giới thiệu về dự án “Chƣơng trình phát triển nguồn nhân lực y tế” ………..32
1.6. Khung lý thuyết ……………………………………………………………………………….34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………35
2.1. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1 …………………………35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………35
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………………………36
2.1.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….37
2.1.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………37
2.1.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu và cách đo lường………………………………………….40
2.1.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………..47
2.1.7. Phương pháp phân tích số liệu …………………………………………………………….48
2.2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2. ………………………..48
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………48
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………………………49
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….49iv
2.2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………49
2.2.5. Các nội dung nghiên cứu định tính……………………………………………………….49
2.2.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………..50
2.2.7. Phương pháp phân tích số liệu …………………………………………………………….50
2.3. Hạn chế, sai số và biện pháp khắc phục ………………………………………………51
2.4. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………….51
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..53
3.1. Thông tin chung về 3 bệnh viện và ngƣời bệnh trong nghiên cứu…………..53
3.2. Hiệu quả áp dụng quy trình chuyên môn trong cải thiện một số chỉ số chất
lƣợng và hạn chế gia tăng chi phí DVYT (mục tiêu 1)………………………………………57
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số
bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 – 2016 (mục tiêu 2) ………………………85
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….99
4.1. Hiệu quả của áp dụng quy trình chuyên môn trong việc cải thiện một số chỉ
số chất lƣợng và hạn chế gia tăng dịch vụ y tế …………………………………………………99
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn ………105
4.3. Hạn chế của nghiên cứu…………………………………………………………………..114
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….118
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………..119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN
ÁN …………………………………………………………………………………………………….121
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………122
Phụ lục 1: Phân biệt phƣơng pháp tính toán chi phí từ dƣới lên và phƣơng pháp tính
chi phí từ trên xuống ………………………………………………………………………………….129
Phụ lục 2: Phƣơng pháp kết hợp tính toán chi phí từ dƣới lên và tính chi phí từ trên
xuống …………………………………………………………………………………………………….131
Phụ lục 3: Tiêu chí cần có của Quy trình chuyên môn ……………………………………133
Phụ lục 4: Tóm tắt ƣu điểm, nhƣợc điểm, thuận lợi và khó khăn khi áp dụng quy
trình chuyên môn………………………………………………………………………………………..135v
Phụ lục 5: Danh sách bệnh viện tham gia áp dụng QTCM thuộc Dự án ”Chƣơng
trình phát triển nguồn nhân lực y tế” …………………………………………………………….138
Phụ lục 6: Danh mục bệnh đƣợc chọn áp dụng quy trình chuyên môn Dự án ”Phát
triển nguồn nhân lực y tế”……………………………………………………………………………141
Phụ lục 7: Bản thông tin và chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu………….144
Phụ lục 8: Các công cụ nghiên cứu, hƣớng dẫn phỏng vấn sâu…………………………149
Phụ lục 9: Tổng hợp kết quả nghiên cứu định tính phân tích một số yếu tố ảnh
hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn ……………………………………………..157
Phụ lục 10: Hồ sơ các quy trình chuyên môn đƣợc áp dụng …………………………….159
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Một số chỉ số hoạt động của 3 bệnh viện ………………………………………….53
Bảng 3.2: Một số chỉ số tài chính của 3 bệnh viện ……………………………………………54
Bảng 3.3: Phân bố ngƣời bệnh theo các bệnh đƣợc chọn …………………………………..55
Bảng 3.4: Tuổi của ngƣời bệnh trong nghiên cứu …………………………………………….56
Bảng 3.5: Giới tính của ngƣời bệnh trong nghiên cứu……………………………………….57
Bảng 3.6: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc hỏi bệnh đầy đủ ……………………………………….58
Bảng 3.7: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc khám lâm sàng đầy đủ ………………………………58
Bảng 3.8: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc tƣ vấn đầy đủ về chế độ dinh dƣỡng, nghỉ
ngơi, sinh hoạt sau khi ra viện ……………………………………………………………………….59
Bảng 3.9: Số ngày nằm viện của ngƣời bệnh theo bệnh đƣợc chọn…………………….60
Bảng 3.10: Số loại xét nghiệm đƣợc chỉ định theo bệnh đƣợc chọn ……………………61
Bảng 3.12: Số loại vật tƣ tiêu hao đã sử dụng theo bệnh đƣợc chọn……………………63
Bảng 3.13: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số
ngày điều trị…………………………………………………………………………………………………64
Bảng 3.14: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số loại
xét nghiệm…………………………………………………………………………………………………..65
Bảng 3.15: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số loại
thuốc…………………………………………………………………………………………………………..67
Bảng 3.16: Mô hình hồi quy Poisson đa biến về một số yếu tố liên quan đến số loại
vật tƣ tiêu hao………………………………………………………………………………………………68
Bảng 3.17: Chi phí giƣờng bệnh thực chi cho một đợt điều trị theo bệnh…………….69
Bảng 3.19: Chi phí thuốc cho một đợt điều trị theo bệnh…………………………………..71
Bảng 3.21: Chi phí chẩn đoán hình ảnh cho một đợt điều trị theo bệnh……………….73
Bảng 3.22: Chi phí phẫu thuật, thủ thuật cho một đợt điều trị theo bệnh……………..74
Bảng 3.24: Tổng chi phí cho một đợt điều trị theo bệnh ……………………………………76
Bảng 3.26: Tổng chi phí do ngƣời bệnh đồng chi trả cho một đợt điều trị……………78viii
Bảng 3.27: Mô hình hồi quy chuyển dạng logarit đa biến phân tích một số yếu tố
liên quan đến tổng chi phí của đợt điều trị (1) ………………………………………………….80
Bảng 3.28: Mô hình hồi quy chuyển dạng logarit đa biến phân tích mối liên quan
giữa các chi phí thành phần và một số yếu tố với tổng chi phí của đợt điều trị (2)..82
Bảng 3.29: Tổng hợp kết quả nghiên cứu định tính phân tích một số yếu tố ảnh
hƣởng đến áp dụng QTCM ………………………………………………………………………….158
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Mai An, Hoàng Văn Minh, Đặng Đức Anh (2016), “Một số yếu tố
tác động đến việc áp dụng quy trình chuyên môn khám chữa bệnh tại 03 bệnh viện
tuyến tỉnh ở miền bắc Việt Nam”, Tạp chí Y học Dự phòng, Số 13 (186); tr. 110-118.
