Hội chứng gan thận cấp

1. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng gan thận là tình trạng suy giảm chức năng thận cấp tính xảy ra trên người bệnh bị bệnh gan cấp hoặc đợt cấp ở bệnh gan giai đoạn cuối, chủ yếu gặp ở người bệnh xơ gan cổ trướng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm gan do rượu, hoặc hiếm gặp hơn như khối u gan, viêm gan tối cấp do các nguyên nhân khác nhau (viêm gan vi rút, xơ gan mật tiên phát, viêm gan nhiễm độc, tổn thương gan trong sốc ..)

Theo định nghĩa mới theo hội nghị của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm  2007, cũng như của ADQI lần thứ 8, hội chứng gan thận là một hội chứng đặc trưng bởi tình trạng giảm nặng dòng máu đến thận do co thắt động mạnh thận, dãn động mạch ngoại vi do tổn thương gan nặng tiến triển. Mặc dù suy thận cấp chức năng, nhưng hội chứng gan thận lại có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao và ghép gan là biện pháp duy nhất có hiệu quả tốt.

2. NGUYÊN NHÂN

–  Thường gặp ở người bệnh có biểu hiện xơ gan mạn tính.

–  hội chứng gan thận ở các người bệnh có tổn thương gan cấp tính:

+ Viêm gan do rượu.

+ Viêm gan nhiễm độc do thuốc, các chất gây độc.

+ Viêm gan do vi rút.

+ Tổn thương gan do sốc (tim, nhiễm khuẩn, phản vệ, giảm thể tích…).

–  Các yếu tố thúc đẩy:

+ Nhiễm trùng dịch cổ chướng

+ Mất dịch do nôn, ỉa chảy.

+ Giảm albumin máu.

+ Tăng thể tích tuần hoàn…

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Lâm sàng

– Bệnh gan cấp tính hoặc đợt cấp trên nền một bệnh gan mạn tính.

–  Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa.

–  Hội chứng vàng da : nước tiểu vàng, da và niêm mạc vàng.

– Trên da có thể có xuất huyết do rối loạn đông máu, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ.

– Thần kinh: ý thức giảm khi có biểu hiện não gan, dấu hiệu ngoại tháp của xơ gan.

– Có thể có nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn dịch cổ chướng.

– Dấu hiệu mất nước, mất dịch, sốc (nếu có nguyên nhân liên quan).

– Khai thác tiền sử nguyên nhân và các đợt cấp tính của bệnh gan mạn.

3.2. Cận lâm sàng

– Xét nghiệm đánh giá chức năng thận: creatinin và ure huyết thanh, protein niệu và các tế bào nước tiểu.

– Các xét nghiệm điện giải máu và nước tiểu.

– Xét nghiệm đánh giá suy tế bào gan: AST, ALT, protein, albumin máu, GGT, các yếu tố đông máu, tế bào máu ngoại vi.

– Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đánh giá nhu mô, kích thước của gan, lách và hệ thống tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan…

– Các xét nghiệm tìm nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy xuất hiện hội chứng gan thận:

+ Nhiễm trùng toàn thân.

+ Nhiễm trùng cổ chướng.

+ Viêm gan do thuốc, ngộ độc gan cấp.

4.  CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định: theo câu lạc bộ cổ chướng IAC 1996 và 2007, ADQI hội nghị thế giới thống nhất lần 8.

a) Các tiêu chuẩn chính bao gồm

– Có bệnh gan cấp hoặc mạn tính với đợt suy gan cấp tiến triển kèm theo có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

– Typ 1: tăng creatinin máu trên 2,5 mg/dl (220 mmol/l), triệu chứng không giảm sau 48 giờ điều trị bằng lợi tiểu và bù thể tích dịch với albumin 1g/kg/ngày. Tìm yếu tố thúc đẩy, thường tiến triển vài ngày tới 2 tuần, hội chứng gan thận typ 1 thường nặng hơn typ 2.

– Typ 2: cổ chướng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, chức năng thận biến đổi từ từ, creatin máu ≥ 1,5 mg/dl (130 mmol/l), diễn biến nhẹ hơn typ 1.

– Bắt buộc cần loại trừ các nguyên nhân gây ra suy thận cấp khác như: sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích, sử dụng thuốc độc với thận, sỏi thận tiết niệu, hoại tử ống thận cấp do nhiễm khuẩn, tan máu, ngộ độc thuốc…

b) Tiêu chuẩn phụ

– Giảm mức lọc cầu thận: vô niệu ( nước tiểu < 100 ml/12 giờ) hoặc thiểu niệu (nước tiểu < 200 ml/12 giờ).

– Protein niệu < 500 mg/ngày.

– Hồng cầu niệu < 50/vi trường

– Chức năng ống thận còn nguyên vẹn: ALTT niệu > ALTT máu, Natri niệu <10 mEq/L.

– Natri máu < 130 mmol/l

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Suy thận cấp trước thận ở người bệnh xơ gan cổ trướng do: giảm thể tích tuần hoàn thực sự hoặc giảm dòng máu tới thận do các nguyên nhân khác như dùng thuốc hạ huyết áp, rối loạn vận mạch trong thận (sốc, nhiễm khuẩn, phản ứng viêm SIRS quá mức..).

4.3. Chẩn đoán nguyên nhân: gây ra hội chứng gan thận (sàng lọc các nguyên nhân trên).

4.4. Phân loại

a) Hội chứng gan thận typ 1

– Tình trạng suy thận tiến triển nhanh, tăng nhanh creatinin huyết thanh, ngay từ đầu lên mức trên 220μmol/L.

– Xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng, mất dịch, thừa thể tích giảm albumin…

– Tiên lượng của hội chứng gan thận typ 1 là rất tồi, thời gian sống trung bình 2 tuần, tử vong gần 100% sau 3 tháng.

b) Hội chứng gan thận typ 2

– Tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh tăng từ 150% tức khoảng 133 đến 226μmol/l.

– Thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. Tình trạng cổ trướng dai dẳng, không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

– Tiên lượng sống thường ngắn hơn người bệnh xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn typ 1, có thể sống tới 6 tháng.

c) Hội chứng gan thận typ 3 ( ít gặp)

Người bệnh xơ gan có biểu hiện typ 1 hoặc 2 trên nền bệnh thận mạn tính.

d) Hội chứng gan thận typ 4 (ít gặp)

Người bệnh suy gan cấp tính có suy giảm chức năng thận, gặp ở khoảng 50%.

5. XỬ TRÍ

5.1. Nguyên tắc xử trí:

– Nhanh chóng xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng, mất nước, giảm albumin máu, nhiễm trùng dich cổ chướng, ngộ độc cấp paracetamol.

– Các biện pháp điều trị co mạch hệ thống: Terlipressin dẫn chất của vasopressin.

– Các biện pháp thay huyết tương (PEX), lọc gan nhân tạo (MARS), hoặc lọc máu liên tục (CVVH) kết hợp với thận nhân tạo cấp ngắt quãng tùy theo tình trạng lâm sàng.

– Điều trị nguyên nhân gây ra hội chứng gan thận.

– Làm cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ (TIPS): khi có chỉ định, với mục đích giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

– Ghép gan.

5.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

– Xử trí các dấu hiệu nặng:

+ Suy thận cấp: đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để kiểm soát thể tích nước vào-ra, dùng lợi tiểu khi có thiểu niệu, vô niệu.

+Tăng kali máu: nếu kali máu > 6 mmol/l và hoặc có rối loạn nhịp tim cần điều trị cấp cứu (xem bài tăng kali máu).

+ Phù phổi cấp, phù toàn thân: chỉ định thuốc lợi tiểu furosemid tiêm tĩnh mạch 20-40 mg/lần, không đáp ứng cho tới 100-200 mg/lần, tối đa 600-1000mg/ngày.

+ Hội chứng não-gan: cần loại trừ hạ đường huyết, duy trì truyền tĩnh mạch glucosa 10-20%, giải phóng đường hô hấp, đặt canun mayo miệng, tránh ứ đọng đờm, nếu có suy hô hấp, rối loạn ý thức cần đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở, đề phòng thiếu oxy.

+ Phù não, co giật: bảo vệ đường thở, an thần cắt cơn giật bằng diazepam 10 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch (hoặc midazolam 5 mg, phenobacbital 100 mg).

– Khi vận chuyển người bệnh cần chú ý đảm bảo về hô hấp, tuần hoàn, rối loạn ý thức gây mất khả năng tự bảo vệ đường thở, rối loạn nhịp tim.

5.3. Xử trí tại bệnh viện

a) Mục tiêu

– Điều trị tình trạng giãn mạch nội tạng và co động mạch thận.

– Thuốc điều trị triệu chứng và hỗ trợ các chức năng gan vẫn chỉ định để duy trì các chức năng của gan đặc biệt trong thời gian chờ được ghép gan.

– Điều trị yếu tố thúc đẩy làm xuất hiện hội chứng gan thận.

b) Điều trị yếu tố thúc đẩy xuất hiện hội chứng gan thận

– Nhiễm trùng: viêm đường hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm cơ…

+ Cấy tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ.

+ Kháng sinh theo ổ nhiễm khuẩn.

– Phù và tăng dịch cổ chướng: thường đi kèm với có giảm albumin máu.

+ Kiểm soát cân bằng dịch vào ra.

+ Dùng thuốc lợi tiểu: furosemide, tiêm hoặc uống, và hoặc với spironolacton.

+ Truyền albumin: albumin truyền 5%, 20%, đưa albumin máu về giá trị bình thường.

+ Chọc tháo dịch cổ chướng khi bụng quá căng gây khó thở, ảnh hướng tới các dấu hiệu cơ năng, xét nghệm các thành phần trong dịch cổ chướng.

– Nhiễm trùng dịch cổ chướng: dễ xảy ra khi có chọc dịch cổ chướng nhiều lần.

+ Các triệu chứng nhiễm trùng.

+ Đau bụng.

+ Xét nghiệm dịch cổ chướng: bạch cầu đa nhân, protein, soi, cấy tìm vi khuẩn.

+ Kháng sinh tĩnh mạch: có tác dụng với vi khuẩn Enterobacteriaceae, S.pneumonia, Enterococci như Cephalosporin thế hệ 3, Piperacillin-tazobactam, Ertapenem. Nếu E.Coli có men ESBL (+) dùng nhóm Carbapenem có thể kết hợp với 1 thuốc nhóm quinolon.

– Xuất huyết tiêu hóa cao và thấp: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ. Do giảm các yếu tố đông máu, do tiểu cầu giảm.

+ Nội soi chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa, can thiệp cầm máu hoặc giảm áp lực tĩnh mạch cửa tùy theo chỉ định.

+ Điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thông tĩnh mạch cửa- chủ trong gan (TIPS) tùy theo chỉ định và khả năng tiến hành kỹ thuật.

+ Đánh giá các yếu tố đông máu, bổ sung các yếu tố đông máu (tiểu cầu, plasma tươi, sợi huyết).

+ Truyền máu theo mức độ mất máu, đảm bảo Hb 9-11 g/lít.

c) Các thuốc dãn mạch thận: Prostaglandin, đối kháng Endothelin-1 có vai trò hoạt hóa các ET-1 trong xơ gan. Kết quả chưa rõ ràng.

d) Các thuốc co mạch hệ thống: sử dụng các thuốc co mạch vasopressin phải luôn kết hợp với bồi phụ thể tích tuần hoàn.

– Terlipressin: dẫn chất của vasopressi.

+ Terlipressin: cải thiện chức năng thận tới 65%, chỉ định hội chứng gan thận typ 1.

+ Cải thiện được tình trạng hạ natri máu do hòa loãng.

+ Thời gian điều trị 7-14 ngày.

+ Liều dùng: Terlipressin 0.5-2mg mỗi 4 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc truyền liên tục, nếu nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng liều lên 1mg, hoặc 1,5mg, hoặc 2mg mỗi 4 giờ cho tới khi nồng độ creatinin huyết thanh giảm.

+ Kết hợp với truyền albumin liều 1g/kg cân nặng trong ngày đầu và sau đó liều 40g albumin mỗi ngày. Điều trị đơn thuần terlipressin không được khuyến cáo.

+ Dừng thuốc khi nồng độ creatinin huyết thanh không giảm 50% sau 7 ngày sử dụng liều cao Terlipressin, hoặc sau 3 ngày đầu điều trị.

+ Có đáp ứng: điều trị kéo dài đến khi hội chứng gan thận tốt lên hoặc tối đa 14 ngày.

+ Tác dụng phụ: có thể gây co mạch, gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim.

–  Các điều trị thay thế khác khi Terlipressin không có tác dụng:

+ Midodrine: thuốc kháng chọn lọc thụ thể α1. Khởi liều 2.5 – 7.5mg đường uống chia 3 lần/ngày, tăng dần từ từ tới liều 12.5mg/ ngày, kết hợp với Octreotide  khởi liều 100mg tiêm dưới da, tăng dần đến 200mg/ngày, chia 2 lần và truyền Albumin 40g/ngày. Tăng liều sao cho tăng huyết áp động mạch trung bình khoảng 15mmHg hoặc đưa huyết áp động mạch trung bình lên khoảng 90mmHg. Điều trị ít nhất 20 ngày.

+ Octreotide (dẫn chất của somatostatin)

+ Noradrenaline: liều 0.5 – 3mg/giờ, tăng dần cho tới khi nâng huyết áp động mạch trung bình thêm 10-15 mmHg, kết hợp với albumin và furosemide cũng có hiệu quả và an toàn như terlipressin ở người bệnh hội chứng gan thận.

– Với hội chứng gan thận typ 2: hiện nay chưa có đủ bằng chính về sử dụng các thuốc co mạch.

– Các đáp ứng điều trị khi sử dụng thuốc co mạch

+ Đáp ứng hoàn toàn: giảm nồng độ creatinin máu < 130μmol/l.

+ Tái phát: lại suy thận sau khi dừng điều trị, creatinin máu >130μmol/l.

+ Đáp ứng một phần: giảm nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% giá trị creatinin ban đầu, nhưng không tới mức dưới 130μmol/l.

+ Không đáp ứng: không giảm creatinin hoặc giảm < 50% giá trị creatinin ban đầu nhưng creatinine huyết thanh cuối cùng vẫn trên 130μmol/l.

e) IPS (cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ): mới có ít nghiên cứu đánh giá vai trò của TIPS

– Chỉ định: hội chứng gan thận cấp, dịch cổ chướng kháng trị, chờ ghép gan, có thể cải thiện chức năng thận và cổ trướng dai dẳng ở người bệnh typ 2.

– Tác dụng sau làm TIPS: làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, tăng cung lượng tim và làm tăng thể tích tuần hoàn trung tâm, cải thiện tưới máu thận, tăng mức lọc cầu thận.

– Chống chỉ định trên người bệnh hội chứng gan thận có tiền sử bệnh não gan nặng, có nồng độ bilirbin huyết thanh > 85μmol/L, hoặc Child-Pugh trên 12 điểm.

– Biến chứng của TIPS: hội chứng não gan, nhiễm trùng, hẹp tại vị trí cầu nối.

f) Các biện pháp lọc máu, lọc gan nhân tạo

– Lọc máu ngắt quãng hoặc lọc máu liên tục (IHD hay CVVH)

+ Chỉ định khi: thừa dịch, tăng gánh thể tích dẫn đến phù não, co giật, phù phổi cấp, hoặc tăng kali máu cấp >6 mmol/lít hoặc có rối loạn trên điện tim, toan chuyển hóa pH < 7,10.

+ Tai biến khi lọc máu: chảy máu nặng, rối loạn đông máu, tăng huyết áp.

– Thay huyết tương (PEX), lọc gan với hấp phụ phân tử liên tục (MARS): ( xem sách quy trình kỹ thuật hồi sức tích cực).

+ Chỉ định: hội chứng não gan giai đoạn II với NH3 máu tăng cao, xét nghiệm bilirubin toàn phần > 250 µmol/l, suy giảm các chức năng của gan.

+ Kỹ thuật được tiến hành hàng ngày, chú ý các rối loạn đông máu và thuốc chống đông dung cho kỹ thuật này.

+ Hiệu quả tạm thời trong giai đoạn chờ ghép gan.

5.4. Ghép gan

– Ghép gan là điều trị tốt nhất cho hội chứng gan thận, có tỷ lệ sống sau 3 năm khoảng 70%, cho đến nay vẫn là điều trị có hiệu quả nhất.

– Cân nhắc ở người bệnh có các yếu tố nguy cơ, nghi ngờ xuất hiện hội chứng gan thận typ 1.

– Tiên lượng tương đương với người bệnh trước đó không bị hội chứng gan thận.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Hội chứng gan thận typ 1: nếu không điều trị 80% có thể tử vong trong hai tuần đầu, 20% tử vong trong 3 tháng, tiên lượng phụ thuộc vào điểm MELD để đánh giá độ nặng.

– Hội chứng gan thận typ 2: nếu không điều trị tử vong trong 6 tháng, độ nặng liên quan tới khả năng tử vong phụ thuộc vào điểm MELD (dưới 20 điểm thì tiên lượng sống 50% sau 8 tháng, trên 20 điểm thì tiên lượng sống 50% sau 1 tháng).

7. PHÒNG BỆNH

–  Dự phòng xuất hiện hội chứng gan thận là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng.

– Ngăn chặn hoặc điều trị tích cực ngay khi có các yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng dịch cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, các nhiễm trùng khác trong cơ thể.

– Bệnh nhân xơ gan có dịch cổ trướng: chú ý xét nghiệm albumin máu, luôn duy trì trong giới hạn bình thường. Chú ý truyền bổ xung albumin cho bệnh nhân có nồng độ bilirubin huyết thanh > 68.4μmol/l hoặc creatinin huyết thanh > 88.4μmol/l.

– Đề phòng nhiễm trùng : cho kháng sinh Norfloxacine 400 mg/ngày cho người bệnh xơ gan có cổ chướng mà chức năng thận bắt đầu thay đổi.

– Chú ý các thuốc có nguy cơ độc với thận như: kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc cản quang có iot.

 Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn. (2012); Suy gan cấp nặng; “ Hồi sức cấp cứu: tiếp cận theo phác đồ”. (Bản tiếng Việt của The Washington manual of critical care). Nhà xuất bản khoa học kĩ thuật. Trang 597-615.
2. Dhillon A. (2010), “Hepatorenal syndrome”, Textbook of Critical Care Sixth Edition. Jean- Louis Vincent. Elsevier Sauders, Pp. 752-6.
3. European Association for the Study of the Liver. (2010), “EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis”,Journal of Hepatology. vol 53, Pp. 397-417.
4. Nadim M.K., Kellum J.A., Davenpor A. (2012), “Hepatorenal syndrome: the 8^th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group” Critical Care (16):R23, Pp. 1-17.

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Xử Trí Tích Cực Hồi Sức Tích Cực BYT 2015