2. Nguyễn Thị Mai An, Đặng Đức Anh, Hoàng Văn Minh (2017), “Hiệu quả áp
dụng quy trình chuyên môn trong việc cải thiện một số chỉ số chất lƣợng DVYT tại
ba bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh ở miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y học Dự phòng, Số
6 (27); tr. 188-196.
3. Nguyễn Thị Mai An, Hoàng Văn Minh, Đặng Đức Anh (2017), “Hiệu quả áp
dụng quy trình chuyên môn trong việc hạn chế gia tăng chi phí điều trị tại ba bệnh
viện tuyến tỉnh miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y học Dự phòng, Số 6 (27); tr. 197 –
205.122
TÀI LIỆU THAM KHẢO
a/ Tiếng Việt
1. Ban Vật giá Chính phủ, Bộ Lao động – Thƣơng binh và Xã hội và các cộng sự
(1995), Thông tƣ liên tịch số 14/TTLB ngày 30 tháng 9 năm 1995 của Ban Vật
giá Chính phủ – Bộ Lao động – Thƣơng binh và Xã hội – Bộ Tài chính – Bộ Y
tế về việc Hƣớng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí.
2. Bộ Y tế (2004), Quản lý Bệnh viện (Tài liệu tập huấn cho nhân viên y tế của 9
bệnh viện tỉnh do Ngân hàng Tái thiết Đức – KFW tài trợ), Dự án Nâng cấp 9
bệnh viện tỉnh do Ngân hàng Tái thiết Đức – KFW tài trợ, Hà Nội.
3. Bộ Y tế (2010), Thí điểm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh
cho một số nhóm trường hợp bệnh thường gặp tại Bệnh viện Thanh Nhàn và
Bệnh viện Huyện Ba Vì, Hà Nội.
4. Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn Xây dựng quy trình chuyên môn tại các cơ sở
khám chữa bệnh, Chƣơng trình Phát triển nguồn nhân lực y tế – Bộ Y tế.
5. Bộ Y tế (2014), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế JAHR, Hà Nội.
6. Bộ Y tế (2015), Tài liệu hội thảo “Báo cáo kết quả xây dựng QTCM và hoạch
toán chi phí theo nhóm trƣờng hợp bệnh”.
7. Bộ Y tế (2016), Báo cáo kết quả dự án: “Chương trình phát triển nguồn nhân
lực y tế”.
8. Bộ Y tế (2016), Quyết định số 4068/QĐ-BYT ngày 29 tháng 7 năm 2016 của
Bộ Y tế về việc Ban hành Hƣớng dẫn biên soạn Quy trình chuyên môn khám
bệnh, chữa bệnh.
9. Đại học Y Hà Nội (2005), “Chi phí và phân tích chi phí trong chăm sóc sức
khoẻ – Bài giảng kinh tế y tế”, Tài liệu đào tạo chuyên ngành Tổ chức y tế – Y
tế công cộng, NXB Y học, Hà Nội.
10. Đại học Y Hà Nội (2008), Bài giảng kinh tế Y tế – Phân tích chi phí, Hà Nội,
65-69.
11. Đại học Y Hà Nội (2010), Bài giảng Tài chính Y tế, Bộ môn Kinh tế Y tế, Hà
Nội.123
12. Khoa Y tế Công cộng – Đại học Y Hà Nội (2005), Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)- Bộ môn Kinh tế Y tế, NXB Y học,
Hà Nội.
13. Nguyễn Văn Phi, Trần Văn Lăng et al. (2011), Nghiên cứu giải pháp xây dựng
bệnh án điện tử hỗ trợ chẩn đoán y khoa.
14. Nguyễn Hoàng Phƣơng, Nguyễn Mai Anh và Hoàng Hải Anh (2008), Hồ sơ
bệnh án điện tử, Trung tâm tin học, Bộ Y tế, NXB Y học, Hà Nội.
15. Tổng cục thống kê và Bộ Y tế (2003), Báo cáo kết quả điều tra y tế quốc gia
2001-2002, Hà Nội.
16. LN Trung (1997), Nghiên cứu chính sách thu hồi viện phí Chƣơng trình hợp
tác y tế Việt Nam-Thuỵ Điển
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất